La chirurgia bilaterale simultanea della cataratta (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) è anche comunemente chiamata chirurgia bilaterale sequenziale immediata (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS). È una tecnica in cui, nella stessa seduta, l’estrazione della cataratta e l’impianto di lente intraoculare vengono eseguiti su entrambi gli occhi come due interventi separati e indipendenti in sequenza.
Al contrario, la tecnica in cui l’intervento sul secondo occhio viene eseguito in un giorno diverso (da alcuni giorni a settimane o mesi dopo) è chiamata chirurgia bilaterale sequenziale differita (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS)2).
La storia dell’ISBCS è antica: nel 1952 Chan e De la Paz riportarono il primo intervento bilaterale di cataratta nello stesso giorno. In Finlandia è stata introdotta attivamente dal 1996, e attualmente in Finlandia e Svezia circa il 40% di tutti gli interventi di cataratta vengono eseguiti come ISBCS3). D’altra parte, negli Stati Uniti è meno dell’1%, con grandi differenze regionali.
I candidati per ISBCS sono pazienti con riduzione dell’acuità visiva dovuta a cataratta bilaterale. Con la chirurgia sequenziale di un occhio alla volta, nel periodo tra il primo e il secondo intervento si verifica anisometropia. Questa anisometropia temporanea può causare diplopia, affaticamento visivo e aumento del rischio di cadute. L’ISBCS elimina questo periodo e consente un precoce recupero della visione binoculare2).
Nei pazienti candidati per ISBCS si verificano i seguenti aspetti:
Punti di valutazione dell'idoneità per ISBCS
Conferma della cataratta bilaterale: presenza di cataratta operabile in entrambi gli occhi
Stato refrattivo: in caso di elevato vizio refrattivo preoperatorio, il danno dovuto all’anisometropia è maggiore e il beneficio dell’ISBCS è notevole
Condizioni generali: pazienti ad alto rischio di anestesia generale o in cui si desidera evitare anestesie generali ripetute
Presenza di complicanze oculari: ricerca di fattori che aumentano il rischio di endoftalmite o sindrome tossica del segmento anteriore (TASS)
Punti di valutazione delle controindicazioni per ISBCS
Fattori di rischio infettivo: blefarite non trattata, mucocele del sacco lacrimale, diabete, stato di immunosoppressione
Rischio corneale: distrofia endoteliale, cornea guttata, ecc., che aumentano il rischio di scompenso corneale
Ridotta affidabilità della biometria: lunghezza assiale > 26 mm (miopia elevata), < 21 mm (ipermetropia elevata), dopo chirurgia refrattiva laser
Problemi del cristallino e dell’angolo: sublussazione del cristallino, sindrome da pseudoesfoliazione, anamnesi di glaucoma
QL'ISBCS ha risultati chirurgici (recupero visivo) peggiori rispetto al DSBCS?
A
No. Per quanto riguarda l’acuità visiva corretta per lontano (CDVA), non è stata riportata alcuna differenza significativa tra ISBCS e DSBCS (livello di evidenza da basso a molto basso) 2). Quando viene applicata una profilassi antibiotica conforme alle linee guida, non è stato osservato alcun rischio significativo di complicanze maggiori come endoftalmite, deiscenza della ferita, edema maculare o edema corneale2).
La sindrome di Down (Trisomia 21) ha un tasso di natalità superiore a 1 su 1000 e il 60% presenta problemi oftalmologici 3). Con l’età, la co-occorrenza di cataratta aumenta. In questi pazienti, le multiple anomalie craniofacciali, il collo corto, l’obesità e i disturbi cognitivi rendono difficile la gestione delle vie aeree, e il rischio di anestesia generale ripetuta è elevato 3). Pertanto, l’ISBCS è spesso indicata.
È indispensabile un consenso informato completo del paziente. Spiegare i benefici, i rischi e le alternative (DSBCS) dell’ISBCS e ottenere il consenso 1).
