Lentille intraoculaire (LIO)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de ce groupe de maladies

• Un implant intraoculaire (IOL) est une lentille artificielle placée dans l’œil pour remplacer le cristallin lors d’une chirurgie de la cataracte, créant un état appelé pseudophakie. Il offre une fonction visuelle plus naturelle et physiologique que les lunettes ou les lentilles de contact.
• Les IOL sont classées en 5 grandes catégories : monofocales, multifocales (bifocales, trifocales, EDOF), toriques, à chambre phaque (PIOL) et add-on.
• Un calcul précis de la puissance (SRK/T, Barrett Universal II, formules AI, etc.) et le choix approprié du type d’IOL influencent considérablement la satisfaction visuelle postopératoire.
• Avec les lentilles intraoculaires multifocales, des éblouissements, des halos et une diminution de la sensibilité au contraste peuvent survenir, il est donc essentiel d’aligner les attentes du patient avant l’opération.
• Dans des situations spéciales telles que la chirurgie LASIK, la forte myopie ou la fixation dans le sulcus ciliaire, utilisez une formule dédiée pour minimiser l’erreur de réfraction.

1. Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire ?

Un cristallin artificiel (lentille intraoculaire, LIO) est une lentille permanente implantée dans l’œil après l’ablation du cristallin opacifié lors d’une chirurgie de la cataracte. Un œil portant une LIO est appelé pseudophake. Contrairement à la correction par lunettes ou lentilles de contact, la LIO est intégrée directement dans le système optique de l’œil, sans agrandissement ni réduction de l’image, offrant ainsi la fonction visuelle la plus naturelle et physiologique.

1-1. Structure et matériaux

La LIO pliable la plus courante actuellement est constituée d’une partie optique et d’une partie haptique. Le diamètre optique standard est de 6,0 mm, et elle peut être insérée via une incision de 2,4 à 2,8 mm lors de la phacoémulsification (PEA) à l’aide d’un injecteur. Dans certains cas difficiles, une LIO de grand diamètre optique de 7,0 mm est utilisée, améliorant la visibilité lors de l’examen du fond d’œil et la stabilité de la fixation centrale lors de la fixation extracapsulaire.

La classification par matériau est présentée ci-dessous.

Matériau	Caractéristiques	Principales indications
Acrylique hydrophobe	Moins de cataracte secondaire. Attention aux glistenings	Choix standard actuel
Acrylique hydrophile	Bonne biocompatibilité. Risque de dépôts calciques (opacification du cristallin artificiel) à long terme	Lentille intraoculaire à conception spéciale
Silicone	Bonne pliabilité. Déconseillé en cas de tamponnade interne à l’huile de silicone	Certains PIOL
PMMA	Matériau rigide. Nécessite d’élargir l’incision à 5-7 mm	IOL à fixation spéciale, implantation secondaire

Sur le plan structurel, il existe des lentilles monopièces dont l’optique et les supports sont du même matériau, et des lentilles tripièces en matériaux différents. Les monopièces sont généralement utilisées pour la fixation intracapsulaire (bag-in-the-lens), tandis que les tripièces conviennent à la fixation extracapsulaire, à la fixation sclérale et à la suture. Il faut être prudent car si une lentille monopièce est fixée par erreur en position extracapsulaire (sillon ciliaire), les supports peuvent frotter contre l’iris, provoquant une dispersion du pigment irien et une inflammation persistante.

1-2. Évolution de la conception optique

IOL sphérique : les rayons paraxiaux passant près de l’axe optique et les rayons périphériques ont des foyers différents, ce qui provoque une aberration sphérique. En revanche, l’IOL asphérique modifie l’inclinaison de chaque surface réfractive pour faire converger les rayons périphériques et paraxiaux vers un même foyer, réduisant ainsi l’aberration sphérique. Aujourd’hui, presque tous les IOL adoptent une conception asphérique, améliorant la sensibilité au contraste. Cependant, la conception asphérique augmente l’aberration comateuse en cas de décentrement ou d’inclinaison. Par conséquent, dans les cas où les zonules de Zinn sont fragiles et la fixation de l’IOL instable, on peut choisir un IOL sphérique.

LIO teinté (filtre jaune) réduit la transmission de la lumière à courte longueur d’onde (lumière bleue), se rapprochant de la transmission spectrale du cristallin humain adulte, et devrait réduire le risque de phototoxicité rétinienne.

1-3. Contexte historique

En 1981, Sanders et al. ont proposé la formule SRK (Sanders-Retzlaff-Kraff), systématisant le calcul de la puissance des IOL¹⁾. En 1984, Mazzocco a développé l’IOL en silicone pliable, ouvrant la voie à la chirurgie par petite incision. Le Japon a été le premier pays au monde à approuver les IOL pliables et a joué un rôle pionnier dans le développement ultérieur des injecteurs. L’insertion d’IOL de chambre antérieure réalisée par Strampelli en 1953 a échoué après quelques années, provoquant une kératopathie bulleuse dans 70 à 80 % des cas, mais cela a été un moteur pour les améliorations ultérieures de la conception des IOL.

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2. Types et caractéristiques optiques des LIO

2-1. LIO monofocale

La LIO la plus répandue, conçue pour focaliser en un seul point. C’est l’option standard couverte par l’assurance (soins sélectionnés). Si l’emmétropie postopératoire est visée, la vision de loin est bonne sans correction, mais des lunettes de lecture sont nécessaires pour la vision de près. Ses atouts sont la meilleure sensibilité au contraste et le minimum d’éblouissement et de halos nocturnes.

