Aniridia là tình trạng mống mắt bị thiếu hoàn toàn hoặc không hoàn chỉnh do yếu tố bẩm sinh. Mặc dù được gọi là “không mống mắt”, nhưng thường vẫn còn sót lại chân mống mắt ở vùng ngoại vi nhất của góc tiền phòng.
Năm 2017, bệnh này được công nhận là bệnh hiếm được chỉ định theo Luật Bệnh hiếm của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi 1). Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh hiếm được chỉ định và được phân loại mức độ nghiêm trọng từ độ III trở lên sẽ đủ điều kiện nhận trợ cấp chi phí y tế, với mức đồng chi trả tối đa được thiết lập dựa trên thu nhập 2).
| Mục | Nội dung |
|---|---|
| Tỷ lệ mắc | 1 trên 64.000–96.000 người1) |
| Khác biệt giới tính | Không có1) |
| Cả hai mắt | 60–90%1) |
| Kiểu di truyền (gia đình) | Khoảng 2/3 tổng số (di truyền trội nhiễm sắc thể thường) |
| Lẻ tẻ | Khoảng 1/3 tổng số |
| U Wilms kèm theo (trường hợp lẻ tẻ) | Khoảng 30% (hội chứng WAGR) 3) |
Các nghiên cứu dịch tễ học tại Thụy Điển và Na Uy báo cáo tỷ lệ mắc khoảng 1 trên 90.000 người 3). Đánh giá nhãn khoa chi tiết trên 43 trường hợp có đột biến gen PAX6 cho thấy mức độ bất thường của mống mắt khác nhau tùy theo loại đột biến 3).
Khoảng 2/3 trường hợp là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, với nguy cơ di truyền 50% từ cha mẹ bị bệnh sang con. 1/3 còn lại là lẻ tẻ, không có tiền sử gia đình. Trong trường hợp lẻ tẻ, có nguy cơ mắc hội chứng WAGR bao gồm u Wilms (u thận), do đó khuyến nghị xét nghiệm di truyền gen PAX6 và WT1.
Do mống mắt bị khuyết hoặc không hoàn chỉnh, đồng tử không hoạt động và không thể điều chỉnh lượng ánh sáng vào mắt. Vì vậy, bệnh nhân kêu chói mắt dữ dội. Ngoài ra, tình trạng cố định kém do bất sản hoàng điểm thường là nguyên nhân chính gây rung giật nhãn cầu ngang xuất hiện sớm sau sinh.
Biến chứng bẩm sinh (từ khi sinh ra)
Loạn sản mống mắt: các mức độ khác nhau từ teo một phần đến mất hoàn toàn
Giảm sản hoàng điểm: gặp ở hầu hết các trường hợp. Mất hõm trung tâm và sắc tố hoàng điểm không rõ. Yếu tố hạn chế thị lực lớn nhất
Rung giật nhãn cầu: chủ yếu là rung giật ngang. Do giảm sản hoàng điểm gây ra
Lác: xuất hiện do thị lực kém
Biến chứng mắc phải (xuất hiện khi lớn lên)
Đục thủy tinh thể: Xảy ra ở khoảng 80% trường hợp. 50-85% bệnh nhân mắc bệnh trước 20 tuổi.
Glôcôm (tăng nhãn áp): Xảy ra ở 50-75% trường hợp. Hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và phát triển tiến triển ở tuổi thanh thiếu niên.
Suy giảm tế bào gốc vùng rìa giác mạc (LSCD): Thường bình thường ở trẻ nhỏ, nhưng khi lớn lên, đục nhu mô giác mạc và màng máu tân mạch tiến triển
| Biến chứng | Tần suất và Thời điểm | Ảnh hưởng đến chức năng thị giác |
|---|---|---|
| Bất sản hoàng điểm | Hầu như tất cả các trường hợp (bẩm sinh) | Yếu tố hạn chế thị lực lớn nhất. Không có phương pháp điều trị hiệu quả |
| Đục thủy tinh thể | Khoảng 80% (mắc phải) 1) | Làm nặng thêm tình trạng giảm thị lực và sợ ánh sáng |
| Glôcôm | 50–75% (mắc phải) 1) | Khiếm khuyết thị trường không hồi phục nếu tiến triển |
| Suy giảm tế bào gốc vùng rìa | Khởi phát và tiến triển sau khi trưởng thành 3) | Đục nhu mô giác mạc → giảm thị lực nặng |
| Rung giật nhãn cầu | Bẩm sinh (hầu như tất cả các trường hợp) | Cố định thị kém |
| Lác | Bẩm sinh đến giai đoạn trẻ nhỏ | Nguy cơ nhược thị |
Gen PAX6 được biểu hiện ở các mô mắt, ngoài ra còn ở hệ thần kinh trung ương, đảo tụy Langerhans và biểu mô khứu giác. Sự giảm sản của các mô này có thể dẫn đến nhiều biến chứng ngoài mắt 1).
