La chirurgie bilatérale simultanée de la cataracte (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery : SBCS), également appelée chirurgie bilatérale séquentielle immédiate (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery : ISBCS), est une technique où l’extraction de la cataracte et l’implantation de lentille intraoculaire sont réalisées sur les deux yeux le même jour, en deux interventions distinctes et séquentielles.
À l’inverse, la chirurgie du second œil réalisée à une date ultérieure (quelques jours à plusieurs semaines ou mois) est appelée chirurgie bilatérale séquentielle différée (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery : DSBCS)2).
L’histoire de l’ISBCS est ancienne : en 1952, Chan et De la Paz ont rapporté la première chirurgie bilatérale de la cataracte le même jour. En Finlande, elle a été activement introduite à partir de 1996, et aujourd’hui, environ 40 % de toutes les chirurgies de la cataracte en Finlande et en Suède sont des ISBCS3). En revanche, aux États-Unis, elle représente moins de 1 %, avec des variations régionales importantes.
Les candidats à l’ISBCS sont des patients présentant une baisse d’acuité visuelle due à une cataracte bilatérale. En cas de chirurgie unilatérale séquentielle, une anisométropie survient entre la première et la seconde intervention. Cette anisométropie temporaire peut entraîner une diplopie, une fatigue visuelle et un risque accru de chute. L’ISBCS élimine cette période et permet une récupération précoce de la vision binoculaire2).
Chez les patients candidats à l’ISBCS, les éléments suivants sont vérifiés :
Points d'évaluation de l'indication à l'ISBCS
Confirmation de la cataracte bilatérale : présence d’une cataracte opérable dans les deux yeux
État réfractif : en cas d’erreur réfractive élevée préopératoire, le handicap dû à l’anisométropie est important, et l’ISBCS présente un grand avantage
État général : patients à haut risque d’anesthésie générale, ou chez qui on souhaite éviter des anesthésies générales répétées
Présence de complications oculaires : recherche de facteurs augmentant le risque d’endophtalmie ou de syndrome toxique du segment antérieur (TASS)
Points d'évaluation des contre-indications à l'ISBCS
Facteurs de risque infectieux : blépharite non traitée, mucocèle du sac lacrymal, diabète, état d’immunosuppression
Risque cornéen : dystrophie endothéliale, kératopathie en gouttelettes, etc., augmentant le risque de décompensation cornéenne
Fiabilité réduite des mesures biométriques : longueur axiale > 26 mm (myopie forte), < 21 mm (hypermétropie forte), après chirurgie réfractive au laser
Problèmes du cristallin et de l’angle : subluxation du cristallin, syndrome de pseudo-exfoliation, antécédent de glaucome
QL'ISBCS donne-t-il de moins bons résultats chirurgicaux (récupération visuelle) que le DSBCS ?
A
Non. En ce qui concerne l’acuité visuelle corrigée de loin (CDVA), aucune différence significative n’a été rapportée entre l’ISBCS et le DSBCS (niveau de preuve faible à très faible) 2). Lorsque la prophylaxie antibiotique conforme aux directives est appliquée, aucun risque significatif de complications majeures telles que l’endophtalmie, la déhiscence de la plaie, l’œdème maculaire ou l’œdème cornéen n’a été observé 2).
La trisomie 21 (Trisomie 21) a une incidence de plus de 1 pour 1000 naissances, et 60 % des patients présentent des problèmes ophtalmologiques 3). La prévalence de la cataracte augmente avec l’âge. Chez ces patients, les anomalies craniofaciales multiples, le cou court, l’obésité et les troubles cognitifs rendent la gestion des voies respiratoires difficile, et le risque d’anesthésie générale répétée est élevé 3). Par conséquent, l’ISBCS est souvent indiquée.
Avant de réaliser une ISBCS, les évaluations suivantes sont nécessaires.
