Мультифокальные интраокулярные линзы (корригирующие пресбиопию ИОЛ, PC-IOL) — это интраокулярные линзы, имплантируемые вместо удаленного хрусталика при операции по удалению катаракты, которые обеспечивают несколько фокусных расстояний (дальнее, среднее, ближнее) для коррекции пресбиопии. В то время как обычная монофокальная ИОЛ фокусируется только на одном расстоянии, мультифокальные ИОЛ благодаря бифокальному, трифокальному, расширенной глубине фокуса (EDOF) или аккомодирующему дизайну обеспечивают некорригированное зрение на нескольких расстояниях.
В Японии их использование стало возможным постепенно с 2007 года, и после одобрения в качестве передовой медицинской помощи в 2008 году в настоящее время они рассматриваются как выбранное лечение (сама операция по удалению катаракты покрывается медицинской страховкой, но разница в стоимости мультифокальной ИОЛ оплачивается пациентом).
Согласно классификации ISO 11979-7:2024 (классификация SVL), мультифокальные ИОЛ делятся на три категории: MIOL (мультифокальные), EDF (с расширенной глубиной фокуса) и FVR (для зрения на всех расстояниях)1).
Мультифокальная ИОЛ (MIOL)
Разделение света на несколько фокусов
Бифокальный (даль+близь) или трифокальный (даль+среднее+близь) дизайн. Самый высокий уровень независимости от очков. Более высокая вероятность ореолов и бликов. Представительные продукты: PanOptix, FineVision
EDOF (расширенная глубина фокуса)
Удлинение фокуса без разделения
Непрерывное покрытие от дали до среднего расстояния. Меньше ореолов и бликов, чем у мультифокальных. Зрение вблизи может уступать трифокальным. Представительные продукты: TECNIS Symfony, Clareon Vivity
Аккомодирующая ИОЛ
Использование сокращения цилиарной мышцы
Хрусталик движется вперед-назад для фокусировки. Оптические свойства близки к монофокальным, мало ореолов. Аккомодационный эффект ограничен. Представительный продукт: Crystalens
Они подходят пациентам с катарактой, которые хотят значительно снизить зависимость от очков. Особенно подходят тем, кому по работе или хобби нужны и работа за компьютером, и чтение, и кто хочет максимально расширить повседневную жизнь без очков. С другой стороны, макулярная дегенерация, диабетический макулярный отек, тяжелый неправильный астигматизм (кератоконус), прогрессирующая глаукома и профессиональное вождение в ночное время являются относительными противопоказаниями или требуют осторожности. Обязательна тщательная предоперационная консультация с лечащим врачом.
| Тип | Характеристики фокуса | Представительные продукты | Зрение вблизи | Независимость от очков | Ореолы и блики |
|---|---|---|---|---|---|
| Бифокальная | Даль + близь | ReSTOR | ○ | Высокая | Много |
| Трифокальная | Даль + промежуток + близь | PanOptix, FineVision | ◎ | Самая высокая (>85%) 2) | Умеренное |
| EDOF | Непрерывный фокус от дали до промежутка | TECNIS Symfony, Clareon Vivity | △ | Умеренная | Мало |
| Усиленный монофокальный | Монофокальный + небольшое расширение | EyHance, RayOne EMV | × | Низкий | Минимальный |
Рефракционная мультифокальная ИОЛ: на оптической части расположены концентрические зоны для дали и близи. Распределение энергии меняется в зависимости от диаметра зрачка; при малом зрачке функция ближнего зрения может быть недостаточной. Теоретически потери света составляют 0%.
Дифракционная мультифокальная ИОЛ: свет разделяется концентрической микроступенчатой структурой (дифракционной решеткой). Свет нулевого порядка дифракции направляется для дали, первого порядка — для близи. Возможно стабильное распределение энергии независимо от диаметра зрачка. Дифракция второго и более высоких порядков не формирует изображение и вызывает снижение высокочастотной контрастной чувствительности.
Дисфотопсия (аномальные световые ощущения) сообщается для всех мультифокальных ИОЛ, но у большинства пациентов влияние на повседневную жизнь незначительно и уменьшается в течение 3–6 месяцев за счет нейронной адаптации. Частота варьирует от 1% до 93% в разных исследованиях2).
Мультифокальные ИОЛ «разделяют» свет на несколько фокусов (для дали, промежуточного расстояния и близи). Это обеспечивает зрение в широком диапазоне расстояний, но часть разделенного света оказывается расфокусированной, что снижает контрастную чувствительность и вызывает ореолы и блики. Напротив, EDOF-линзы спроектированы так, чтобы «удлинять» глубину фокуса, не разделяя его, обеспечивая непрерывное зрение от дали до промежуточных расстояний. EDOF-линзы вызывают меньше ореолов и бликов, ночное зрение более стабильно, однако зрение вблизи (в пределах 40 см) без очков может уступать трифокальным ИОЛ.
