Lentes Intraoculares Multifocais (Correção da Presbiopia)

A lente intraocular multifocal é implantada durante a cirurgia de catarata para fornecer foco em múltiplas distâncias (longe, intermediário, perto) com o objetivo de corrigir a presbiopia, sendo uma lente eletiva que requer custo adicional.
Existem três tipos principais: lentes trifocais, lentes EDOF e lentes acomodativas, cada uma com características de foco e compensações com fenômenos visuais ópticos (halo e glare).
Em uma meta-análise (22 estudos, 2200 olhos) comparando EDOF vs trifocal, a acuidade visual de perto e a taxa de independência de óculos foram melhores na trifocal, enquanto a incidência de halo não diferiu significativamente.
A comparação entre trifocal e bifocal mostrou que a acuidade visual de longe e intermediária foi melhor na trifocal, sem diferenças significativas na dependência de óculos, sensibilidade ao contraste ou glare.
Pacientes com doenças maculares, astigmatismo irregular grave, ou cuja profissão exija dirigir à noite são contraindicações relativas ou requerem consideração cuidadosa.
Fenômenos visuais anormais como glare e halo pós-operatórios melhoram na maioria dos pacientes dentro de 3-6 meses através da neuroadaptação.
A seleção adequada de pacientes e o aconselhamento pré-operatório estão diretamente ligados à satisfação pós-operatória.

1. O que é a Lente Intraocular Multifocal (Definição)

A lente intraocular multifocal (presbyopia-correcting IOL, PC-IOL) é uma lente implantada para substituir o cristalino natural removido durante a cirurgia de catarata, que fornece foco em múltiplas distâncias (longe, intermediário, perto) para corrigir a presbiopia. Enquanto uma lente monofocal foca apenas em uma distância, as lentes multifocais (bifocais, trifocais, de profundidade de foco estendida, acomodativas) proporcionam visão sem óculos em várias distâncias.

No Japão, essas lentes tornaram-se gradualmente disponíveis a partir de 2007 e, após aprovação como tratamento avançado em 2008, são agora tratadas como terapia eletiva (a cirurgia de catarata em si é coberta pelo seguro saúde, mas o custo adicional da lente multifocal é pago pelo paciente).

De acordo com a classificação ISO 11979-7:2024 (classificação SVL), as LIOs multifocais são divididas em três categorias: MIOL (multifocal), EDF (profundidade de foco estendida) e FVR (visão de distância total)¹⁾.

LIO Multifocal (MIOL)

Divide a luz em múltiplos focos

Design bifocal (longe + perto) ou trifocal (longe + intermediário + perto). Maior taxa de independência de óculos. Propenso a halos e ofuscamento. Produtos representativos: PanOptix, FineVision

EDOF (Profundidade de Foco Estendida)

Estende o foco sem dividi-lo

Cobre continuamente de longe a intermediário. Menos halos e ofuscamento que multifocais. Visão de perto pode ser inferior à trifocal. Produtos representativos: TECNIS Symfony, Clareon Vivity

LIO Acomodativa

Utiliza a contração do músculo ciliar

A lente se move para frente e para trás para ajustar o foco. Características ópticas próximas às monofocais com menos halos. Efeito acomodativo limitado. Produto representativo: Crystalens

Q Para quais pacientes a lente intraocular multifocal é indicada?

Adequada para pacientes com catarata que desejam reduzir significativamente a dependência de óculos. Especialmente para aqueles que precisam de trabalho no computador e leitura no trabalho/lazer, e desejam ampliar a vida diária sem óculos. Por outro lado, condições como degeneração macular, edema macular diabético, astigmatismo irregular grave (ceratocone), glaucoma avançado ou direção noturna obrigatória profissionalmente requerem cautela ou são contraindicações relativas. Aconselhamento prévio adequado com o médico responsável é essencial.

2. Classificação e Fenômenos Visuais Pós-operatórios

Classificação por número de focos

Tipo	Características do foco	Produtos representativos	Visão de perto	Taxa de independência de óculos	Halos e ofuscamento
Bifocal	Longe + Perto	ReSTOR	○	Alto	Muitos
Trifocal	Longe + Intermediário + Perto	PanOptix, FineVision	◎	Mais alto (>85%) ²⁾	Moderado
EDOF	Foco contínuo de longe a intermediário	TECNIS Symfony, Clareon Vivity	△	Moderado	Poucos
Monofocal aprimorado	Monofocal + leve extensão	EyHance, RayOne EMV	×	Baixo	Mínimo

Classificação por princípio óptico

LIO multifocal refrativa: Zonas de visão de longe e perto são dispostas concentricamente na parte óptica. A distribuição de energia varia com o diâmetro pupilar; em pupilas pequenas, a visão de perto pode ser insuficiente. Teoricamente, perda de luz de 0%.