Évaluation de la fonction visuelle et de la réfraction
Mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) des deux yeux
Biométrie (calcul de la puissance de l’IOL) : les erreurs sont plus importantes en cas de forte myopie, forte hypermétropie ou après chirurgie réfractive
Mesure de la densité des cellules endothéliales cornéennes
Évaluation des complications oculaires
Présence de dystrophie endothéliale cornéenne ou de cornea guttata
Glaucome et contrôle de la pression intraoculaire
Subluxation du cristallin et syndrome pseudo-exfoliatif
Antécédents d’inflammation intraoculaire ou d’iritis
Un consentement éclairé complet du patient est indispensable. Expliquer les bénéfices, les risques et les alternatives (DSBCS) de l’ISBCS et obtenir le consentement 1).
QQuelles sont les contre-indications à surveiller particulièrement avant de réaliser une ISBCS ?
A
Les principales contre-indications sont les suivantes : ① blépharite ou dacryocystite non traitée (risque d’endophtalmie), ② diabète ou état d’immunosuppression (risque infectieux accru), ③ dystrophie endothéliale cornéenne ou cornea guttata (risque de décompensation cornéenne), ④ fiabilité réduite de la biométrie (forte myopie/hypermetropie, après chirurgie réfractive), ⑤ subluxation du cristallin ou syndrome pseudo-exfoliatif. En cas de complication lors de la chirurgie du premier œil, envisager l’annulation de la chirurgie du second œil 2).
Le principe le plus important pour la sécurité de l’ISBCS est de « réaliser la chirurgie des deux yeux comme deux interventions complètement indépendantes » 2). Plus précisément, respecter les points suivants :
Stérilisation complètement séparée des instruments : les instruments utilisés pour le premier œil doivent être stérilisés dans un cycle complètement distinct avant la chirurgie du second œil 2)
Interdiction de partager les médicaments et dispositifs : ne pas partager les médicaments, collyres, instruments, poches de perfusion, etc. entre le premier et le second œil2)
Nouvelle désinfection et nouveau drapage du patient : après la fin de la chirurgie du premier œil, désinfecter à nouveau avec de la povidone iodée à 5-10 % pendant au moins 3 minutes, puis réaliser un nouveau drapage
Administration d’antibiotiques intraoculaires : il est fortement recommandé d’administrer un antibiotique intracamérulaire à la fin de la chirurgie1)2)
Si une complication imprévue (telle qu’une rupture capsulaire postérieure) survient pendant la chirurgie du premier œil, résoudre la complication avant de passer au second œil. Envisager un report de la chirurgie du second œil si nécessaire2).
Étant donné que les deux yeux ont été opérés, aucun pansement oculaire n’est utilisé. À la place, un collyre antibiotique puissant est instauré précocement, immédiatement après la chirurgie4).
QL'ISBCS est-elle particulièrement bénéfique pour les patients pédiatriques nécessitant une anesthésie générale ?
A
Oui. Chez les patients atteints de cataracte pédiatrique, de déficience intellectuelle ou de maladies systémiques, une anesthésie générale est nécessaire pour toute chirurgie de la cataracte5). La répétition des anesthésies générales accumule les risques cardiorespiratoires et des voies aériennes. L’ISBCS permet de réaliser la chirurgie des deux yeux en une seule anesthésie générale, ce qui est très bénéfique pour ce groupe de patients. Elle est particulièrement bénéfique chez les patients présentant des voies aériennes difficiles, comme ceux atteints du syndrome de Down3).
Les avantages de l’ISBCS sont principalement dus aux mécanismes suivants.
Évitement de l’anisométropie : Entre la chirurgie du premier œil et celle du second, le patient présente une différence de réfraction importante entre les deux yeux (anisométropie). Cette anisométropie perturbe la fusion binoculaire et augmente le risque de chutes et d’accidents. L’ISBCS réduit cette période à zéro 2).
Efficacité des ressources médicales : Le temps d’utilisation de la salle d’opération, le nombre de visites du patient et les coûts médicaux sont réduits 2).
Minimisation des risques liés à l’anesthésie générale : En particulier chez les patients nécessitant une anesthésie générale, le nombre d’anesthésies est réduit de moitié, ce qui diminue les risques 2)3).
Mécanismes des inconvénients et risques
Endophtalmie bilatérale : En cas d’endophtalmie bactérienne simultanée dans les deux yeux, cela peut conduire à la cécité bilatérale dans le pire des cas. C’est la préoccupation majeure de l’ISBCS.