Мультифокальные ИОЛ были внедрены в Японии в 2007 году и одобрены как передовая медицинская помощь в 2008 году. В настоящее время они рассматриваются как «выборочное лечение»: сама операция по удалению катаракты покрывается медицинской страховкой, но дополнительная стоимость мультифокальной ИОЛ оплачивается пациентом.
Рекомендуемые показания
Характеристики пациентов, подходящих для мультифокальных ИОЛ
Сильное желание значительно уменьшить зависимость от очков. Хорошая функция макулы (нормальная ОКТ). Регулярная форма роговицы (без нерегулярного астигматизма или кератоконуса). Реалистичные ожидания и психическая стабильность. Молодой возраст (более высокая способность к нейроадаптации) 6). Отсутствие других серьезных заболеваний глаз, кроме катаракты.
Относительные противопоказания / осторожное применение
Состояния, требующие тщательной оценки
Макулярная дегенерация, диабетический макулярный отек. Тяжелый нерегулярный астигматизм (кератоконус и др.). Профессиональная необходимость вождения в ночное время. Прогрессирующая глаукома. После рефракционной хирургии роговицы (LASIK/PRK). Нереалистичные ожидания / психическая нестабильность. Синдром сухого глаза (повторная оценка после предоперационного лечения).
Для мультифокальных ИОЛ рекомендуется «продуманное использование». EDOF/моновидение рассматриваются как варианты с акцентом на промежуточное зрение и меньшим количеством дисфотопсий 1).
| Параметр оценки | Содержание | Важность |
|---|---|---|
| Форма роговицы | Топография/томография, исключение нерегулярного астигматизма и кератоконуса | Очень высокая |
| Макула и глазное дно | ОКТ, оценка макулярной дегенерации, эпиретинальной мембраны и диабетического макулярного отека | Очень высокая |
| Диаметр зрачка | Измерение на свету и в темноте (рефракционные линзы зависят от диаметра зрачка) | Высокая |
| Внутриглазное давление и поле зрения | Оценка глаукоматозных изменений | Высокая |
| Слезная пленка и роговица | Наличие и степень сухости глаз (может потребоваться предоперационное лечение) | Высокая |
| Контрастная чувствительность | Базовая оценка предоперационной зрительной функции | Средняя |
| Образ жизни | Профессия, хобби, зрительные ожидания, необходимость ночного вождения | Чрезвычайно высокая |
Для расчета оптической силы ИОЛ используйте формулы третьего поколения и новее (Barrett Universal II, Holladay 2 и др.). Высокоточное измерение длины глаза и кривизны роговицы является ключом к повышению точности. При мультифокальных ИОЛ влияние остаточной рефракционной ошибки на зрение больше, чем при монофокальных, поэтому оценка формы роговицы с помощью ОКТ переднего сегмента также важна.
AAO определяет EDOF ИОЛ по следующим критериям3):
| Остаточный астигматизм | Рекомендуемая мера |
|---|---|
| <0,75 D | Корректировка места разреза или лимбальная релаксационная инцизия (LRI) |
| 0,75–1,5 D | Рассмотреть торическую PC-IOL (с учетом заднего роговичного астигматизма) |
| >1,5 D | Рекомендуется торическая PC-IOL |
EDOF более устойчивы к астигматизму, чем мультифокальные ИОЛ, и даже при умеренном остаточном астигматизме влияние на зрительную функцию относительно невелико5).
При регулярном астигматизме (вдоль главных меридианов роговицы) его можно исправить с помощью торической мультифокальной ИОЛ. При астигматизме 0,75 D и более рассматривается использование торической ИОЛ, а при 1,5 D и более рекомендуется. С другой стороны, тяжелый нерегулярный астигматизм (например, кератоконус) является относительным противопоказанием к мультифокальным ИОЛ. EDOF, как правило, более устойчивы к астигматизму, чем мультифокальные ИОЛ, и могут быть выбраны у пациентов с умеренным астигматизмом.
При операции по удалению катаракты методом факоэмульсификации выбирается и имплантируется мультифокальная ИОЛ. Точность непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) и центрирование капсульного мешка и оптической части во время операции особенно важны для мультифокальных ИОЛ. Даже небольшое смещение может легко привести к снижению зрительных функций.
