L’aniridie est une condition congénitale dans laquelle l’iris est totalement ou partiellement absent. Bien qu’on l’appelle « aniridie », il reste souvent un résidu de la racine de l’iris dans la partie la plus périphérique de l’angle iridocornéen.
En 2017, elle a été reconnue comme maladie rare désignée en vertu de la loi japonaise sur les maladies rares 1). Les patients diagnostiqués avec une aniridie et classés au stade III ou plus selon la classification de sévérité peuvent bénéficier d’une aide financière pour les frais médicaux, avec un plafond de contribution personnelle fixé en fonction des revenus 2).
| Élément | Contenu |
|---|---|
| Prévalence | 1 personne sur 64 000 à 96 0001) |
| Sexe | Aucune différence1) |
| Bilatéralité | 60 à 90 %1) |
| Mode de transmission (familial) | Environ 2/3 des cas (autosomique dominant) |
| Sporadique | Environ 1/3 des cas |
| Associé à une tumeur de Wilms (cas sporadique) | Environ 30 % (syndrome WAGR) 3) |
Les études épidémiologiques en Suède et en Norvège rapportent une prévalence d’environ 1 personne sur 90 000 3). Une évaluation ophtalmologique détaillée de 43 cas porteurs de mutations du gène PAX6 a montré que le degré de dysgénésie irienne varie selon le type de mutation 3).
Environ deux tiers des cas sont autosomiques dominants, avec un risque de transmission de 50 % d’un parent atteint à son enfant. Le tiers restant est sporadique, sans antécédent familial. Dans les cas sporadiques, il existe un risque de syndrome WAGR associé à une tumeur de Wilms (tumeur rénale), donc un test génétique des gènes PAX6 et WT1 est recommandé.
En raison de l’absence ou de l’incomplétude de l’iris, la pupille ne fonctionne pas et ne peut pas réguler la quantité de lumière entrant dans l’œil. Cela provoque une photophobie sévère. De plus, une mauvaise fixation due à une hypoplasie maculaire est souvent la principale cause de nystagmus horizontal observé dès la petite enfance.
Complications congénitales (présentes dès la naissance)
Dysgénésie de l’iris : degré variable, d’une atrophie partielle à une absence complète
Hypoplasie maculaire : présente dans presque tous les cas. Disparition de la fossette fovéale et pigmentation maculaire indistincte. Principal facteur limitant l’acuité visuelle
Nystagmus : principalement horizontal. Dû à l’hypoplasie maculaire
Strabisme : apparaît en raison d’une mauvaise vision
Complications acquises (apparaissant avec la croissance)
Cataracte : survient dans environ 80 % des cas. Apparaît chez 50 à 85 % des patients avant l’âge de 20 ans.
Glaucome : survient dans 50 à 75 % des cas. Rare pendant la petite enfance, il se développe progressivement à l’adolescence.
Insuffisance limbique cornéenne (LSCD) : Souvent normale dans l’enfance, mais avec la croissance, une opacité du stroma cornéen et une vascularisation pannus progressent.
| Complications | Fréquence et moment | Impact sur la fonction visuelle |
|---|---|---|
| Hypoplasie maculaire | Presque tous les cas (congénitale) | Principal facteur limitant l’acuité visuelle. Aucun traitement efficace |
| Cataracte | Environ 80% (acquise)1) | Aggravation de la baisse de vision et de la photophobie |
| Glaucome | 50 à 75 % (acquis) 1) | Déficit visuel irréversible s’il progresse |
| Déficience limbique cornéenne | Apparition et progression après la croissance 3) | Opacité du stroma cornéen → baisse sévère de l’acuité visuelle |
| Nystagmus | Congénital (presque tous les cas) | Mauvaise fixation |
| Strabisme | Congénital à la petite enfance | Risque d’amblyopie |
Le gène PAX6 est exprimé non seulement dans les tissus oculaires, mais aussi dans le système nerveux central, les îlots de Langerhans du pancréas et l’épithélium olfactif. L’hypoplasie de ces tissus peut entraîner diverses complications extra-oculaires1).