Les options suivantes existent pour la gestion de la presbytie postopératoire :

• Cible emmétrope (priorité à la vision de loin) : la vision de loin est bonne sans correction, mais des lunettes sont nécessaires pour la lecture et l’utilisation du smartphone.
• Cible de myopie légère (−0,5 à −0,75 D) : couvre partiellement la distance intermédiaire et réduit la dépendance aux lunettes de près
• Monovision : l’œil dominant est réglé pour la vision de loin, l’œil non dominant pour la vision de près (−1,5 à −2,0 D). Peut réduire la dépendance aux lunettes, mais la sensibilité au contraste et la vision stéréoscopique sont légèrement diminuées²⁾

→ Voir Lentille intraoculaire monofocale pour plus de détails.

2-2. LIO multifocale (Multifocal IOL)

Il s’agit d’une LIO à valeur ajoutée qui offre une bonne acuité visuelle à plusieurs distances focales et vise à réduire la dépendance aux lunettes (indépendance vis-à-vis des lunettes). Il est nécessaire d’expliquer avant l’opération que l’efficacité de la lumière étant dispersée, une diminution de la sensibilité au contraste et des phénomènes d’éblouissement ou de halos peuvent survenir. En tant que soin optionnel, des frais sont à la charge du patient.

Lors de l’examen d’une LIO multifocale

Les différences entre trifocal et EDOF, les yeux qui s’y prêtent, et les précautions concernant l’éblouissement et les halos sont détaillées dans Lentille intraoculaire multifocale (correction de la presbytie).

Lentille intraoculaire bifocale (Bifocal IOL)

Elle focalise sur deux points : la vision de loin et de près. Elle était moins adaptée aux distances intermédiaires (travail sur ordinateur à 50–80 cm). Il existe des types à diffraction (AcrySof IQ ReSTOR, TECNIS Multifocal) et à réfraction.

Dans le type à diffraction, la lumière d’ordre 0 forme le foyer lointain et celle d’ordre 1 le foyer proche ; la lumière diffractée d’ordre 2 et plus (environ 18 %) réduit la sensibilité au contraste haute fréquence. Le type apodisé améliore la vision de loin en faible luminosité en réduisant la hauteur des marches en périphérie pupillaire.

Une méta-analyse incluant 8 essais randomisés contrôlés a montré que les lentilles multifocales sont supérieures aux monofocales pour l’acuité visuelle de près non corrigée (UCNVA, proportion ≤ 6/6 : RR 0,20, IC 95 % 0,07–0,58, 782 yeux) et l’indépendance aux lunettes (RR 0,63, IC 95 % 0,55–0,73, 1 000 yeux). En revanche, la fréquence des halos (RR 3,58, IC 95 % 1,99–6,46, 662 yeux) était significativement plus élevée avec les lentilles multifocales. ³⁾

Lentille intraoculaire trifocale (Trifocal IOL)

Il focalise sur trois points : loin, distance intermédiaire et près, et constitue actuellement le courant dominant des IOL multifocales. La première IOL trifocale a été introduite cliniquement en 2010⁴⁾, et les produits représentatifs actuels sont AcrySof IQ PanOptix (Alcon), AT LISA tri (Carl Zeiss), FineVision (PhysIOL), TECNIS Synergy (J&J Vision), etc.

Dans une méta-analyse de 22 essais portant sur 2 200 yeux, les IOL trifocales étaient supérieures aux IOL EDOF pour l’acuité visuelle de près (UCNVA : DM = 0,12 logMAR, p < 0,00001) et le taux d’indépendance aux lunettes (OR = 0,26, p = 0,02). En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour l’acuité visuelle de loin (UDVA) et l’acuité visuelle intermédiaire (UIVA), et le score Quality of Vision était significativement plus élevé pour les IOL trifocales (DM = 1,24, p = 0,03). ⁵⁾

Dans une revue systématique des IOL trifocales, la vision intermédiaire était significativement meilleure avec les trifocales qu’avec les bifocales (DCIVA : DM −0,16 logMAR, IC à 95 % −0,22 à −0,10), mais il n’y avait pas de différence significative pour la CDVA, la vision de loin, la vision de près, la sensibilité au contraste ou la satisfaction des patients. ⁴⁾

EDOF IOL (IOL à profondeur de foyer étendue)

Les lentilles intraoculaires à profondeur de foyer étendue (EDOF) dispersent la lumière sur une plage focale continue plutôt que sur un seul point, offrant ainsi une large profondeur de foyer de la vision de loin à la vision intermédiaire. Le premier produit marqué CE est apparu en 2014⁴⁾. Les produits représentatifs incluent TECNIS Symfony (J&J Vision), TECNIS Eyhance et AcrySof IQ Vivity (Alcon).