PanOptix (Alcon) трифокальная
Общая длина 13 мм, оптика 6 мм, 15 дифракционных колец
Центральная дифракционная зона 4,5 мм + рефракционный ободок. Распределение света: близь 25%/промежуточное 25%/даль 50%. Фокусные расстояния: близь 40 см/промежуточное 60 см/даль ∞. Передняя поверхность асферическая (-0,10 мкм SA). Промежуточный фокус 60 см является отличительной особенностью по сравнению со многими конкурентами, использующими 80 см 2).
Gemetric/Gemetric Plus (HOYA) трифокальная
Общая длина 13 мм, оптика 6 мм, центральная дифракционная зона 3,2 мм
Аддидация: +1,75 D (промежуточное)/+3,50 D (близь). G = больше дали и промежуточного, GPlus = больше близи. Возможна стратегия индивидуализации с использованием разных типов для парного глаза. Торическая версия корректирует до 2,6 D астигматизма 4).
TECNIS Symfony/Synergy (J&J) EDOF
Эшелеттный дифракционный EDOF
Symfony: конструкция с уменьшенной хроматической аберрацией для расширения глубины фокуса и улучшения промежуточного зрения. Synergy: гибридная конструкция, сочетающая дифракционную бифокальность и EDOF. Наиболее широко изученный представитель EDOF 2).
Clareon Vivity (Alcon) недифракционная EDOF
Технология X-WAVE (радиальное прерывистое изменение кривизны)
Без разделения света. Теоретически без потери света, и из-за отсутствия дифракционной структуры мало ореолов и бликов. Ближнее зрение наиболее ограничено среди EDOF10).
IC-8 Apthera (AcuFocus) — линза с малым отверстием (эффект точечного отверстия), значительно увеличивающая глубину фокуса, но следует учитывать снижение зрения в темноте. EyHance/RayOne EMV (усиленная монофокальная) расширяет фокус за счет непрерывного изменения силы от центра к периферии, расширение ограничено, но наименьшее количество дисфотопсий1).
Kohnen и др. (PanOptix, n=27, через 3 месяца)2):
Lawless и др. (PanOptix, n=33, ретроспективно)2):
Исследование NINO (Gemetric/GPlus, n=124, через 6 месяцев)4):
Мета-анализ Karam 2023 (22 исследования, 2200 глаз) показывает 2):
| Исход | Трифокальные vs EDOF | Статистика |
|---|---|---|
| Некорригированная острота зрения вдаль (UDVA) | Нет различий | MD=0,00, P=0,84 |
| Некорригированная острота зрения на среднем расстоянии (UIVA) | Нет различий | MD=0,01, P=0,68 |
| Корригированная острота зрения вдаль (CDVA) | EDOF незначительно лучше | MD=−0,01, P=0,01 |
| Некорригированная острота зрения вблизи (UNVA) | Трифокальная значительно лучше | MD=0,12, P<0,00001 |
| Дальнекорригированная острота зрения вблизи (DCNVA) | Трифокальная лучше | MD=0,12, P=0,002 |
| Частота гало | Нет разницы | OR=0,64, P=0,10 |
| Частота бликов | Нет разницы | Нет значимой разницы |
| Частота независимости от очков | Трифокальная значительно выше | OR=0,26, P=0,02 |
| Показатель QoV | Незначительно лучше при трифокальной | MD=1,24, P=0,03 |
| Удовлетворенность пациентов | Нет различий (высокая в обеих группах) | — |
| Контрастная чувствительность | Нет различий (7 из 10 исследований) | — |
В мета-анализе (Wisse и др.), цитируемом в руководствах ESCRS, трифокальные ИОЛ по сравнению с бифокальными ИОЛ 1):
Систематический обзор мультифокальных и монофокальных линз (Khandelwal 2019) также показал превосходство мультифокальных ИОЛ для промежуточного и ближнего зрения 8).
Кокрейновский обзор (de Silva и др.) показал, что мультифокальные ИОЛ по сравнению с монофокальными 9):
Комбинирование различных типов линз на обоих глазах, например, трифокальной ИОЛ на доминантном глазу и ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса (EDOF) на недоминантном, позволяет дополнить преимущества каждой линзы. Это может обеспечить индивидуальный зрительный профиль, однако важно тщательно оценить влияние на стереозрение до операции 6).
При трифокальных ИОЛ более 85% пациентов не нуждаются в очках для всех расстояний (даль, среднее, близь). При настройке G/GPlus на контралатеральный глаз 92% не нуждаются в очках для близи. ИОЛ EDOF обеспечивают хорошее зрение от дали до среднего расстояния, но для близи (в пределах 40 см) могут потребоваться очки. Однако существуют значительные индивидуальные различия, и 100% независимость от очков после операции не гарантируется. Важно до операции тщательно обсудить профессию, хобби и ожидания пациента, чтобы установить реалистичные ожидания.
