多焦点眼内レンズ（老視矯正）

多焦点眼内レンズは白内障手術時に挿入し、遠・中・近複数の距離に焦点を提供することで老視矯正を目的とした選定療養の眼内レンズである
三焦点IOL・EDOF IOL・調節型IOLの3系統が存在し、焦点特性と光視覚現象（ハロー・グレア）のトレードオフがある
EDOF vs 三焦点のメタ解析（22研究 2,200眼）では、近方視力と眼鏡非依存率は三焦点が優位、ハロー発生率には有意差なし
三焦点 vs 二焦点の比較では、遠方・中間視力は三焦点が優位。眼鏡依存・CS・グレアに有意差はない
黄斑疾患・高度不正乱視・夜間運転が職業上必須の患者は相対的禁忌または慎重適応
術後のグレア・ハロー等の異常光視症は3〜6ヶ月の神経適応（neuroadaptation）で大半の患者が適応する
術前の適切な患者選択とカウンセリングが術後満足度に直結する

1. 多焦点眼内レンズとは（定義）

多焦点眼内レンズ（presbyopia-correcting IOL、PC-IOL）は、白内障手術で摘出した水晶体の代わりに挿入する眼内レンズのうち、遠方・中間・近方などの複数の焦点距離を提供することで老視矯正を実現するものの総称である。通常の単焦点IOLは一定の距離にのみ焦点が合うが、多焦点IOLは二重焦点（bifocal）、三重焦点（trifocal）、焦点深度拡張型（EDOF）、調節型などの設計により複数距離での裸眼視力を提供する。

日本では2007年より順次使用が可能となり、2008年に先進医療として承認された後、現在は選定療養として取り扱われる（白内障手術自体は健康保険適用だが、多焦点IOLの差額費用は患者負担）。

ISO 11979-7:2024 による分類（SVL分類）では、多焦点IOLは MIOL（多焦点）・EDF（焦点深度拡張型）・FVR（全距離視力型）の3カテゴリに区分される¹⁾。

多焦点IOL（MIOL）

光を複数焦点に分割

二焦点（遠+近）または三焦点（遠+中+近）設計。眼鏡非依存率が最も高い。ハロー・グレアが生じやすい。代表製品: PanOptix、FineVision

EDOF（焦点深度拡張型）

焦点を分割せず延長

遠方〜中間を連続的にカバー。ハロー・グレアが多焦点より少ない。近方視力は三焦点より劣ることがある。代表製品: TECNIS Symfony、Clareon Vivity

調節型IOL

毛様体筋の収縮を利用

レンズが前後に移動して焦点調節。単焦点に近い光学特性でハローが少ない。調節効果は限定的。代表製品: Crystalens

Q 多焦点眼内レンズはどのような患者に向いていますか？

眼鏡への依存を大幅に軽減したい白内障患者に適している。特に仕事・趣味でPC作業と読書の両方が必要、裸眼での日常生活をできるだけ広げたい方に適合しやすい。一方、黄斑変性・糖尿病黄斑浮腫・高度不正乱視（円錐角膜）・進行緑内障・夜間運転が職業上必須の方は慎重適応または相対的禁忌となる。担当医との十分な事前カウンセリングが不可欠である。

2. 分類と術後視覚現象

焦点数による分類

種類	焦点特性	代表製品	近方視力	眼鏡非依存率	ハロー・グレア
二焦点	遠方+近方	ReSTOR	○	高い	多い
三焦点	遠方+中間+近方	PanOptix、FineVision	◎	最も高い（>85%）²⁾	中程度
EDOF	遠方〜中間の連続焦点	TECNIS Symfony、Clareon Vivity	△	中等度	少ない
強化単焦点	単焦点+わずかな拡張	EyHance、RayOne EMV	×	低い	最少

光学原理による分類

屈折型多焦点IOL: 光学部上に同心円状に遠用・近用ゾーンを配置する。瞳孔径によってエネルギー配分が変動し、小瞳孔では近方視機能が不十分になることがある。理論上光の損失は0%。

回折型多焦点IOL: 同心円状の微細な階段状構造（回折格子）で光を分割する。0次回折光が遠方用、1次回折光が近方用に振り分けられる。瞳孔径に関わらず安定したエネルギー配分が可能。2次以上の高次回折光は結像せず、高周波コントラスト感度の低下原因となる。