上述のメタ解析（22 試験）では EDOF IOL は三焦点 IOL と比較して遠方矯正視力（CDVA: MD = −0.01 logMAR、p = 0.01）でわずかに優れ、グレア・ハローの頻度に両群間の有意差はなかった。⁵⁾ ESCRS ガイドラインは、EDOF IOL を「中間視力を重視しつつ光学的副作用を最小化したい患者への選択肢」として推奨している。⁴⁾ EDOF IOL（AcrySof IQ Vivity）を評価した米国登録試験では、最低矯正遠方視力（BCVA）は単焦点対照群と同等（モノキュラー CDVA 0.00 logMAR）であり、メソピックコントラスト感度の低下は中等度にとどまった。¹⁷⁾

→ 詳細は 多焦点眼内レンズ を参照。

2-3. トーリック IOL（Toric IOL）

角膜の正乱視を補正するために設計された IOL で、光学部の弱主経線にマーキングが施されており、このマークを角膜強主経線に一致させて囊内固定する。軸が 1° ずれるごとに矯正効果は約 3.3% 減少し、30° 軸がずれると矯正効果が消失するのみならず、非トーリック IOL と比較してかえって視機能が低下する可能性がある。

トーリック IOL の適応基準の目安（施設ごとに設定）：

• 直乱視：2.0 D 以上
• 倒乱視：1.5 D 以上（角膜形状解析装置で不正乱視のないことを確認）

ESCRS ガイドライン（2024）は、角膜乱視 1.0 D 以上の眼でトーリック IOL を考慮することを推奨し、2.0 D 以上では強いエビデンス（GRADE ++）がある。⁴⁾ 13 試験のメタ解析では、トーリック IOL は非トーリック IOL（弛緩切開あり/なし）と比較して術後 UDVA（MD −0.07 logMAR、95% CI −0.10〜−0.04）および 20/25 未達率（RR 0.59、95% CI 0.50〜0.70）で優れていた。¹⁴⁾

Zinn 小帯脆弱・後囊破損症例や散瞳不十分例は正確な軸合わせが困難なため適応外となる場合が多い。計算には各メーカー提供のオンラインカリキュレーター、または装置内蔵の Barrett Toric 式・Haigis-T 式を用いる。

→ 詳細は トーリック眼内レンズ を参照。

2-4. 有水晶体眼内レンズ（Phakic IOL / PIOL）

水晶体を保持したまま虹彩後面・毛様溝に固定する IOL で、屈折矯正手術の一形態である。代表的なものは ICL（Implantable Collamer Lens; EVO+ ICL）で、コラマー素材でできた後房型 PIOL であり、高い生体適合性を持つ。角膜を削らず可逆性があり、中等度から強度近視まで幅広く対応できる。

Selon les directives de la Société japonaise d’ophtalmologie pour la chirurgie réfractive (8e édition), l’âge d’indication pour la chirurgie de lentille intraoculaire phaque est en principe de 21 à 45 ans, et la quantité de réfraction indiquée est une myopie de 6 D ou plus. Une prudence est requise pour la myopie modérée de 3 à moins de 6 D et la myopie forte de plus de 15 D. En plus des contre-indications similaires à la chirurgie au laser excimer (inflammation oculaire externe active, cataracte, uvéite, etc.), une chambre antérieure peu profonde, des troubles de l’endothélium cornéen et un kératocône progressif sont des contre-indications supplémentaires. ⁶⁾

Les évaluations préopératoires obligatoires sont l’examen de la densité des cellules endothéliales cornéennes, l’analyse d’image du segment antérieur (y compris la profondeur de la chambre antérieure) et la mesure du diamètre cornéen (diamètre horizontal). ⁶⁾

OCT du segment antérieur après ICL (mesure de la voûte)

Igarashi A, Kumegawa K, Kamiya K. Comparison of Vault Measurements Using a Swept-Source OCT-Based Optical Biometer and Anterior Segment OCT. Front Med (Lausanne). 2022;9:865719. Figure 1. PMCID: PMC9259877. License: CC BY.

Sur une image en coupe horizontale par tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT), la distance entre l’endothélium cornéen et la face avant de l’ICL (C-ICL), la voûte entre la face arrière de l’ICL et la face avant du cristallin, et la profondeur de la chambre antérieure (ACD) sont mesurées. Cela correspond à l’évaluation préopératoire de l’ICL (profondeur de la chambre antérieure et voûte) traitée dans la section « 2-4. Lentille intraoculaire phaque (PIOL) ».

→ Pour plus de détails, voir Lentille de chambre postérieure phaque (ICL).

2-5. IOL add-on (Add-on IOL)

Il s’agit d’une lentille intraoculaire (LIO) supplémentaire fixée dans le sulcus ciliaire par-dessus une LIO monofocale existante. Même dans les yeux ayant déjà reçu une LIO monofocale, elle permet une correction a posteriori de la presbytie, de l’astigmatisme et de la myopie. La distance par rapport à la LIO intracapsulaire est relativement constante, offrant une bonne stabilité à long terme.

→ Voir les détails dans Lentille intraoculaire add-on.

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3. Tableau comparatif des types de LIO

Type	Plage de mise au point	Sensibilité au contraste	Éblouissement et halos	Correction de l’astigmatisme	Couverture d’assurance	Coût supplémentaire estimé (les deux yeux)
Monofocal	1 point (vision de loin ou de près)	◎	Aucun	△ (toric séparé)	○ (soins sélectionnés)	0 à quelques dizaines de milliers de yens
Bifocal (type diffractif)	Loin + près	○	++ (modéré)	△〜○	×	300 000 à 500 000 yens
Trifocale	Loin+intermédiaire+près	○	++ (modéré)	△〜○	×	40 à 60万 yens
EDOF	Loin~moyen (continu)	◎~○	+ (léger)	△~○	×	35~55万 yens
Toric (monofocal)	1 point (priorité vision de loin)	◎	Aucun	◎	× (soins sélectionnés)	10 à 150 000 yens
Phake (PIOL/ICL)	Loin (pas de correction cornéenne nécessaire)	◎	Aucun	EVO+ : △~○	×	500 000 ~ 700 000 yens
Add-on	IOL existant + correction de la presbytie	○	+	○	×	300 000 à 450 000 ¥

Les frais sont une estimation approximative pour les deux yeux en soins privés. Ils varient considérablement selon l’établissement et le type de lentille choisi.