Tiên lượng thị lực nhìn chung kém, thường khoảng 0,1. Tuy nhiên, có sự khác biệt cá nhân từ 0,1 đến 0,7 tùy thuộc vào mức độ giảm sản điểm vàng và sự hiện diện của biến chứng. Giảm sản điểm vàng hiện không có phương pháp điều trị hiệu quả và là yếu tố hạn chế thị lực lớn nhất. Chất lượng cuộc sống hàng ngày có thể được cải thiện bằng cách điều chỉnh khúc xạ thích hợp và chăm sóc thị lực kém.
Nguyên nhân của bệnh vô mống mắt là do mất chức năng một alen (thiếu hụt một bản sao) của gen PAX6 nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 11 (11p13). Điều này xảy ra do lượng gen chức năng giảm một nửa. Bất thường ở cả hai alen được cho là gây chết phôi thai 1).
PAX6 là gen kiểm soát chính của các yếu tố phiên mã điều hòa sự biệt hóa cơ quan trong thời kỳ phôi thai, điều phối các yếu tố phiên mã khác nhau. Bất thường PAX6 gây ra các dị tật bẩm sinh khác nhau trên toàn bộ mắt (vô mống mắt, bất thường Peters, giảm sản điểm vàng, v.v.).
Các dạng đột biến gen thường là loại mã kết thúc sớm (PTC) như đột biến vô nghĩa và dịch khung, và đột biến sai nghĩa cũng đã được báo cáo 1). Phân tích giải trình tự ở bệnh vô mống mắt đơn độc phát hiện đột biến PAX6 trong khoảng 85% trường hợp 2).
Gen PAX6 nằm liền kề với gen WT1, một gen ức chế khối u, trên nhiễm sắc thể 11p13. Ở các ca lẻ tẻ, mất đoạn gen liền kề có thể gây ra hội chứng WAGR bao gồm u Wilms, vô mống mắt, bất thường sinh dục niệu và chậm phát triển tâm thần 3). Khoảng 30% ca lẻ tẻ phát triển u Wilms hai bên sớm trước 5 tuổi.
Xét nghiệm gen PAX6 cần thiết để xác định chẩn đoán xác định, và đặc biệt ở các trường hợp lẻ tẻ, xét nghiệm di truyền PAX6 và WT1 được khuyến cáo để đánh giá nguy cơ u Wilms. Nên thực hiện xét nghiệm bằng giải trình tự DNA kết hợp MLPA/CMA dưới sự tư vấn di truyền phù hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh vô mống mắt và phân loại mức độ nặng 1) được trình bày dưới đây.
