Le lenti intraoculari multifocali (IOL correttive della presbiopia, PC-IOL) sono lenti inserite durante l’intervento di cataratta in sostituzione del cristallino rimosso, che forniscono più distanze focali (lontano, intermedio, vicino) per realizzare la correzione della presbiopia. Mentre una IOL monofocale standard mette a fuoco solo a una distanza fissa, le IOL multifocali, grazie a design bifocali, trifocali, a profondità di fuoco estesa (EDOF) o accomodativi, offrono visione non corretta a più distanze.
In Giappone, il loro uso è diventato possibile progressivamente dal 2007 e, dopo essere state approvate come medicina avanzata nel 2008, attualmente sono trattate come prestazione sanitaria selezionata (l’intervento di cataratta stesso è coperto dall’assicurazione sanitaria, ma il costo aggiuntivo della IOL multifocale è a carico del paziente).
Secondo la classificazione ISO 11979-7:2024 (classificazione SVL), le IOL multifocali sono suddivise in tre categorie: MIOL (multifocale), EDF (profondità di fuoco estesa) e FVR (visione a tutte le distanze)1).
IOL multifocale (MIOL)
Divisione della luce in più fuochi
Design bifocale (lontano+vicino) o trifocale (lontano+intermedio+vicino). Tasso di indipendenza dagli occhiali più elevato. Maggior rischio di aloni e abbagliamento. Prodotti rappresentativi: PanOptix, FineVision
EDOF (profondità di fuoco estesa)
Estensione del fuoco senza divisione
Copertura continua da lontano a intermedio. Meno aloni e abbagliamento rispetto alle multifocali. La visione da vicino può essere inferiore rispetto alle trifocali. Prodotti rappresentativi: TECNIS Symfony, Clareon Vivity
IOL accomodativa
Utilizzo della contrazione del muscolo ciliare
La lente si muove avanti e indietro per regolare la messa a fuoco. Proprietà ottiche simili a una monofocale, pochi aloni. Effetto accomodativo limitato. Prodotto rappresentativo: Crystalens
Sono adatte a pazienti con cataratta che desiderano ridurre significativamente la dipendenza dagli occhiali. Particolarmente indicate per chi ha bisogno sia di lavoro al PC che di lettura per lavoro o hobby, e desidera ampliare il più possibile la vita quotidiana senza occhiali. D’altra parte, la degenerazione maculare, l’edema maculare diabetico, l’astigmatismo irregolare grave (cheratocono), il glaucoma progressivo e la guida notturna professionale sono controindicazioni relative o richiedono cautela. È indispensabile un’approfondita consulenza preoperatoria con il medico curante.
| Tipo | Caratteristiche del fuoco | Prodotti rappresentativi | Visione da vicino | Tasso di indipendenza dagli occhiali | Aloni e abbagliamento |
|---|---|---|---|---|---|
| Bifocale | Lontano + vicino | ReSTOR | ○ | Alta | Molti |
| Trifocale | Lontano + intermedio + vicino | PanOptix, FineVision | ◎ | La più alta (>85%) 2) | Moderato |
| EDOF | Fuoco continuo da lontano a intermedio | TECNIS Symfony, Clareon Vivity | △ | Moderata | Pochi |
| Monofocale potenziato | Monofocale + leggera estensione | EyHance, RayOne EMV | × | Bassa | Minima |
IOL multifocale refrattiva: sulla parte ottica sono disposte zone concentriche per la visione da lontano e da vicino. La distribuzione dell’energia varia con il diametro pupillare; con pupilla piccola la funzione visiva da vicino può essere insufficiente. Teoricamente la perdita di luce è 0%.
IOL multifocale diffrattiva: la luce viene divisa da una struttura concentrica a gradini (reticolo di diffrazione). La luce di ordine 0 viene destinata alla visione da lontano, quella di ordine 1 alla visione da vicino. È possibile una distribuzione stabile dell’energia indipendentemente dal diametro pupillare. Gli ordini di diffrazione superiori (2 e oltre) non formano immagini e causano una riduzione della sensibilità al contrasto ad alta frequenza.