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4. Indications et choix de l’IOL

4-1. Évaluation du profil du patient

Le choix de l’IOL a un impact direct sur la vision postopératoire, une évaluation minutieuse des attentes du patient avant l’opération est donc essentielle. Les directives de l’ESCRS sur la cataracte précisent que « l’évaluation des attentes du patient et un consentement éclairé détaillé sont les prérequis les plus importants pour un choix approprié de l’IOL ». ⁴⁾ Informations à recueillir :

1. Profession et mode de vie : fréquence de conduite de nuit (la tolérance à l’éblouissement est importante), proportion de travail en intérieur, présence de travaux de précision (horloger, chirurgien, etc.)
2. Antécédents réfractifs : myopie forte, hypermétropie, antécédent de chirurgie réfractive cornéenne (le calcul de la puissance est complexe après LASIK)
3. Équilibre réfractif avec l’autre œil : en cas de chirurgie unilatérale, un ajustement est nécessaire pour éviter l’aniséiconie
4. Comorbidités oculaires : dégénérescence maculaire, glaucome, sécheresse oculaire (les IOL multifocales sont contre-indiquées en cas de pathologie maculaire ou de champ visuel altéré)
5. Gestion des attentes : l’attente excessive de ne plus avoir besoin de lunettes après la chirurgie est la principale cause d’insatisfaction postopératoire

4-2. Critères d’indication des IOL multifocales

Conditions favorables pour les IOL multifocales (trifocales, EDOF) :

• Désir fort d’indépendance vis-à-vis des lunettes
• Absence de comorbidités oculaires (pas de maladie maculaire, de glaucome avancé ou de sécheresse oculaire sévère)
• Cornée de forme régulière (astigmatisme irrégulier minime)
• Diamètre pupillaire approprié (la vision de près diminue avec une petite pupille dans les lentilles multifocales réfractives)
• Acceptation des éblouissements nocturnes pour des raisons professionnelles ou de loisirs

Œil inadapté aux lentilles multifocales

Les conditions suivantes réduisent considérablement la satisfaction avec les IOL multifocales. Privilégier une IOL monofocale.

• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) · œdème maculaire diabétique
• Glaucome modéré à sévère (avec déficit du champ visuel)
• Syndrome de l’œil sec sévère (les bénéfices de l’optique multifocale ne sont pas obtenus en cas de sensibilité au contraste réduite)
• Astigmatisme irrégulier marqué (anomalie cornéenne, kératocône, etc.)
• Œil fortement myope avec astigmatisme irrégulier sévère
• Cas où l’adaptation neuro-adaptative est jugée difficile (fortes exigences visuelles, maladies neurologiques, etc.)

Une méta-analyse a montré que le taux d’échange d’IOL dans l’année augmente si la dépendance aux lunettes n’est pas résolue ou si les effets secondaires optiques ne s’améliorent pas après l’implantation d’une IOL multifocale. ³⁾

4-3. Indications pour l’IOL torique

L’IOL torique est efficace pour corriger l’astigmatisme cornéen régulier, mais certaines conditions préalables sont nécessaires.

• Confirmer l’absence d’astigmatisme irrégulier par topographie cornéenne
• Zonule de Zinn saine et faible risque de rupture capsulaire postérieure
• Bonne dilatation peropératoire (marquage axial visible)

Pour tenir compte de l’influence de l’astigmatisme cornéen postérieur, il est recommandé d’utiliser la formule Barrett Toric ou la formule Haigis-T intégrée dans les appareils de mesure optique de la longueur axiale. ⁷⁾ De plus, comme la cyclotorsion oculaire entre les positions assise et couchée est en moyenne de 4 à 5°, le marquage photographique ou l’alignement automatique par système d’imagerie guidée (CALLISTO eye, VERION) améliore la précision. Une étude prospective comparant le système d’imagerie guidée au marquage manuel a montré un astigmatisme résiduel postopératoire significativement plus faible dans le groupe guidé par imagerie (0,33 D vs 0,51 D, p = 0,003). ¹⁹⁾

4-4. Alignement des attentes des patients (important)

Points clés de l’explication préopératoire

Concernant les lentilles intraoculaires multifocales, certains patients peuvent croire à tort qu’elles leur permettront de voir aussi bien que dans leur jeunesse, sans aucune gêne. Une explication préopératoire minutieuse est l’un des facteurs les plus importants pour la satisfaction postopératoire. Assurez-vous de communiquer les points suivants.

1. Les lentilles multifocales peuvent également provoquer un éblouissement et des halos la nuit. Dans la plupart des cas, une neuroadaptation se produit en 3 à 6 mois, réduisant la perception, mais elle peut ne pas disparaître complètement⁴⁾
2. Ne garantit pas une indépendance totale vis-à-vis des lunettes. Des lunettes de lecture peuvent être nécessaires, surtout pour les petits caractères, dans un environnement sombre ou pour un travail minutieux prolongé.
3. La sensibilité au contraste est inférieure à celle d’une lentille monofocale. Cela peut affecter la conduite, le sport et les travaux de précision.
4. Le risque de complications graves comme l’endophtalmie ou l’hémorragie expulsive n’est pas nul (taux d’endophtalmie de 0,006 à 0,04 %).
5. Expliquer à l’avance la conduite à tenir en cas d’erreur réfractive (échange de lentille, correction supplémentaire).