Мета-анализ (22 исследования, 2200 глаз) не выявил значительных различий в частоте возникновения ореолов и бликов между линзами EDOF и трифокальными. У большинства пациентов в течение 3–6 месяцев после операции происходит нейроадаптация, и эти зрительные явления становятся привычными. Даже если они беспокоят вначале, в большинстве случаев они уменьшаются до степени, не мешающей повседневной жизни. Однако у некоторых пациентов адаптация может быть недостаточной, что может повлиять на качество жизни. Важно подробное объяснение во время предоперационного консультирования.
Микроструктура в виде ступенек (дифракционная решетка), расположенная концентрически на оптической части, разделяет падающий свет. Свет нулевого порядка дифракции фокусируется на дальнее зрение, а свет первого порядка — на ближнее, что обеспечивает стабильное распределение энергии независимо от размера зрачка. Дифракция второго и более высоких порядков не формирует изображение и приводит к снижению контрастной чувствительности на высоких частотах. В аподизированных линзах (например, ReSTOR) глубина дифракционных зон постепенно уменьшается от центра к периферии, увеличивая распределение энергии на дальнее зрение в периферических областях.
Дифракционная EDOF (эшелеттного типа): Использует эшелеттный дифракционный рисунок для уменьшения хроматической аберрации при расширении глубины фокуса. Концентрирует почти весь свет на дальнее и промежуточное зрение.
Недифракционная EDOF (технология X-WAVE): ИОЛ Vivity. Расширение глубины фокуса достигается за счет прерывистого изменения радиальной кривизны оптической части. Отсутствие дифракционной структуры уменьшает ореолы и блики10).
Малодиафрагменный тип (пинхол): IC-8 Apthera. Эффект пинхола значительно расширяет глубину фокуса, но снижение остроты зрения в условиях низкой освещенности является проблемой.
Улучшенный монофокальный тип: EyHance и др. Расширение фокуса за счет непрерывного изменения оптической силы в центральной оптической части. Расширение ограничено, но аномальные зрительные явления встречаются реже всего.
Стереоскопическое зрение после билатеральной имплантации мультифокальных ИОЛ значительно лучше, чем после унилатеральной. При обоих глазах 84,6% пациентов достигли стереопсиса 60” или лучше, при одном глазу — 42,8% (P = 0,009). Анизейкония не наблюдалась у 92,3% пациентов при бинокулярном зрении, но наблюдалась у 21,4% при монокулярном (P = 0,001)6). Рефракционные ИОЛ, как правило, обеспечивают лучшее стереоскопическое зрение, чем дифракционные (Chang: рефракционные в среднем 8,36 балла против дифракционных 6,50 балла, P = 0,017)6).
Процесс, в ходе которого мозг учится выбирать и интегрировать каждое фокусное изображение, называется нейроадаптацией. Исследования фМРТ показали, что корковая активность, связанная с вниманием, обучением и когнитивным контролем, увеличивается через 3–4 недели после имплантации мультифокальных ИОЛ, а через 6 месяцев стабилизируется и нормализуется6). Большинство пациентов адаптируются к бликам и ореолам в течение 3–6 месяцев.
Гибридная (мультифокальная-EDOF) ИОЛ: например, TECNIS Synergy. По сравнению с трифокальными, нет значимых различий в остроте зрения вдаль и на средних расстояниях; UIVA незначительно лучше у гибридной (MD=0,055, P<0,05), UNVA лучше у трифокальной. Возникновение ореолов на 32% чаще при трифокальных ИОЛ1).
Контралатеральная кастомизированная имплантация (Gemetric/GPlus): стратегия кастомизации с использованием двух типов с разным распределением света в обоих глазах, сообщается о лучшей остроте зрения вблизи и на средних расстояниях при равных зрительных феноменах4).
Комплементарная система ИОЛ: исследуется концепция расширения общей глубины фокуса за счет комбинации глубин фокуса обоих глаз6).
Ведение синдрома сокращения капсулы: сообщается о методе фиксации четырьмя фланцами из пролена (метод Махмуда) для децентрированной торической трифокальной ИОЛ7).
Оптимизация управления малым астигматизмом: исследуется оптимизация персонализированного подхода на основе высокой толерантности к астигматизму EDOF ИОЛ5).
Оптический дизайн следующего поколения: благодаря прогрессу в технологиях управления волновым фронтом и материаловедении ведется разработка ИОЛ следующего поколения, которые минимизируют аномальные световые явления, обеспечивая широкую зону четкого зрения.