La disfotopsia (fenomeni luminosi anomali) è riportata per tutte le IOL multifocali, ma nella maggior parte dei pazienti l’impatto sulla vita quotidiana è lieve e diminuisce con l’adattamento neuronale in 3-6 mesi. L’incidenza varia dall’1% al 93% secondo gli studi2).
Le IOL multifocali ‘dividono’ la luce in più fuochi (per lontano, intermedio e vicino). Ciò consente una visione su un’ampia gamma di distanze, ma una parte della luce divisa viene defocalizzata, riducendo la sensibilità al contrasto e causando aloni e abbagliamento. Le IOL EDOF, invece, sono progettate per ‘estendere’ la profondità di fuoco senza dividerlo, offrendo una visione continua da lontano a intermedio. Le EDOF causano meno aloni e abbagliamento e la visione notturna è più stabile, ma la visione da vicino (entro 40 cm) senza occhiali può essere inferiore a quella delle IOL trifocali.
Le IOL multifocali sono state introdotte in Giappone nel 2007 e approvate come medicina avanzata nel 2008. Attualmente sono considerate ‘cure selezionate’: l’intervento di cataratta stesso è coperto dall’assicurazione sanitaria, ma il costo aggiuntivo della IOL multifocale è a carico del paziente.
Indicazioni raccomandate
Caratteristiche dei pazienti adatti alle IOL multifocali
Forte desiderio di ridurre significativamente la dipendenza dagli occhiali. Buona funzione maculare (OCT normale). Forma corneale regolare (nessun astigmatismo irregolare o cheratocono). Aspettative realistiche e stabilità psicologica. Età giovane (maggiore capacità di neuroadattamento) 6). Assenza di altre gravi patologie oculari oltre alla cataratta.
Controindicazioni relative / indicazioni prudenti
Condizioni che richiedono una valutazione attenta
Degenerazione maculare, edema maculare diabetico. Astigmatismo irregolare grave (cheratocono, ecc.). Guida notturna obbligatoria per professione. Glaucoma avanzato. Pregressa chirurgia refrattiva corneale (LASIK/PRK). Aspettative non realistiche / instabilità psicologica. Occhio secco (rivalutare dopo trattamento preoperatorio).
Per le IOL multifocali si raccomanda un ‘uso ponderato’. Le EDOF/monovisione sono considerate opzioni che privilegiano la visione intermedia e riducono le disfotopsie 1).
| Criterio di valutazione | Contenuto | Importanza |
|---|---|---|
| Forma corneale | Topografia/tomografia, esclusione di astigmatismo irregolare e cheratocono | Molto alta |
| Macula e fondo oculare | OCT, valutazione di degenerazione maculare, membrana epiretinica ed edema maculare diabetico | Molto alta |
| Diametro pupillare | Misurazione in condizioni di luce e buio (le lenti refrattive dipendono dal diametro pupillare) | Alta |
| Pressione intraoculare e campo visivo | Valutazione delle alterazioni glaucomatose | Alta |
| Lacrime e cornea | Presenza e gravità dell’occhio secco (può essere necessario un trattamento preoperatorio) | Alta |
| Sensibilità al contrasto | Valutazione di base della funzione visiva preoperatoria | Media |
| Stile di vita | Professione, hobby, aspettative visive, necessità di guida notturna | Estremamente alta |
Per il calcolo della potenza dell’IOL, utilizzare formule di terza generazione o successive (Barrett Universal II, Holladay 2, ecc.). La misurazione ad alta precisione della lunghezza assiale e della curvatura corneale è fondamentale per migliorare l’accuratezza. Con le IOL multifocali, l’impatto visivo dell’errore refrattivo residuo è maggiore rispetto alle monofocali, quindi anche la valutazione della morfologia corneale mediante OCT del segmento anteriore è importante.