Q

A

Pour les personnes qui conduisent beaucoup la nuit ou qui effectuent un travail visuel de précision, une lentille monofocale peut être plus adaptée. En revanche, pour celles qui souhaitent effectuer sans lunettes une large gamme de distances (smartphone, ordinateur, lecture), une lentille multifocale peut être envisagée. Cependant, certaines conditions oculaires (maladies maculaires, glaucome, sécheresse oculaire, etc.) peuvent contre-indiquer une lentille multifocale. La consultation préopératoire avec le médecin traitant est primordiale.

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5. IOL 度数計算

5-1. 測定装置（バイオメトリー）

精密な IOL 度数計算には、光学式眼軸長測定装置による複数パラメータの同時計測が標準となっている。光学式は超音波 Aモード法と比較して測定誤差が小さく、国内では 2010年に「光学的眼軸長測定」として保険収載された後、急速に普及した。FD（フーリエドメイン）方式の採用により測定成功率が従来の約 90% から 98% 程度に向上し、測定値の標準偏差も 0.02 mm に収まるようになっている。⁷⁾

装置	測定方式	主な搭載機能
IOLMaster 700 (Carl Zeiss)	SS-OCT (swept source)	Longueur axiale, puissance cornéenne, profondeur de la chambre antérieure, épaisseur du cristallin, diamètre cornéen, étalon-or
ARGOS (Santen/Santek)	FD-OCT (méthode segmentaire)	Mesure individuelle de l’indice de réfraction de chaque tissu. Tendance à mesurer une longueur axiale plus courte que l’IOLMaster 700
OA-2000 (Tomey)	FD-OCT	Affichage parallèle de l’image B-scan et de la forme d’onde A-scan
Échographie en mode A	Ultrasons (1 550 m/s)	Applicable à tous les cas mais avec une erreur importante (considérée comme la cause de la majorité des erreurs de réfraction postopératoires)7)

Les appareils optiques affichent une longueur axiale de 0,2 à 0,3 mm plus longue que l’échographie, il est donc impératif d’utiliser des constantes IOL (telles que la constante A) spécifiques à l’appareil de mesure. Comme l’ARGOS utilise une méthode segmentée, l’utilisation interchangeable des constantes IOL avec l’IOLMaster 700 doit être évitée. ⁷⁾

5-2. Principales formules de calcul de la puissance de l’IOL

Formule	Génération	Caractéristiques	Utilisation principale
Formule SRK/T	3e génération	Utilisée à plus de 90% au Japon. Riche expérience clinique, constante A	Première ligne pour les yeux de longueur axiale standard (22-25 mm)
Formule Haigis	3e génération	Utilise la profondeur de la chambre antérieure comme variable indépendante. Trois constantes a0, a1, a2 (nécessite une optimisation sur au moins 200 yeux)	Yeux avec chambre antérieure peu profonde/profonde
Formule Barrett Universal II	4e génération	Basée sur la théorie des lentilles épaisses. Bonne précision pour les IOL de faible puissance. Calcul gratuit disponible sur le site de l’APACRS.	Œil long, œil court, IOL de faible puissance
Hill-RBF	IA (apprentissage automatique)	Reconnaissance de motifs à partir de mégadonnées. Sans formule mathématique.	Œil long, forte myopie
Formule de Kane	IA (apprentissage automatique + formule théorique)	Le sexe est également utilisé comme variable	Myopie forte extrême (longueur axiale ≥ 30 mm)

Au Japon, la formule SRK/T de troisième génération est largement utilisée, mais il est souhaitable de comparer plusieurs résultats de calcul en fonction de la longueur axiale et de l’anatomie du segment antérieur (biométrie oculaire). Environ 15 % des patients candidats à la chirurgie de la cataracte présentent une biométrie oculaire non harmonieuse entre la longueur axiale et la puissance cornéenne, il faut donc être prudent quant à la formule utilisée. ⁷⁾

Une étude multicentrique portant sur 13 301 yeux a montré que les formules Barrett Universal II, Olsen et Haigis étaient significativement plus précises que SRK/T, Holladay 1 et Hoffer Q (Holladay 2 ayant une précision similaire), et que les formules de quatrième génération et ultérieures étaient supérieures pour les yeux longs et courts. ¹⁵⁾ Une autre méta-analyse portant sur les yeux courts (AL < 22 mm) a également montré que Barrett Universal II avait une MAE significativement plus faible que Haigis et SRK/T (p < 0,05). ¹⁸⁾

強度近視（眼軸長 ≥ 30 mm）の 80 眼を対象とした研究では、AI 式（Kane・Hill-RBF）は SRK/T と比較して平均絶対誤差（MAE）が有意に小さく（Kane: 0.51 D vs. Hill-RBF: 0.52 D vs. Barrett Universal II: 0.66 D vs. SRK/T: 有意差あり、p < 0.05）、1.0 D 超の屈折誤差率も Kane・Hill-RBF は 7.5% に抑えられたのに対し SRK/T では 42.5% に達した。⁸⁾ 眼軸長 ≥ 32 mm の眼では Kane 式が最も低い MAE（0.44 D）と MedAE（0.40 D）を達成した。⁸⁾ 眼軸長 ≥ 28 mm を対象としたRong 2019の別報でも、Barrett Universal IIのMedAEは0.37 Dであり、Haigisの0.46 Dより有意に小さかった（p = 0.038）。眼軸長 ≥ 30 mmの眼では、Barrett Universal IIがHaigisより良好な精度を示した。¹⁶⁾