術後の視覚現象

異常光視症（ダイスフォトプシア）は多焦点IOL全般で報告されるが、多くの患者で日常生活への影響は軽微で、3〜6ヶ月の神経適応により軽減する。発生率は研究によって1%〜93%と幅広く報告されている²⁾。

ハロー: 夜間に光源の周囲に輪状の光輪が見える。回折型で多い
グレア: 光源からの眩しさが増強する
スターバースト: 光源から放射状の光線が見える
多焦点IOLでは軽度の偏心でも視機能低下につながりやすい

Q EDOF眼内レンズと多焦点眼内レンズはどう違うのですか？

多焦点IOLは光を遠方用・中間用・近方用など複数の焦点に「分割」する。これにより幅広い距離での視力が得られるが、焦点に分割された光の一部が非焦点となりコントラスト感度低下やハロー・グレアの原因となる。一方EDOFは焦点を「分割」せず「延長」する設計で、遠方から中間にかけて連続した焦点深度を提供する。EDOFはハロー・グレアが少なく、夜間視力が安定しやすいが、近方（40cm以内）の裸眼視力は三焦点IOLに劣ることがある。

3. 疫学と適応

日本での使用状況と費用

多焦点IOLは日本に2007年より導入され、2008年に先進医療として承認された。現在は選定療養として取り扱われ、白内障手術自体は健康保険が適用されるが、多焦点IOLの差額費用は患者の自己負担となる。

適応の判断

推奨される適応

多焦点IOLが向いている方の特徴

眼鏡依存を大幅に減らしたい強い希望がある。良好な黄斑機能（OCT正常）。規則的な角膜形状（不正乱視・円錐角膜なし）。現実的な期待値と精神的安定性。若年者（神経適応能力が高い傾向）⁶⁾。白内障以外に重篤な眼疾患なし。

相対的禁忌・慎重適応

慎重に判断すべき状態

黄斑変性・糖尿病黄斑浮腫。高度不正乱視（円錐角膜等）。夜間運転が職業上必須。進行した緑内障。角膜屈折矯正術後（LASIK/PRK後）。非現実的な期待・精神的不安定。ドライアイ（術前治療後に再評価）。

多焦点IOLは「thoughtful use（慎重な適応判断）」が推奨される。EDOF/モノビジョンは中間視力重視でディスフォトプシアが少ない選択肢として位置づけられている¹⁾。

4. 術前評価と適応判断

必須評価項目

評価項目	内容	重要度
角膜形状	トポグラフィ・トモグラフィ、不正乱視・円錐角膜除外	極めて高い
黄斑・眼底	OCT、黄斑変性・黄斑前膜・糖尿病黄斑浮腫の評価	極めて高い
瞳孔径	明所・暗所での測定（屈折型は瞳孔径依存）	高い
眼圧・視野	緑内障性変化の評価	高い
涙液・角膜	ドライアイの有無と程度（術前治療が必要な場合あり）	高い
コントラスト感度	術前視機能のベースライン評価	中
ライフスタイル	職業・趣味・視覚的期待・夜間運転の必要性	極めて高い

IOL度数計算

IOL度数計算には第3世代以降の計算式（Barrett Universal II、Holladay 2等）を使用する。眼軸長と角膜曲率の高精度測定が精度向上の鍵となる。多焦点IOLでは残余屈折誤差の視覚影響が単焦点より大きいため、前眼部OCTによる角膜形状評価も重要である。

AAO が定めるEDOF認定基準

AAO は EDOF IOL を以下の基準で定義する³⁾:

logMAR 0.2 での焦点深度が単焦点 IOL より 0.5 D 以上大きい
66 cm での距離矯正中間視力（DCIVA）が単焦点より統計的に優越
距離矯正遠方視力（BCDVA）が単焦点に対して非劣性

乱視管理の方針

残余乱視量	推奨対策
<0.75 D	切開部位の調整または角膜輪部弛緩切開（LRI）
0.75〜1.5 D	トーリック PC-IOL の検討（後部角膜乱視も考慮）
>1.5 D	トーリック PC-IOL を推奨