L’AAO definisce le IOL EDOF secondo i seguenti criteri3):
| Astigmatismo residuo | Misure raccomandate |
|---|---|
| <0,75 D | Regolazione del sito di incisione o incisione rilassante limbare (LRI) |
| 0,75–1,5 D | Considerare PC-IOL torica (tenendo conto dell’astigmatismo corneale posteriore) |
| >1,5 D | PC-IOL torica raccomandata |
Le EDOF sono più tolleranti all’astigmatismo rispetto alle IOL multifocali e l’impatto sulla funzione visiva è relativamente piccolo anche con astigmatismo residuo moderato5).
Se l’astigmatismo è regolare (lungo i meridiani principali della cornea), può essere corretto utilizzando una IOL multifocale torica. L’uso di una IOL torica è considerato per astigmatismo di 0,75 D o superiore e raccomandato per 1,5 D o superiore. D’altra parte, l’astigmatismo irregolare grave (come il cheratocono) è una controindicazione relativa alle IOL multifocali. Le EDOF tendono ad essere più tolleranti all’astigmatismo rispetto alle IOL multifocali e possono essere scelte in pazienti con astigmatismo moderato.
Durante l’intervento di cataratta mediante facoemulsificazione, si sceglie e si impianta una IOL multifocale. La precisione della capsulorexi circolare continua (CCC) e la centratura del sacco capsulare e della parte ottica durante l’intervento sono particolarmente importanti per le IOL multifocali. Anche un lieve decentramento può facilmente portare a una riduzione della funzione visiva.
PanOptix (Alcon) trifocale
Lunghezza totale 13 mm, ottica 6 mm, 15 anelli di diffrazione
Zona di diffrazione centrale di 4,5 mm + bordo refrattivo. Distribuzione della luce: vicino 25%/intermedio 25%/lontano 50%. Posizioni focali: vicino 40 cm/intermedio 60 cm/lontano ∞. Superficie anteriore asferica (-0,10 μm SA). Il fuoco intermedio a 60 cm è una caratteristica distintiva rispetto a molti prodotti concorrenti che utilizzano 80 cm 2).
Gemetric/Gemetric Plus (HOYA) trifocale
Lunghezza totale 13 mm, ottica 6 mm, zona di diffrazione centrale di 3,2 mm
Addizione: +1,75 D (intermedio)/+3,50 D (vicino). G = più lontano e intermedio, GPlus = più vicino. È possibile una strategia di personalizzazione utilizzando tipi diversi per l’occhio controlaterale. La versione torica corregge fino a 2,6 D di astigmatismo 4).
TECNIS Symfony/Synergy (J&J) EDOF
EDOF diffrattivo a echelette
Symfony: design con riduzione dell’aberrazione cromatica per estendere la profondità di fuoco e migliorare la visione intermedia. Synergy: design ibrido che combina bifocale diffrattiva e EDOF. È l’EDOF più ampiamente studiato come rappresentante 2).
Clareon Vivity (Alcon) EDOF non diffrattivo
Tecnologia X-WAVE (cambiamento discontinuo della curvatura radiale)
Nessuna divisione della luce. Teoricamente nessuna perdita di luce, e pochi aloni e abbagliamento grazie all’assenza di struttura diffrattiva. La visione da vicino è la più limitata tra le EDOF10).
L’IC-8 Apthera (AcuFocus) è una lente a piccola apertura (effetto stenopeico) che estende notevolmente la profondità di fuoco, ma è necessario notare una riduzione della visione in condizioni di scarsa illuminazione. L’EyHance/RayOne EMV (monofocale potenziata) estende il fuoco attraverso un cambiamento continuo del potere dal centro alla periferia, l’estensione è limitata ma con il minor numero di disfotopsie1).