QQuali sono le controindicazioni da considerare con particolare attenzione prima di eseguire un ISBCS?
A
Le principali controindicazioni sono: ① blefarite o dacriocistite non trattata (rischio di endoftalmite), ② diabete o stato di immunosoppressione (aumento del rischio infettivo), ③ distrofia endoteliale corneale o cornea guttata (rischio di scompenso corneale), ④ ridotta affidabilità biometrica (miopia/ipermetropia elevata, dopo chirurgia refrattiva), ⑤ sublussazione del cristallino o sindrome pseudoesfoliativa. In caso di complicanze durante l’intervento sul primo occhio, valutare la sospensione dell’intervento sul secondo occhio 2).
Il principio più importante per la sicurezza dell’ISBCS è « eseguire gli interventi su entrambi gli occhi come procedure completamente indipendenti e separate » 2). In particolare, attenersi rigorosamente a quanto segue:
Sterilizzazione completamente separata degli strumenti: gli strumenti utilizzati per il primo occhio devono essere sterilizzati in un ciclo completamente separato prima dell’intervento sul secondo occhio 2)
Divieto di condivisione di farmaci e dispositivi: non condividere farmaci, colliri, strumenti, sacche per infusione, ecc. tra il primo e il secondo occhio2)
Ridisinfezione e ritelaggio del paziente: dopo il completamento del primo occhio, risterilizzare con povidone iodio al 5-10% per almeno 3 minuti e eseguire un nuovo telaggio
Somministrazione di antibiotico intraoculare: si raccomanda vivamente di somministrare un antibiotico intracamerulare al termine dell’intervento1)2)
Se durante l’intervento al primo occhio si verifica una complicanza imprevista (come rottura capsulare posteriore), risolvere la complicanza prima di procedere al secondo occhio. Valutare un eventuale rinvio dell’intervento al secondo occhio2).
Poiché entrambi gli occhi sono stati operati, non si utilizza una benda oculare. Invece, si inizia precocemente un potente collirio antibiotico subito dopo l’intervento4).
QL'ISBCS è particolarmente vantaggiosa per i pazienti pediatrici che necessitano di anestesia generale?
A
Sì. Nei pazienti con cataratta pediatrica, disabilità intellettiva o malattie sistemiche, è necessaria l’anestesia generale per tutti gli interventi di cataratta5). La ripetizione dell’anestesia generale accumula rischi cardiorespiratori e delle vie aeree. L’ISBCS consente di completare l’intervento su entrambi gli occhi con una sola anestesia generale, offrendo grandi vantaggi per questo gruppo di pazienti. È considerata particolarmente utile nei pazienti con vie aeree difficili, come quelli con sindrome di Down3).
I vantaggi dell’ISBCS sono dovuti principalmente ai seguenti meccanismi.
Evitamento dell’anisometropia: Nel periodo tra l’intervento al primo occhio e quello al secondo, il paziente presenta una grande differenza di potere refrattivo tra i due occhi (anisometropia). Questa anisometropia ostacola la fusione binoculare e aumenta il rischio di cadute e incidenti. L’ISBCS riduce questo periodo a zero 2).
Efficienza delle risorse mediche: Il tempo di utilizzo della sala operatoria, il numero di visite del paziente e i costi medici vengono ridotti 2).
Minimizzazione del rischio dell’anestesia generale: Soprattutto nei gruppi di pazienti che necessitano di anestesia generale, dimezzare il numero di anestesie può ridurre il rischio 2)3).
Meccanismi degli svantaggi e dei rischi
Endoftalmite bilaterale: Se si verifica un’endoftalmite batterica simultanea in entrambi gli occhi, nel peggiore dei casi può portare alla cecità bilaterale. Questa è la maggiore preoccupazione dell’ISBCS.
Sindrome tossica del segmento anteriore bilaterale: Rischio di infiammazione non infettiva del segmento anteriore che si verifica simultaneamente in entrambi gli occhi.