| Hạng mục chẩn đoán | Tổ hợp tiêu chuẩn chẩn đoán |
|---|---|
| Xác định | Đáp ứng bất kỳ A nào + B1 + E, và loại trừ C |
| Có khả năng (1) | Đáp ứng bất kỳ A nào + B1 + F, và loại trừ C |
| Có thể (2) | Đáp ứng bất kỳ A + B1 + B2, và loại trừ C |
| Có thể (3) | Đáp ứng bất kỳ A + B1 + B3, và loại trừ C |
| Khả năng | Đáp ứng bất kỳ A + B1, và không thể loại trừ hoàn toàn C |
A. Triệu chứng
B. Kết quả xét nghiệm
C. Chẩn đoán phân biệt (các bệnh cần loại trừ)
D. Biến chứng ngoài mắt liên quan đến đột biến gen PAX6 (thiểu sản thể chai, động kinh, v.v.)
E. Đột biến gen bệnh lý ở gen PAX6 hoặc mất đoạn vùng 11p13 (xét nghiệm di truyền)
F. Tiền sử gia đình (di truyền trội nhiễm sắc thể thường ở 2/3 trường hợp)
| Xét nghiệm | Mục đích và nội dung |
|---|---|
| Khám đèn khe | Đánh giá mức độ bất thường mống mắt (cơ sở chẩn đoán) |
| Khám đáy mắt và OCT | Đánh giá giảm sản hoàng điểm (mất hõm trung tâm và sắc tố hoàng điểm không rõ) |
| Soi góc tiền phòng | Đánh giá loạn sản góc và dính chân mống mắt còn lại với bè củng mạc |
| Đo nhãn áp (định kỳ) | Tầm soát glôcôm. Thực hiện thường xuyên từ tuổi thanh thiếu niên |
| Siêu âm bụng | Tầm soát u Wilms (trường hợp lẻ tẻ, mỗi vài tháng, đặc biệt đến 5 tuổi) |
| Xét nghiệm di truyền | Xác định đột biến gen PAX6 hoặc mất đoạn vùng 11p13 (cần thiết cho chẩn đoán xác định) |
Ở trẻ em, có thể cần kiểm tra dưới gây mê toàn thân.
Cơ bản là xác nhận bất thường mống mắt bằng khám đèn khe và đánh giá giảm sản hoàng điểm bằng OCT. Chẩn đoán xác định có thể bằng xét nghiệm gen PAX6, và ở trường hợp lẻ tẻ cũng tìm kiếm gen WT1. Cần phân biệt với teo mống mắt do herpes, khuyết mống mắt sau chấn thương, u mống mắt, bất thường Rieger và hội chứng ICE.
Bất thường mống mắt, giảm sản hoàng điểm, mắt nhỏ và rung giật nhãn cầu hiện không thể can thiệp, và theo dõi là cơ bản. Mục tiêu điều trị là bệnh giác mạc, đục thủy tinh thể, glôcôm, sợ ánh sáng và thị lực kém 2).
| CQ | Đối tượng điều trị | Khuyến nghị |
|---|---|---|
| CQ1 | Đục mô đệm giác mạc → Ghép giác mạc | Khuyến nghị yếu không thực hiện |
| CQ2 | Suy giảm tế bào gốc biểu mô giác mạc → phẫu thuật | Khuyến cáo yếu nên thực hiện |
| CQ3 | Đục thủy tinh thể → phẫu thuật | Khuyến cáo yếu nên thực hiện |
| CQ4 | Tăng nhãn áp/glôcôm → điều trị | Khuyến cáo mạnh nên thực hiện |
| CQ5 | Chăm sóc thị lực kém | Khuyến cáo mạnh nên thực hiện |
| CQ6 | Sợ ánh sáng → Điều trị | khuyến cáo mạnh mẽ nên thực hiện |
Đục giác mạc (CQ1): Khuyến cáo yếu không thực hiện ghép giác mạc2). Sự cải thiện chức năng thị giác đạt được từ ghép giác mạc bị hạn chế do các biến chứng của bệnh vô mống mắt. Về lâu dài, tiên lượng thị lực thường xấu do bệnh tăng nhãn áp trở nên trầm trọng hơn và suy mảnh ghép theo thời gian. Ghép giác mạc toàn bộ cho đục giác mạc thường không dẫn đến cải thiện thị lực và cần lưu ý tỷ lệ thải ghép cao. Trong các trường hợp nặng, cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và tác hại trước khi quyết định thực hiện.
Bệnh suy kiệt tế bào gốc biểu mô giác mạc (LSCD, CQ2): Khuyến cáo yếu điều trị phẫu thuật2). Cụ thể, có thể kỳ vọng tái tạo bề mặt nhãn cầu ở một mức độ nhất định thông qua ghép vùng rìa giác mạc đồng loại (KLAL) hoặc ghép niêm mạc miệng nuôi cấy (COMET)3). Nếu có kèm đục nhu mô giác mạc, kết hợp ghép giác mạc thường hữu ích để cải thiện thị lực2).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể được khuyến cáo yếu 2). Đục thủy tinh thể xảy ra ở 50-85% bệnh nhân trước 20 tuổi, và phẫu thuật được lên kế hoạch dựa trên mức độ đục và sợ ánh sáng.
Được thực hiện sau khi giải thích đầy đủ về các rủi ro liên quan đến phẫu thuật.
Điều trị glôcôm được khuyến cáo mạnh mẽ2). Áp dụng phương pháp tiếp cận từng bước sau đây.
Thường kháng với điều trị bằng thuốc, và phẫu thuật dẫn lưu ống có thể là lựa chọn tốt4). Vì tổn thương thị trường trong glôcôm là không thể hồi phục, kiểm soát nhãn áp sớm là chìa khóa để duy trì chức năng thị giác.