EDOFは多焦点IOLより乱視耐性が高く、中等度の残余乱視でも視機能への影響が比較的小さい⁵⁾。

Q 乱視があっても多焦点眼内レンズは使えますか？

規則的な乱視（角膜の主経線に沿った乱視）であればトーリック多焦点IOLを使用することで矯正可能である。乱視量が0.75 D以上でトーリックIOLの使用を検討し、1.5 D以上では推奨される。一方、高度の不規則乱視（円錐角膜等）は多焦点IOLの相対的禁忌となる。EDOFは多焦点IOLよりも乱視耐性が高い傾向があり、中等度乱視を有する患者ではEDOFが選ばれることもある。

5. 標準的な治療と臨床成績

手術術式と術中管理

超音波乳化吸引術による白内障手術時に多焦点IOLを選択して挿入する。連続円形切開（CCC）の精度と術中の嚢の中心化・光学部中心化は、多焦点IOLでは特に重要である。軽度の偏心でも視機能低下につながりやすい性質を持つ。

IOL選択の基本方針

多焦点IOL（三焦点等）: 遠方・近方・中間の眼鏡独立を強く希望する患者に（ESCRS推奨）¹⁾
EDOF: 中間視力優先でディスフォトプシア軽減を希望する患者に（ESCRS推奨）¹⁾
個別化カウンセリングが不可欠¹⁾

代表的レンズの設計と特徴

PanOptix（Alcon）三焦点

全長13mm、光学部6mm、15回折帯

中央4.5mm回折領域＋屈折リム。光配分: 近方25%/中間25%/遠方50%。焦点位置: 近方40cm/中間60cm/遠方∞。前面非球面（-0.10μm SA）。中間焦点60cmは多くの競合製品の80cmと異なる特徴である²⁾。

Gemetric/Gemetric Plus（HOYA）三焦点

全長13mm、光学部6mm、中央3.2mm回折ゾーン

付加度数: +1.75D（中間）/+3.50D（近方）。G=遠方・中間多め、GPlus=近方多め。対側眼に異なるタイプを使い分けるカスタマイズ戦略が可能。トーリック版は最大2.6D乱視矯正に対応⁴⁾。

TECNIS Symfony/Synergy（J&J）EDOF

エシェレット回折型EDOF

Symfony: 色収差低減設計で焦点深度を拡張し中間視力向上。Synergy: 回折型2焦点＋EDOF複合ハイブリッド設計。EDOF代表として最も広く研究されている²⁾。

Clareon Vivity（Alcon）非回折型EDOF

X-WAVEテクノロジー（放射状曲率不連続変化）

光分割なし。理論上光損失がなく、回折構造がないためハロー・グレアが少ない。近方視力はEDOF中で最も制限的¹⁰⁾。

IC-8 Apthera（AcuFocus）は小開口型（ピンホール効果）で焦点深度を著しく拡張するが、暗所視力低下に注意が必要。EyHance/RayOne EMV（強化単焦点型）は中心から周辺への連続度数変化による拡張で、焦点拡張幅は限定的だが異常光視症が最も少ない¹⁾。

代表的レンズの視力成績

Kohnenら（PanOptix、n=27、3ヵ月後）²⁾:

UDVA: 0.00 ± 0.094 logMAR
UIVA（60cm）: 0.00 logMAR
UNVA: 0.01 ± 0.087 logMAR

Lawlessら（PanOptix、n=33後ろ向き）²⁾:

UDVA: 0.01 ± 0.10 logMAR
UIVA: 0.30 ± 0.14 logMAR（88.9%が0.20以上）
UNVA: 0.11 ± 0.04 logMAR

NINO Study（Gemetric/GPlus、n=124、6ヵ月後）⁴⁾:

全距離で0.1 logMAR以上の視力を達成
デフォーカスカーブ: 0.0D〜−3.50Dの範囲で0.15 logMAR以上を維持
G/GPlus対側眼カスタマイズで92%が近方眼鏡不要

EDOF vs 三焦点メタ解析

Karam 2023（22研究 2,200眼）のメタ解析では²⁾:

アウトカム	三焦点 vs EDOF	統計
遠方裸眼視力（UDVA）	差なし	MD=0.00, P=0.84
中間裸眼視力（UIVA）	差なし	MD=0.01, P=0.68
遠方矯正視力（CDVA）	EDOFがわずかに良好	MD=−0.01, P=0.01
近方裸眼視力（UNVA）	三焦点が有意に良好	MD=0.12, P<0.00001
距離矯正近方視力（DCNVA）	三焦点が良好	MD=0.12, P=0.002
ハロー発生率	差なし	OR=0.64, P=0.10
グレア発生率	差なし	有意差なし
眼鏡非依存率	三焦点が有意に高い	OR=0.26, P=0.02
QoVスコア	三焦点がわずかに良好	MD=1.24, P=0.03
患者満足度	差なし（両群とも高い）	—
コントラスト感度	差なし（10研究中7研究）	—

三焦点 vs 二焦点の比較

ESCRSガイドラインが引用するメタ解析（Wisseら）では、三焦点IOLは二焦点IOLと比較して¹⁾:

UDVA: MD −0.03 logMAR（三焦点優位）
UIVA: MD −0.07 logMAR（三焦点優位）
眼鏡依存・コントラスト感度・グレア発生率に有意差なし

多焦点 vs 単焦点の系統的レビュー（Khandelwal 2019）でも多焦点IOLの中間・近方視力の優位が示されている⁸⁾。

多焦点 vs 単焦点（Cochrane レビュー）

Cochrane レビュー（de Silva ら）では多焦点 IOL は単焦点と比較して⁹⁾:

眼鏡非依存率: RR 0.63（95% CI 0.55〜0.73）で多焦点が優位
グレア発生: RR 1.41（1.03〜1.93）で多焦点が多い
ハロー発生: RR 3.58（1.99〜6.46）で多焦点が多い

ミックス＆マッチ戦略

主眼に三焦点 IOL、非主眼に EDOF IOL というように、異なるレンズタイプを両眼に組み合わせることで各レンズの長所を補完する戦略。個別化された視覚プロフィールが得られる可能性があるが、立体視への影響を術前に十分検討することが重要である⁶⁾。

術後フォローアップ

後発白内障: 多焦点IOLではコントラスト感度への影響が単焦点より大きいため早期の Nd:YAG レーザー嚢切開を推奨
残余屈折誤差: 必要に応じて追加レーザー矯正（タッチアップ）を考慮
神経適応: グレア・ハローは術後3〜6ヶ月で大半の患者が慣れていく

Q 術後に眼鏡は不要になりますか？

三焦点IOLでは85%以上の患者が遠方・中間・近方のすべての距離で眼鏡が不要になるとのデータがある。G/GPlus対側眼カスタマイズでは92%が近方眼鏡不要となる。EDOF IOLは遠方〜中間は良好だが近方（40cm以内）に眼鏡が必要となることがある。ただし個人差が大きく、「術後100%眼鏡不要」を保証するものではない。術前に患者の職業・趣味・期待値を十分に確認し、現実的な期待値を共有することが重要である。

Q ハローやグレアはどの程度気になりますか？

メタ解析（22研究 2,200眼）ではEDOFと三焦点の間にハロー・グレア発生率の有意差はない。多くの患者では術後3〜6ヶ月の神経適応（neuroadaptation）によりこれらの光視覚現象に慣れていく。初期に煩わしく感じても大半は日常生活に支障のない程度まで軽減する。ただし一部の患者では適応が不十分で、QOLへの影響が残ることもある。術前カウンセリングでの十分な説明が重要である。

6. 病態生理（光学原理と神経適応）

回折型多焦点IOLの光学原理

光学部の同心円状に配置された微細な階段状構造（回折格子）が入射光を分割する。0次回折光が遠方焦点に、1次回折光が近方焦点に振り分けられる仕組みで、瞳孔径に関わらず安定したエネルギー配分が可能である。2次以上の高次回折光は結像せず、高周波コントラスト感度の低下の原因となる。アポダイズ型（ReSTOR等）では中央から周辺に向かって回折帯の深さが漸減し、周辺部ほど遠方へのエネルギー配分が増大する。

EDOF IOLの光学設計

回折型EDOF（エシェレット型）: エシェレット回折パターンで色収差を低減しながら焦点深度を拡張。ほぼ全光を遠方〜中間に集中させる。

非回折型EDOF（X-WAVEテクノロジー）: Vivity IOL。光学部の放射状曲率の不連続変化により焦点深度拡張。回折構造がなくハロー・グレアが少ない¹⁰⁾。