Errore refrattivo bilaterale (refractive surprise): Un errore biometrico si verifica nella stessa direzione per entrambi gli occhi e si perde la possibilità di correggere la potenza del secondo occhio in base ai risultati del primo.
Meccanismo di sviluppo dell’endoftalmite bilaterale
Nei casi di endoftalmite postoperatoria bilaterale dovuta a violazione del protocollo, gli strumenti contaminati durante l’intervento al primo occhio vengono utilizzati per il secondo occhio senza essere ri-sterilizzati, propagando l’agente patogeno a entrambi gli occhi 4).
Decorso tipico (dal caso di Kogawa et al. 2023) 4)
Donna di 75 anni, in trattamento chemioterapico per cancro al polmone (stato di immunosoppressione), anamnesi di uveite bilaterale e glaucoma secondario. Nell’ospedale dove è stata eseguita la ISBCS, dopo somministrazione di moxifloxacina in camera anteriore, lo stesso strumento è stato utilizzato per entrambi gli occhi senza risterilizzazione. La mattina successiva all’intervento, l’acuità visiva era 20/50–20/60 in entrambi gli occhi, senza segni di infiammazione. La sera stessa si è verificata una riduzione bilaterale dell’acuità visiva. Due giorni dopo l’intervento, sono stati osservati iperemia congiuntivale bilaterale, ipopion ed edema corneale, l’acuità visiva è scesa a percezione luminosa, la pressione intraoculare era 39–40 mmHg. Lo stesso giorno è stata eseguita una vitrectomia d’urgenza. Sei mesi dopo la vitrectomia, l’acuità visiva si è ripresa a 20/30 in entrambi gli occhi.
Le linee guida sulla cataratta dell’ESCRS e i Preferred Practice Patterns (PPP) dell’AAO affermano chiaramente che, seguendo le linee guida chirurgiche raccomandate, la ISBCS non presenta differenze significative rispetto alla DSBCS nel rischio di endoftalmite, sindrome tossica del segmento anteriore o altre complicanze maggiori1)2). Tuttavia, poiché il numero assoluto di endoftalmiti è molto basso, sono necessari ulteriori dati per trarre conclusioni definitive2).
Uno studio di coorte retrospettivo che ha utilizzato il registro IRIS (Intelligent Research in Sight) dell’AAO non ha mostrato differenze statisticamente significative nell’incidenza di endoftalmite postoperatoria dopo ISBCS rispetto a DSBCS1).
Applicazione a bambini e adulti con disabilità cognitive/intellettive
In uno studio sugli esiti della chirurgia della cataratta in 54 occhi (30 pazienti) di bambini con malattie sistemiche o disabilità cognitive, l’acuità visiva preoperatoria media di 1,4 logMAR è migliorata a 1,0 logMAR a 2 anni dall’intervento, e circa il 70% dei genitori ha riportato un miglioramento delle capacità psicomotorie del bambino5). In tali pazienti, il rischio di anestesie generali ripetute è elevato (la mancanza di servizi di anestesia generale è la causa del 78% dei ritardi di riferimento)5), e la ISBCS, che consente di completare l’intervento su entrambi gli occhi con una sola anestesia, è di grande importanza.
Applicazione alle lenti intraoculari multifocali e alla correzione della presbiopia
Nell’impianto di lenti intraoculari multifocali (MFIOL) in entrambi gli occhi, la ISBCS è considerata vantaggiosa perché consente di iniziare il neuro-adattamento simultaneamente in entrambi gli occhi.
Attualmente, le seguenti organizzazioni hanno pubblicato linee guida per la ISBCS.
iSBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons): Principi generali per l’eccellenza nella ISBCS (General Principles for Excellence in ISBCS 2009)
ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons): Linee guida per la cataratta
Royal College of Ophthalmologists: Linee guida per la chirurgia della cataratta
Canadian Ophthalmological Society: Punti chiave ISBCS (2020)
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
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