Le pronostic visuel est généralement mauvais, avec une acuité visuelle souvent autour de 0,1. Cependant, selon le degré d’hypoplasie maculaire et la présence de complications, elle peut varier de 0,1 à 0,7. L’hypoplasie maculaire est actuellement sans traitement efficace et constitue le principal facteur limitant la vision. Une correction réfractive appropriée et des soins de basse vision peuvent améliorer la qualité de vie quotidienne.
L’aniridie est causée par une perte de fonction d’un allèle (haploinsuffisance) du gène PAX6 situé sur le bras court du chromosome 11 (11p13). Elle résulte d’une réduction de moitié de la quantité fonctionnelle du gène. On pense que des anomalies des deux allèles entraînent une létalité embryonnaire 1).
PAX6 est un gène maître de contrôle codant pour un facteur de transcription qui régit la différenciation des organes pendant la période embryonnaire, supervisant divers facteurs de transcription. Les anomalies de PAX6 provoquent diverses malformations congénitales de l’œil entier (aniridie, anomalie de Peters, hypoplasie maculaire, etc.).
Les types de mutations génétiques sont souvent des mutations de type codon tronqué prématuré (PTC) comme les non-sens et les décalages de cadre de lecture, et des mutations faux-sens ont également été rapportées 1). Dans l’analyse de séquençage de l’aniridie isolée, des mutations de PAX6 sont détectées dans environ 85 % des cas 2).
Le gène PAX6 est adjacent au gène suppresseur de tumeur WT1 sur le chromosome 11p13. Dans les cas sporadiques, une délétion de gènes adjacents peut entraîner le syndrome WAGR, comprenant tumeur de Wilms, aniridie, anomalies urogénitales et retard mental 3). Environ 30 % des cas sporadiques développent une tumeur de Wilms bilatérale précoce avant l’âge de 5 ans.
Le test du gène PAX6 est nécessaire pour confirmer un diagnostic définitif, et en particulier dans les cas sporadiques, un test génétique des gènes PAX6 et WT1 est recommandé pour évaluer le risque de tumeur de Wilms. Il est important de combiner le séquençage d’ADN avec MLPA/CMA et de réaliser le test sous un conseil génétique approprié.
Les critères diagnostiques de l’aniridie et la classification par catégorie selon la gravité 1) sont présentés ci-dessous.
| Catégorie diagnostique | Combinaison de critères diagnostiques |
|---|---|
| Certain | Répond à l’un des critères A + B1 + E, après exclusion de C |
| Probable (1) | Répond à l’un des critères A + B1 + F, après exclusion de C |
| Probable (2) | Répond à l’un des critères A + B1 + B2, et C exclu |
| Probable (3) | Répond à l’un des critères A + B1 + B3, et C exclu |
| Possible | Répond à l’un des critères A + B1, et C ne peut être complètement exclu |
A. Symptômes
B. Résultats d’examen
C. Diagnostic différentiel (maladies à exclure)
D. Complications extra-oculaires associées à une mutation du gène PAX6 (agénésie du corps calleux, épilepsie, etc.)
E. Mutation pathogène du gène PAX6 ou délétion de la région 11p13 (test génétique)
F. Cas familiaux (transmission autosomique dominante dans 2/3 des cas)
| Examen | Objectif / Contenu |
|---|---|
| Examen à la lampe à fente | Évaluation du degré de dysgénésie irienne (base du diagnostic) |
| Examen du fond d’œil et OCT | Évaluation de l’hypoplasie maculaire (disparition de la fossette fovéale, pigmentation maculaire indistincte) |
| Gonioscopie | Évaluation de la dysgénésie de l’angle et des adhérences entre la racine irienne résiduelle et le trabéculum |
| Mesure de la pression intraoculaire (régulière) | Dépistage du glaucome. À réaliser régulièrement à partir de l’adolescence |
| Échographie abdominale | Dépistage de la tumeur de Wilms (cas sporadiques, tous les quelques mois, surtout avant 5 ans) |
| Test génétique | Identification d’une mutation du gène PAX6 ou d’une délétion de la région 11p13 (nécessaire pour un diagnostic définitif) |
Chez l’enfant, un examen sous anesthésie générale peut être nécessaire.