5-3. 度数計算式の使い分け（特殊症例）

症例	推奨計算式	注意点
標準眼（AL 22〜25 mm）	SRK/T、Haigis、Barrett Universal II	複数式で比較
Œil long (AL > 26 mm)	Barrett Universal II, Hill-RBF, Kane	Attention à la différence de précision avec les IOL de faible puissance15,16)
Œil court (AL < 22 mm)	Barrett Universal II, Haigis, Holladay 2	Risque d’erreur réfractive élevée. Erreur de prédiction ELP importante18)
Après chirurgie réfractive cornéenne (après LASIK)	Haigis-L, Shammas No-history, Barrett True-K, OKULIX	Comparer plusieurs formules avec le calculateur en ligne de l’ASCRS9,20)
Fixation dans le sulcus ciliaire (hors du sac)	Correction de −1,0 D après calcul avec SRK/T, etc.	Pour les yeux longs, faible correction ; pour les yeux courts, forte puissance avec −2,0 D
Fixation intrasclérale (méthode de la pince)	Même correction que pour la fixation extracapsulaire	Diffère selon la technique chirurgicale
Kératocône, après greffe de cornée	Formule dédiée (Seitz-Langenbucher, etc.) ou jugement d’un expert	Erreur importante avec les formules standard

Après LASIK, la cornée présente une forme localement aplatie, ce qui entraîne une surestimation de la puissance centrale par l’autokératomètre et provoque un décalage hypermétrope postopératoire. Des formules utilisables même sans données préopératoires (Haigis-L, Shammas No-history, Barrett True-K, etc.) sont intégrées dans les biometres optiques, et la comparaison de plusieurs formules via le calculateur en ligne gratuit de l’ASCRS est une stratégie recommandée. ^7,9) Une étude portant sur 110 yeux post-LASIK a montré que l’utilisation isolée de Barrett True-K avec un biomètre offre une précision équivalente à l’approche de la moyenne de plusieurs formules (MAE 0,41 D vs 0,42 D, p = 0,81), démontrant sa fiabilité même en usage unique. ²⁰⁾

5-4. Définition de la réfraction cible

Avant l’opération, la réfraction cible est définie en fonction du mode de vie, du travail et des loisirs du patient (valeur prédite en équivalent sphérique).

Mode de vie	Réfraction cible recommandée
Priorité à la vision de loin (conduite, sports)	Émétropie (0,00 D) à −0,25 D
Type équilibré	−0,25 à −0,50 D (légère myopie)
Priorité vision de près (lecture, travaux minutieux)	−1,50 à −2,00 D (candidat à la monovision)
Monovision (œil non dominant)	−1,50 à −2,00 D
Lentille intraoculaire multifocale (la plupart des produits)	Émétropie (±0,25 D obligatoire)

Pour le calcul des lentilles intraoculaires toriques, l’utilisation de formules intégrées dans l’appareil de mesure optique de la longueur axiale (telles que la formule Haigis-T ou Barrett Toric) évite la saisie manuelle des mesures et réduit les risques d’erreur. Le principe de base est d’utiliser de manière cohérente la longueur axiale optique, la puissance cornéenne et la constante de la lentille intraoculaire. ⁷⁾

Q

A

Une erreur de réfraction légère (jusqu’à ±0,5 D) peut être corrigée par des lunettes. En cas d’erreur importante (≥ ±1,5 D), on envisage l’ajout d’une lentille intraoculaire add-on ou le remplacement de la lentille intraoculaire (échange de lentille intraoculaire). Avec les lentilles intraoculaires multifocales, même une erreur inférieure à 0,5 D peut réduire considérablement la satisfaction du patient, d’où l’importance cruciale d’une mesure préopératoire précise et du choix de la formule de calcul.

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6. Vision postopératoire

6-1. 焦点深度と偽調節（疑似調節）

IOL 挿入後は本来の水晶体調節（毛様体筋収縮による厚みの変化）は消失する。しかし臨床上は「偽調節（pseudoaccommodation）」と呼ばれる現象が生じ、わずかな近方視が可能になることがある。偽調節は角膜の多焦点性・乱視・瞳孔のピンホール効果・IOL の球面収差などによって生じ、単焦点 IOL でも 0.5〜1.0 D 程度の偽調節が認められる場合がある。

6-2. コントラスト感度

単焦点 IOL では若年者の正常水晶体と同等かそれ以上のコントラスト感度が得られる。一方、多焦点 IOL は光分散によって高周波領域のコントラスト感度が低下する。軽度の白内障や IOL 挿入眼では、視力に変化がなくてもコントラスト感度が低下していることがある。三焦点 IOL と EDOF IOL のメタ解析（22 試験）では、コントラスト感度に両群間の有意差は認められなかった。⁵⁾ 多焦点 IOL 全般（8 RCT 含む Cochrane メタ解析）においても、単焦点と比較してコントラスト感度はわずかに低下するが、その臨床的意義は不明確とされている。³⁾

術後 5 年以内に後発白内障（posterior capsule opacification; PCO）が発生すると、コントラスト感度が著しく低下することがある。疎水性アクリル IOL は親水性アクリルと比較して PCO 発生率が低いことが示されており、Square edge 光学部設計もその予防に有効である。¹⁰⁾