Kohnen et al. (PanOptix, n=27, a 3 mesi)2):
Lawless et al. (PanOptix, n=33, retrospettivo)2):
Studio NINO (Gemetric/GPlus, n=124, a 6 mesi)4):
La meta-analisi di Karam 2023 (22 studi, 2.200 occhi) mostra 2):
| Esito | Trifocale vs EDOF | Statistica |
|---|---|---|
| Acuità visiva da lontano non corretta (UDVA) | Nessuna differenza | MD=0,00, P=0,84 |
| Acuità visiva intermedia non corretta (UIVA) | Nessuna differenza | MD=0,01, P=0,68 |
| Acuità visiva da lontano corretta (CDVA) | EDOF leggermente migliore | MD=−0,01, P=0,01 |
| Acuità visiva per vicino non corretta (UNVA) | Trifocale significativamente migliore | MD=0,12, P<0,00001 |
| Acuità visiva per vicino corretta per distanza (DCNVA) | Trifocale migliore | MD=0,12, P=0,002 |
| Tasso di aloni | Nessuna differenza | OR=0,64, P=0,10 |
| Tasso di abbagliamento | Nessuna differenza | Nessuna differenza significativa |
| Tasso di indipendenza dagli occhiali | Trifocale significativamente più alto | OR=0,26, P=0,02 |
| Punteggio QoV | Leggermente migliore con trifocale | MD=1,24, P=0,03 |
| Soddisfazione del paziente | Nessuna differenza (alta in entrambi i gruppi) | — |
| Sensibilità al contrasto | Nessuna differenza (7 studi su 10) | — |
Nella meta-analisi (Wisse et al.) citata dalle linee guida ESCRS, le IOL trifocali rispetto alle IOL bifocali 1):
Anche una revisione sistematica sulle IOL multifocali vs monofocali (Khandelwal 2019) ha mostrato la superiorità delle IOL multifocali per la visione intermedia e da vicino 8).
La revisione Cochrane (de Silva et al.) ha mostrato che le IOL multifocali rispetto a quelle monofocali 9):
Combinando diversi tipi di lenti nei due occhi, ad esempio una IOL trifocale nell’occhio dominante e una IOL EDOF nell’occhio non dominante, si possono integrare i vantaggi di ciascuna lente. Ciò può fornire un profilo visivo personalizzato, ma è importante valutare attentamente l’impatto sulla visione stereoscopica prima dell’intervento 6).
Con le IOL trifocali, oltre l’85% dei pazienti non necessita di occhiali per tutte le distanze (lontano, intermedio, vicino). Con la personalizzazione controlaterale G/GPlus, il 92% non necessita di occhiali per la visione da vicino. Le IOL EDOF offrono una buona visione da lontano a intermedio, ma per il vicino (entro 40 cm) possono essere necessari occhiali. Tuttavia, esistono notevoli variazioni individuali e non è garantita una libertà dagli occhiali al 100% dopo l’intervento. È importante discutere approfonditamente la professione, gli hobby e le aspettative del paziente prima dell’intervento per condividere aspettative realistiche.
Una meta-analisi (22 studi, 2.200 occhi) non ha mostrato differenze significative nell’incidenza di aloni e abbagliamento tra lenti EDOF e trifocali. Nella maggior parte dei pazienti, entro 3-6 mesi dall’intervento, la neuroadattamento consente di abituarsi a questi fenomeni visivi. Anche se inizialmente fastidiosi, nella maggior parte dei casi si riducono a un livello che non interferisce con la vita quotidiana. Tuttavia, in alcuni pazienti l’adattamento può essere insufficiente, con possibile impatto sulla qualità della vita. È importante una spiegazione approfondita durante la consulenza preoperatoria.
La microstruttura a gradini (reticolo di diffrazione) disposta concentricamente sulla parte ottica divide la luce incidente. La luce diffratta di ordine zero viene focalizzata sulla visione da lontano, quella di primo ordine sulla visione da vicino, garantendo una distribuzione stabile dell’energia indipendentemente dal diametro pupillare. Gli ordini di diffrazione superiori (secondo e oltre) non formano immagini e contribuiscono a una ridotta sensibilità al contrasto ad alta frequenza. Nelle lenti apodizzate (come ReSTOR), la profondità delle zone di diffrazione diminuisce gradualmente dal centro verso la periferia, aumentando la distribuzione dell’energia verso la visione da lontano nelle aree periferiche.