小開口型（ピンホール）: IC-8 Apthera。ピンホール効果で焦点深度を著しく拡張するが、暗所視力低下が課題。

強化単焦点型: EyHance等。中央光学部の連続的な度数変化で焦点拡張。拡張幅は限定的だが異常光視症が最も少ない。

立体視への影響

両眼に多焦点IOLを挿入した場合の立体視は、片眼挿入と比較して有意に良好である。両眼では84.6%、片眼では42.8%が60”以下の立体視を達成し（P=0.009）、不等像視は両眼92.3%に認めなかったのに対し片眼では21.4%に認めた（P=0.001）⁶⁾。屈折型IOLは回折型より立体視が優れる傾向がある（Chang: 屈折型平均8.36点 vs 回折型6.50点、P=0.017）⁶⁾。

神経適応（Neuroadaptation）

脳がそれぞれの焦点像の選択・統合を学習するプロセスを神経適応という。fMRI研究では多焦点IOL術後3〜4週間で注意・学習・認知制御に関わる皮質活動が増加し、6ヶ月後には安定化・正常化することが示されている⁶⁾。大半の患者が3〜6ヶ月でグレア・ハローに適応していく。

7. 最新の研究と今後の展望

ハイブリッド型（多焦点-EDOF）IOL: TECNIS Synergy等。三焦点との比較では遠方・中間矯正視力に有意差なく、UIVA はハイブリッドがわずかに良好（MD=0.055、P<0.05）、UNVA は三焦点優位。ハロー発生は三焦点で32%多い¹⁾。

対側眼カスタマイズ植え込み（Gemetric/GPlus）: 光配分の異なる2タイプを両眼に使い分けるカスタマイズ戦略で、近方・中間視力が良好で視覚現象は同等との報告がある⁴⁾。

補完型IOLシステム: 両眼焦点深度の組み合わせで総合焦点深度を拡張する概念が研究されている⁶⁾。

嚢収縮症候群への対応: デセンタレーションしたトーリック三焦点IOLに対する4フランジプロリン固定法（Mahmood法）が報告されている⁷⁾。

低度乱視管理の最適化: EDOF IOL の乱視耐性の高さに基づいた個別化アプローチの最適化が研究されている⁵⁾。

次世代光学設計: 波面制御技術と材料科学の進歩により、異常光視症を最小化しながら広範な明視域を実現する次世代IOLの開発が進んでいる。

8. 参考文献

European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS recommendations for cataract surgery. ESCRS; 2024. Available from: https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, et al. Extended depth of focus versus trifocal for intraocular lens implantation: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;251:53-68.
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
Kaymak H, Potvin R, Neller K, et al. Customizing clinical outcomes with implantation of two diffractive trifocal IOLs of identical design but differing light distributions to the far, intermediate and near foci. Clin Ophthalmol. 2024;18:1009-1022.
Rocha-de-Lossada C, Rodríguez-Vallejo M, Rodríguez-Calvo-de-Mora M, et al. Managing low corneal astigmatism in patients with presbyopia correcting intraocular lenses: a narrative review. BMC Ophthalmol. 2023;23:254. doi:10.1186/s12886-023-03046-0
He Y, Zhu B, Li B, Zou H, Ma Y. Stereopsis following implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses: a narrative review. Ophthalmol Ther. 2024;13:2331-2341.
Mahmood AH, Aljodaie MK, Alsaati AF. Four-flanged prolene fixation for a toric trifocal intraocular lens of the double C-Loop design in an eye with severe capsular phimosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101000.
Khandelwal SS, Jun JJ, Mak S, Booth MS, Shekelle PG. Effectiveness of multifocal and monofocal intraocular lenses for cataract surgery and lens replacement: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(5):863-875. doi:10.1007/s00417-019-04247-6
de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD003169. doi:10.1002/14651858.CD003169.pub4. PMID:27931035
Bala C, Poyales F, Guarro M, et al. Multicountry clinical outcomes of a new nondiffractive presbyopia-correcting IOL. J Cataract Refract Surg. 2022;48:136-143. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000803