6-3. ハロー・グレアへの対応

Le halo est un cercle lumineux visible autour d’une source lumineuse, et l’éblouissement (glare) est une gêne visuelle ou un blanchissement du champ visuel causé par la lumière. Avec les implants multifocaux, les halos (RR 3,58 ; IC à 95 % 1,99–6,46) et l’éblouissement augmentent significativement par rapport aux implants monofocaux. ³⁾ Les implants EDOF présentent moins d’effets secondaires optiques que les implants bifocaux ou trifocaux traditionnels, mais ils ne disparaissent pas complètement. ⁵⁾

Mesures correctives :

• Explication préopératoire complète et ajustement des attentes (expliquer le processus de neuroadaptation)
• Surveillance pendant 3 à 6 mois après l’opération en attendant la neuroadaptation
• En cas de sécheresse oculaire sévère, poursuivre le traitement par larmes artificielles ou collyres (l’uniformisation du film lacrymal améliore la sensibilité au contraste)
• Si aucune amélioration, envisager l’ajout d’un implant additif ou le remplacement de l’implant multifocal par un implant monofocal

6-4. Vision des couleurs et cyanopsie

Juste après l’insertion d’un IOL non teinté, la transmission de la lumière à courte longueur d’onde est plus élevée que celle du cristallin humain, ce qui peut provoquer une perception bleutée (cyanopsie). Les IOL teintés (filtre jaune) réduisent ce phénomène. L’adaptation neuronale se produit en quelques jours à semaines, et la plupart des patients ne la remarquent plus.

6-5. Glistenings et stabilité à long terme du matériau de l’IOL

Les reflets ponctuels observés dans la partie optique des IOL en acrylique hydrophobe sont appelés glistenings. Ceux qui se produisent en profondeur sont appelés glistenings, et ceux en surface sont appelés subsurface nano glistenings (SSNG). Les deux sont dus à l’incorporation d’humeur aqueuse dans de petits espaces du matériau optique, et non à une dégradation du matériau. Ils n’affectent généralement pas la fonction visuelle, mais une diminution de la fonction visuelle a été rapportée chez des patients dont la fonction rétinienne était réduite. Les IOL actuellement commercialisés ont des procédés de fabrication améliorés, et ces phénomènes sont moins fréquents qu’auparavant. Avec les IOL en acrylique hydrophile, le phosphate de calcium peut se déposer en surface après une utilisation prolongée, provoquant une opacité sévère (dépôt calcique). ¹⁰⁾

Q

A

La chirurgie moderne de la cataracte est très sûre, mais une cataracte secondaire (traitable par laser) survient chez environ 20 à 40 % des patients à 5 ans postopératoires. Les complications graves (endophtalmie, hémorragie expulsive) sont rares (0,006 à 0,04 %). La luxation de l’IOL a tendance à augmenter à long terme en raison du vieillissement et de la fragilisation de la zonule de Zinn, en particulier chez les personnes âgées, les myopes forts et celles atteintes de pseudo-exfoliation.

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7. Aperçu des complications liées aux IOL

Résumé des complications des IOL (voir les articles enfants pour les détails)

Les complications suivantes sont détaillées dans des articles enfants indépendants. Seul un aperçu est présenté ici.

Complication	Incidence (estimation)	Description	Prise en charge
Cataracte secondaire (opacification capsulaire postérieure)	20 à 40 % à 5 ans postopératoires	Prolifération des cellules épithéliales du cristallin sur la capsule postérieure derrière l’IOL, entraînant une baisse de la fonction visuelle	Capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG
Décentrement ou luxation de l’IOL	Quelques % par an dans les yeux avec faiblesse des zonules de Zinn	Rupture des zonules de Zinn due au vieillissement, traumatisme ou syndrome de pseudo-exfoliation, entraînant la chute de l’IOL dans le vitré	Fixation sclérale, suture ou échange de l’IOL11)
Capture pupillaire (capture de l’iris)	Quelques pour cent après fixation intrasclérale, etc.	État où la partie optique de la LIO se déplace en avant de la pupille.	Mydriase, changement de position, échange pour un IOL à grand diamètre optique12)
Opacification de l’IOL	Hydrophobic glistening : quelques % · Dépôt calcique hydrophile : après quelques années	Détérioration visuelle due à l’altération du matériau	Échange de LIO10)
Glaucome après PIOL	Augmentation de la pression intraoculaire après ICL 1-5%	Augmentation de la pression intraoculaire par occlusion de l’angle et bloc pupillaire	Évaluation préopératoire de la profondeur de la chambre antérieure et suivi postopératoire régulier13)

Décentration et luxation de l'IOL

Diagnostic et indication chirurgicale de la chute de l’IOL due à une rupture de la zonule de Zinn. Choix de la fixation intrasclérale (technique de flange ou de pince).

Opacification de l'IOL

Mécanismes et prise en charge du glistening, de la SSNG, des dépôts calciques et de la cataracte secondaire. Informations influençant le choix du matériau de l’IOL.