L’examen à la lampe à fente confirme la dysplasie irienne, et l’OCT évalue l’hypoplasie maculaire. Le test génétique PAX6 permet un diagnostic définitif, et dans les cas sporadiques, la recherche du gène WT1 est également réalisée. Il est important de différencier l’aniridie de l’atrophie irienne herpétique, du déficit irien post-traumatique, du colobome irien, de l’anomalie de Rieger et du syndrome ICE.
La dysplasie irienne, l’hypoplasie maculaire, la microphtalmie et le nystagmus ne sont actuellement pas traitables et nécessitent une surveillance. Les cibles thérapeutiques sont la kératopathie, la cataracte, le glaucome, la photophobie et la basse vision2).
| CQ | Cible thérapeutique | Recommandation |
|---|---|---|
| CQ1 | Opacité du stroma cornéen → greffe de cornée | Recommandation faible de ne pas réaliser |
| CQ2 | Insuffisance de cellules souches épithéliales cornéennes → chirurgie | Faible recommandation en faveur de la réalisation |
| CQ3 | Cataracte → chirurgie | Faible recommandation en faveur de la réalisation |
| CQ4 | Hypertension oculaire/glaucome → traitement | Fortement recommandé de mettre en œuvre |
| CQ5 | Soins pour basse vision | Fortement recommandé de mettre en œuvre |
| CQ6 | Photophobie → traitement | Fortement recommandé de mettre en œuvre |
Opacité du stroma cornéen (CQ1) : Il est faiblement recommandé de ne pas réaliser de greffe de cornée2). L’amélioration de la fonction visuelle obtenue par la greffe de cornée est limitée en raison des complications de l’aniridie. À long terme, l’aggravation du glaucome et le dysfonctionnement progressif du greffon entraînent souvent un mauvais pronostic visuel. La kératoplastie transfixiante pour l’opacité cornéenne n’entraîne souvent pas d’amélioration visuelle et il faut noter un taux élevé de rejet. Dans les cas graves, la décision de réaliser l’intervention doit être prise après avoir soigneusement évalué l’équilibre entre les bénéfices et les risques.
Déficience en cellules souches épithéliales cornéennes (LSCD, CQ2) : Une intervention chirurgicale est faiblement recommandée2). Plus précisément, la transplantation limbique allogénique (KLAL) ou la transplantation de muqueuse buccale cultivée (COMET) peut permettre une certaine reconstruction de la surface oculaire3). En cas d’opacité du stroma cornéen associée, l’ajout d’une greffe de cornée est souvent utile pour améliorer l’acuité visuelle2).
La chirurgie de la cataracte est faiblement recommandée 2). La cataracte se développe chez 50 à 85 % des patients avant l’âge de 20 ans, et la chirurgie est planifiée en fonction de l’intensité de l’opacité et de la photophobie.
Elle est réalisée après avoir fourni une explication suffisante des risques associés à la chirurgie.
Le traitement du glaucome est fortement recommandé 2). L’approche progressive suivante est adoptée.
La résistance au traitement médicamenteux est fréquente, et la chirurgie de shunt tubulaire peut être une bonne option4). Comme les lésions du champ visuel dues au glaucome sont irréversibles, un contrôle précoce de la pression intraoculaire est essentiel pour préserver la fonction visuelle.