Đầu tiên, điều trị bằng thuốc nhỏ mắt và thuốc uống, nhưng thường kháng thuốc. Nếu hiệu quả không đủ, xem xét phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu (mở góc tiền phòng hoặc mở bè), sau đó tiến tới cắt bè củng mạc hoặc phẫu thuật ống dài (phẫu thuật cấy ghép glôcôm). Phẫu thuật ống dài cần chứng nhận cơ sở. Đông lạnh thể mi là biện pháp cuối cùng khi các phương pháp khác không hiệu quả. Theo dõi nhãn áp định kỳ là cần thiết.
Khuyến cáo mạnh mẽ chăm sóc thị lực kém và điều trị chứng sợ ánh sáng 2).
Gen PAX6 là gen kiểm soát chính mã hóa yếu tố phiên mã điều phối sự biệt hóa cơ quan trong giai đoạn phôi thai. Nó được biểu hiện từ giai đoạn đầu của mắt và điều phối nhiều yếu tố phiên mã khác nhau. Mất chức năng một alen của PAX6 (haploinsufficiency) gây ra các dị tật bẩm sinh trên toàn bộ mắt (vô mống mắt, bất thường Peters, giảm sản hoàng điểm, v.v.).
Các đột biến PAX6 chủ yếu thuộc loại PTC như vô nghĩa và dịch khung, và đột biến sai nghĩa cũng đã được báo cáo 1). Các nghiên cứu về mối tương quan kiểu gen - kiểu hình cho thấy mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện nhãn khoa khác nhau tùy theo loại đột biến 3).
PAX6 cũng được biểu hiện bên ngoài mắt, ở hệ thần kinh trung ương, đảo Langerhans của tụy và biểu mô khứu giác, do đó có thể xuất hiện các biến chứng ngoài mắt do giảm sản các mô này (bất sản thể chai, động kinh, mất khứu giác, không dung nạp glucose) 1).
Có hai con đường được cho là liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng nhãn áp kèm theo bệnh vô mống mắt.
Hiếm khi bệnh tăng nhãn áp xuất hiện ở giai đoạn sơ sinh; thường phát triển tiến triển ở tuổi thanh niên khi lớn lên. Có thể xảy ra do bất thường góc tiền phòng dẫn đến tình trạng góc mở hoặc do góc đóng gây tăng nhãn áp.
Về mặt bệnh lý, có rối loạn chức năng tế bào gốc biểu mô giác mạc, gây bất thường ở biểu mô và màng Bowman, hình thành màng tân mạch giàu mạch máu. Từ tình trạng thiểu sản các đường viền Vogt, tiến triển đến xâm lấn mô kết mạc và sừng hóa 1).
Giác mạc ở bệnh vô mống mắt dày hơn so với người bình thường. Ở trẻ nhỏ, giác mạc thường bình thường, nhưng khi lớn lên, xuất hiện đục nhu mô giác mạc và LSCD gây giảm thị lực. Trong một nghiên cứu đơn trung tâm kéo dài 14 năm (738 mắt), vô mống mắt là nguyên nhân phổ biến nhất của LSCD với 30,9% 6).
Các nghiên cứu về tiên lượng dài hạn báo cáo rằng tiên lượng thị lực nhìn chung là xấu, nhưng có sự khác biệt cá nhân tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của biến chứng5).
Với sự phổ biến của giải trình tự thế hệ mới (NGS), tỷ lệ phát hiện đột biến PAX6 trong bệnh vô mống mắt đơn độc là khoảng 85% 2). Microarray nhiễm sắc thể (CMA) nhạy hơn so với xét nghiệm nhiễm sắc thể thông thường trong việc phát hiện vi mất đoạn 11p13, góp phần cải thiện độ chính xác chẩn đoán hội chứng WAGR 2).
Kết quả dài hạn của ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy (COMET) đang được tích lũy 2). Đối với keratoprosthesis Boston loại I, cải thiện thị lực đạt được 65-93% trong ngắn hạn (17-28,7 tháng), nhưng giảm xuống 43,5% ở 4,5 năm theo một báo cáo 2).
HumanOptics CustomFlex ArtificialIris là thiết bị mống mắt nhân tạo bằng silicone được đặt làm riêng, được cho là hữu ích trong việc giảm sợ ánh sáng và cải thiện ngoại hình, nhưng chưa được phê duyệt tại Nhật Bản vào năm 2024. Liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử nhắm vào tình trạng thiếu hụt PAX6 hiện vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu và chưa được ứng dụng lâm sàng 3).