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8. Examens et chirurgie liés à l’IOL

Biométrie (calcul de la puissance de l'IOL)

Mesure simultanée précise de la longueur axiale, de la puissance cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure à l’aide d’un appareil de mesure optique de la longueur axiale. Biométrie pour le calcul de la puissance de l’IOL

Fixation sclérale

Méthode de flange et méthode de pince pour l’implantation de la partie de support de l’IOL dans la sclère sans suture. Évite les risques d’endophtalmie et de dégradation des sutures. IOL à fixation sclérale

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9. Articles connexes

IOL par type

Lentille intraoculaire monofocale IOL la plus standard. Détails sur le matériau, la conception optique, le calcul de puissance et les résultats postopératoires.

Lentille intraoculaire multifocale (correction de la presbytie) Principes, indications et gestion des complications des lentilles trifocales, EDOF et accommodatives.

Lentille intraoculaire torique Calcul de puissance, alignement et prise en compte de l'astigmatisme cornéen postérieur pour les IOL toriques.

Lentille à chambre postérieure à phaque (ICL) Chirurgie réfractive sans ablation de la cornée. Pour myopie modérée à forte.

Lentille intraoculaire add-on Ajout secondaire d'une lentille correctrice de la presbytie et de l'astigmatisme sur une LIO monofocale existante.

Complications et chirurgie liées aux LIO

Lentille intraoculaire luxée Diagnostic, indications chirurgicales et fixation intrasclérale d'une LIO tombée par rupture des zonules de Zinn.

Capture pupillaire (capture de l'iris) Mécanisme et réduction de la complication où la partie optique de l'IOL se déplace en avant de la pupille.

Opacification de l'IOL Mécanismes et prise en charge du glistening, des dépôts calciques et de la cataracte secondaire.

IOL à fixation sclérale Détails de la méthode par flange et de la méthode par pince pour fixer l'IOL sans suture.

Glaucome après IOL à cristallin conservé Évaluation et gestion de l'occlusion de l'angle et de l'élévation de la pression intraoculaire après PIOL.

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Références

1. Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC. Comparison of the SRK II formula and other second generation formulas. J Cataract Refract Surg. 1988;14(2):136-141.¹⁾

2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS recommendations for cataract surgery. Draft version September 2024. Chapter 4.6: patient selection for correcting presbyopia. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/²⁾

3. de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12(12):CD003169. doi:10.1002/14651858.CD003169.pub4. PMID:27943250; PMCID:PMC6463930.³⁾

4. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS recommendations for cataract surgery. Draft version September 2024. Chapters 4.6-4.7 and 6.1-6.3. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/⁴⁾

5. Karam M, Alkhowaiter N, et al. Extended Depth of Focus Versus Trifocal for Intraocular Lens Implantation: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. J Refract Surg. 2022. 22 studies, 2200 eyes.⁵⁾

6. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第 8 版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-142.⁶⁾

7. Werner L. Intraocular lenses: overview of designs, materials, and pathophysiologic features. Ophthalmology. 2021;128(11):e74-e93.⁷⁾

8. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025. 80 eyes, axial length ≥30.0 mm, Institute of Science Tokyo.⁸⁾

9. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®. AAO; 2021.⁹⁾

10. Grzybowski A, Markeviciute A, Zemaitiene R. A narrative review of intraocular lens opacifications: update 2020. Ann Transl Med. 2020;8(22):1547. doi:10.21037/atm-20-4207. PMID:33313292; PMCID:PMC7729367.¹⁰⁾

11. Tripathi M, Rao S, Sinha R. Scleral-fixated IOLs - A comprehensive review of current practices and emerging trends. Indian J Ophthalmol. 2025;73(7):933-945. doi:10.4103/IJO.IJO_2812_24. PMID:40586185; PMCID:PMC12356440.¹¹⁾

12. Choi SR, Jeon JH, Kang JW, Heo JW. Risk factors for and management of pupillary intraocular lens capture after intraocular lens transscleral fixation. J Cataract Refract Surg. 2017;43(12):1557-1562. PMID: 29335100. doi:10.1016/j.jcrs.2017.08.021.¹²⁾

13. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第 8 版）. 有水晶体眼内レンズ手術の禁忌・慎重事項. 日眼会誌. 2024;128(2):135-142.¹³⁾

14. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID:26601819.¹⁴⁾

15. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125(2):169-178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027. PMID:28951074.¹⁵⁾

16. Rong X, He W, Zhu Q, et al. Intraocular lens power calculation in eyes with extreme myopia: comparison of Barrett Universal II, Haigis, and Olsen formulas. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):732-737.¹⁶⁾

17. McCabe C, Berdahl J, Reiser H, et al. Clinical outcomes in a U.S. registration study of a new EDOF intraocular lens with a nondiffractive design. J Cataract Refract Surg. 2022;48(11):1297-1304. PMID: 35616507. PMCID: PMC9622364. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000978.¹⁷⁾

18. Wang Q, Jiang W, Lin T, Wu X, Lin H, Chen W. Meta-analysis of accuracy of intraocular lens power calculation formulas in short eyes. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(4):356-363. doi:10.1111/ceo.13058. PMID:28887901.¹⁸⁾

19. Webers VSC, Bauer NJC, Visser N, et al. Image-guided system versus manual marking for toric intraocular lens alignment in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2017;43(6):781-788. doi:10.1016/j.jcrs.2017.03.041. PMID:28732612.¹⁹⁾

20. Ferguson TJ, Downes RA, Randleman JB. IOL power calculations after LASIK or PRK: Barrett True-K biometer-only calculation strategy yields equivalent outcomes as a multiple formula approach. J Cataract Refract Surg. 2022;48(7):784-789. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000883. PMID:35067661.²⁰⁾