On commence par un traitement médicamenteux (collyres et médicaments oraux), mais celui-ci est souvent résistant. En cas d’efficacité insuffisante, on envisage une chirurgie de reconstruction de la voie d’écoulement (goniotomie, trabéculotomie), puis on progresse vers une trabéculectomie ou une chirurgie à tube long (chirurgie d’implant glaucomateux). La chirurgie à tube long nécessite un agrément d’établissement. La cyclocoagulation est le dernier recours en cas d’échec des autres traitements. Une surveillance régulière de la pression intraoculaire est indispensable.
Nous recommandons fortement les soins de basse vision et le traitement de la photophobie 2).
Le gène PAX6 est un gène maître de contrôle qui code un facteur de transcription régissant la différenciation des organes au cours de la période embryonnaire. Il s’exprime dès le stade précoce du globe oculaire et coordonne divers facteurs de transcription. La perte de fonction d’un allèle de PAX6 (haploinsuffisance) provoque des anomalies congénitales touchant l’ensemble du globe oculaire (aniridie, anomalie de Peters, hypoplasie maculaire, etc.).
Les mutations de PAX6 sont souvent de type PTC (non-sens, décalage du cadre de lecture), mais des mutations faux-sens ont également été rapportées1). Les études de corrélation génotype-phénotype montrent que la sévérité des manifestations ophtalmiques varie selon le type de mutation3).
PAX6 est également exprimé dans le système nerveux central, les îlots de Langerhans du pancréas et l’épithélium olfactif, en dehors de l’œil. Une hypoplasie de ces tissus peut entraîner des complications extra-oculaires (agénésie du corps calleux, épilepsie, anosmie, intolérance au glucose)1).
Deux voies sont envisagées dans le mécanisme de développement du glaucome associé à l’aniridie.
Il est rare que le glaucome se manifeste pendant la petite enfance ; il se développe progressivement à l’adolescence avec la croissance. Il peut survenir à angle ouvert en raison d’une anomalie de l’angle ou se présenter comme un glaucome à angle fermé.
Pathologiquement, on observe un dysfonctionnement des cellules souches épithéliales cornéennes, entraînant des anomalies de l’épithélium et de la membrane de Bowman, avec formation d’un pannus riche en vaisseaux. L’hypoplasie des palissades de Vogt évolue vers l’invasion conjonctivale et la kératinisation 1).
La cornée de l’aniridie est plus épaisse que celle des sujets sains. Dans l’enfance, la cornée est souvent normale, mais avec la croissance, une opacité du stroma cornéen et une LSCD apparaissent, entraînant une baisse de l’acuité visuelle. Dans une étude monocentrique sur 14 ans (738 yeux), l’aniridie représentait 30,9 % des causes de LSCD, soit la plus fréquente 6).
Les études sur le pronostic à long terme rapportent que le pronostic visuel est généralement mauvais, mais qu’il existe des variations individuelles selon le type et la gravité des complications5).
Grâce à la généralisation du séquençage de nouvelle génération (NGS), le taux de détection des mutations PAX6 dans l’aniridie isolée est d’environ 85 % 2). Les puces à ADN chromosomiques (CMA) sont plus sensibles que les tests chromosomiques conventionnels pour la détection des microdélétions 11p13, contribuant à améliorer la précision du diagnostic du syndrome WAGR 2).
Les résultats à long terme de la transplantation de muqueuse buccale cultivée (COMET) s’accumulent 2). Concernant la kératoprothèse de type Boston I, une amélioration de l’acuité visuelle est rapportée dans 65 à 93 % des cas à court terme (17 à 28,7 mois), mais ce taux chute à 43,5 % à 4,5 ans 2).
L’HumanOptics CustomFlex ArtificialIris est un dispositif d’iris artificiel en silicone sur mesure, utile pour réduire la photophobie et améliorer l’apparence, mais il n’est pas approuvé au Japon en 2024. Les thérapies ciblant l’haploinsuffisance de PAX6 en sont encore au stade de la recherche et n’ont pas atteint l’application clinique 3).