Syndrome toxique du segment antérieur bilatéral : Risque d’inflammation non infectieuse du segment antérieur survenant simultanément dans les deux yeux.
Erreur réfractive bilatérale (refractive surprise) : Une erreur de biométrie se produit dans la même direction pour les deux yeux, et la possibilité de corriger la puissance du second œil en fonction des résultats du premier est perdue.
Dans les cas d’endophtalmie postopératoire bilatérale due à une violation du protocole, les instruments contaminés lors de la chirurgie du premier œil sont utilisés pour le second œil sans être restérilisés, ce qui propage l’agent pathogène aux deux yeux 4).
Évolution typique (d’après le cas de Kogawa et al. 2023) 4)
Femme de 75 ans, sous traitement anticancéreux pour un cancer du poumon (état d’immunosuppression), antécédents d’uvéite bilatérale et de glaucome secondaire. Dans l’hôpital où l’ISBCS a été réalisée, après injection de moxifloxacine dans la chambre antérieure, le même instrument a été utilisé pour les deux yeux sans restérilisation. Le lendemain matin de l’opération, l’acuité visuelle était de 20/50 à 20/60 dans les deux yeux, sans signe d’inflammation. Le soir même, une baisse de l’acuité visuelle bilatérale est apparue. Deux jours après l’opération, on a observé une hyperhémie conjonctivale bilatérale, un hypopion et un œdème cornéen, l’acuité visuelle a diminué à la perception lumineuse, et la pression intraoculaire était de 39 à 40 mmHg. Le même jour, une vitrectomie d’urgence a été réalisée. Six mois après la vitrectomie, l’acuité visuelle s’est rétablie à 20/30 dans les deux yeux.
Les directives de la cataracte de l’ESCRS et les Preferred Practice Patterns (PPP) de l’AAO indiquent clairement que, lorsqu’elles sont suivies conformément aux recommandations chirurgicales, l’ISBCS ne présente pas de différence significative par rapport à la DSBCS en termes de risque d’endophtalmie, de syndrome toxique du segment antérieur ou d’autres complications majeures1)2). Cependant, le nombre absolu d’endophtalmies étant très faible, des données supplémentaires sont nécessaires pour tirer des conclusions définitives2).
Une étude de cohorte rétrospective utilisant le registre IRIS (Intelligent Research in Sight) de l’AAO n’a montré aucune différence statistiquement significative dans l’incidence de l’endophtalmie postopératoire après ISBCS par rapport à la DSBCS1).
Extension à des patients aux indications particulières
Application aux enfants et adultes présentant des troubles cognitifs ou intellectuels
Dans une étude sur les résultats de la chirurgie de la cataracte chez 54 yeux (30 patients) d’enfants atteints de maladies systémiques ou de troubles cognitifs, l’acuité visuelle préopératoire moyenne de 1,4 logMAR s’est améliorée à 1,0 logMAR deux ans après l’opération, et environ 70 % des parents ont signalé une amélioration des compétences psychomotrices de leur enfant5). Chez ces patients, le risque de répétition de l’anesthésie générale est élevé (l’absence de services d’anesthésie générale étant la cause de 78 % des retards de référence)5), et l’ISBCS, qui permet de réaliser la chirurgie des deux yeux en une seule anesthésie, présente un avantage significatif.
Application aux lentilles intraoculaires multifocales et à la correction de la presbytie
Lors de l’implantation bilatérale de lentilles intraoculaires multifocales (MFIOL), l’ISBCS est considérée comme avantageuse car elle permet de débuter la neuro-adaptation simultanément dans les deux yeux.
Actuellement, les organisations suivantes ont publié des directives pour l’ISBCS.
iSBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons) : Principes généraux pour l’excellence en ISBCS (General Principles for Excellence in ISBCS 2009)
ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) : Directives pour la cataracte
Royal College of Ophthalmologists : Directives pour la chirurgie de la cataracte
Société canadienne d’ophtalmologie : Points clés de l’ISBCS (2020)
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