EDOF diffrattiva (tipo echelette): Utilizza un pattern di diffrazione echelette per ridurre l’aberrazione cromatica estendendo la profondità di fuoco. Concentra quasi tutta la luce sulla visione da lontano a intermedia.
EDOF non diffrattiva (tecnologia X-WAVE): IOL Vivity. Estensione della profondità di fuoco mediante un cambiamento discontinuo della curvatura radiale della parte ottica. Senza struttura diffrattiva, si riducono aloni e abbagliamento10).
Tipo a piccola apertura (stenopeico): IC-8 Apthera. L’effetto stenopeico estende notevolmente la profondità di fuoco, ma la riduzione dell’acuità visiva in condizioni di scarsa illuminazione è una sfida.
Tipo monofocale potenziato: EyHance, ecc. Estensione della profondità di fuoco mediante un cambiamento continuo del potere nella parte ottica centrale. L’estensione è limitata, ma i fenomeni visivi anomali sono i meno frequenti.
La visione stereoscopica dopo impianto bilaterale di IOL multifocali è significativamente migliore rispetto all’impianto unilaterale. Con entrambi gli occhi, l’84,6% dei pazienti ha raggiunto una stereopsi di 60” o inferiore, contro il 42,8% con un occhio solo (P = 0,009). L’aniseiconia non è stata osservata nel 92,3% dei pazienti in visione binoculare, ma è stata osservata nel 21,4% in visione monoculare (P = 0,001)6). Le IOL refrattive tendono a offrire una migliore visione stereoscopica rispetto a quelle diffrattive (Chang: refrattiva media 8,36 punti vs diffrattiva 6,50 punti, P = 0,017)6).
Il processo mediante il quale il cervello impara a selezionare e integrare ciascuna immagine focale è chiamato neuroadattamento. Studi di fMRI hanno mostrato che l’attività corticale relativa all’attenzione, all’apprendimento e al controllo cognitivo aumenta 3-4 settimane dopo l’impianto di IOL multifocali, per poi stabilizzarsi e normalizzarsi dopo 6 mesi6). La maggior parte dei pazienti si adatta ad abbagliamento e aloni entro 3-6 mesi.
IOL ibrida (multifocale-EDOF): ad esempio TECNIS Synergy. Rispetto alle trifocali, non c’è differenza significativa nell’acuità visiva per lontano e intermedia; UIVA è leggermente migliore nell’ibrida (MD=0,055, P<0,05), UNVA è superiore nella trifocale. L’insorgenza di aloni è del 32% maggiore nelle trifocali1).
Impianto controlaterale personalizzato (Gemetric/GPlus): una strategia personalizzata che utilizza due tipi con diversa distribuzione della luce in entrambi gli occhi, con segnalazioni di migliore acuità visiva per vicino e intermedia e fenomeni visivi equivalenti4).
Sistema IOL complementare: è in fase di studio il concetto di estensione della profondità di fuoco totale mediante la combinazione delle profondità di fuoco di entrambi gli occhi6).
Gestione della sindrome da contrazione capsulare: è stato riportato il metodo di fissaggio a quattro flange in prolene (metodo di Mahmood) per una IOL trifocale torica decentralizzata7).
Ottimizzazione della gestione dell’astigmatismo lieve: è in fase di studio l’ottimizzazione di un approccio personalizzato basato sull’elevata tolleranza all’astigmatismo delle IOL EDOF5).
Progettazione ottica di nuova generazione: grazie ai progressi nelle tecnologie di controllo del fronte d’onda e nella scienza dei materiali, è in corso lo sviluppo di IOL di nuova generazione che minimizzano i fenomeni luminosi anomali offrendo al contempo un’ampia area di visione nitida.