LIO multifocal difrativa: A luz é dividida por uma estrutura concêntrica de degraus finos (grade de difração). A luz difratada de ordem 0 é alocada para longe, e a de ordem 1 para perto. A distribuição de energia é estável independentemente do diâmetro pupilar. Luz difratada de ordens superiores (≥2) não forma imagem, causando redução da sensibilidade ao contraste de alta frequência.

Fenômenos visuais pós-operatórios

Dis fotopsia (fenômenos luminosos anormais) é relatada em LIOs multifocais em geral, mas na maioria dos pacientes o impacto na vida diária é leve e diminui após 3-6 meses de adaptação neural. A incidência varia de 1% a 93% conforme estudos²⁾.

Halo: Anel de luz ao redor de fontes luminosas à noite. Mais comum no tipo difrativo
Ofuscamento (Glare): Aumento do brilho de fontes de luz
Starburst: Raios de luz radiais a partir de uma fonte luminosa
Em LIOs multifocais, mesmo um leve descentramento pode levar à deterioração da função visual

Q Qual a diferença entre a lente intraocular EDOF e a lente multifocal?

A LIO multifocal divide a luz em múltiplos focos (longe, intermediário, perto). Isso proporciona visão em uma ampla gama de distâncias, mas parte da luz dividida fica desfocada, causando redução da sensibilidade ao contraste e halos/ofuscamento. Por outro lado, a EDOF é projetada para estender o foco, não dividi-lo, oferecendo profundidade de foco contínua de longe a intermediário. A EDOF causa menos halos e ofuscamento, a visão noturna é mais estável, mas a visão de perto (dentro de 40 cm) sem óculos pode ser inferior à LIO trifocal.

3. Epidemiologia e Indicações

Uso e Custos no Japão

As LIOs multifocais foram introduzidas no Japão em 2007 e aprovadas como medicina avançada em 2008. Atualmente são tratadas como terapia eletiva, onde a cirurgia de catarata em si é coberta pelo seguro saúde, mas o custo adicional da LIO multifocal é de responsabilidade do paciente.

Determinação da Indicação

Indicações Recomendadas

Características de pacientes adequados para LIO multifocal

Forte desejo de reduzir significativamente a dependência de óculos. Boa função macular (OCT normal). Córnea regular (sem astigmatismo irregular ou ceratocone). Expectativas realistas e estabilidade mental. Jovem (maior capacidade de adaptação neural) ⁶⁾. Ausência de outras doenças oculares graves além da catarata.

Contraindicações Relativas e Precauções

Condições que requerem avaliação cuidadosa

Degeneração macular ou edema macular diabético. Astigmatismo irregular grave (ex.: ceratocone). Direção noturna necessária profissionalmente. Glaucoma avançado. Pós-cirurgia refrativa da córnea (LASIK/PRK). Expectativas irreais ou instabilidade mental. Olho seco (reavaliar após tratamento pré-operatório).

Recomenda-se o uso criterioso de LIO multifocal. EDOF/monovisão são posicionadas como opções que enfatizam a visão intermediária com menos disfotopsia ¹⁾.

4. Avaliação Pré-operatória e Determinação da Indicação

Itens de Avaliação Obrigatórios

Item de avaliação	Conteúdo	Importância
Forma da córnea	Topografia/tomografia, exclusão de astigmatismo irregular e ceratocone	Muito alta
Mácula e fundo de olho	OCT, avaliação de degeneração macular, membrana epirretiniana, edema macular diabético	Muito alta
Diâmetro pupilar	Medição em condições de luz e escuro (tipo refrativo depende do diâmetro pupilar)	Alta
Pressão intraocular e campo visual	Avaliação de alterações glaucomatosas	Alta
Lágrima e córnea	Presença e gravidade do olho seco (pode necessitar de tratamento pré-operatório)	Alta
Sensibilidade ao contraste	Avaliação basal da função visual pré-operatória	Média
Estilo de vida	Profissão, hobbies, expectativas visuais e necessidade de dirigir à noite	Extremamente alta

Cálculo do poder da lente intraocular

Para o cálculo do poder da LIO, utilize fórmulas de terceira geração ou posteriores (ex.: Barrett Universal II, Holladay 2). A medição de alta precisão do comprimento axial e da curvatura corneana é a chave para melhorar a acurácia. Nas LIOs multifocais, o impacto do erro refrativo residual na visão é maior do que nas monofocais, portanto a avaliação da forma da córnea por OCT de segmento anterior também é importante.

Critérios de certificação EDOF estabelecidos pela AAO

A AAO define LIOs EDOF pelos seguintes critérios³⁾:

Profundidade de foco em logMAR 0,2 é 0,5 D ou maior que a LIO monofocal
Acuidade visual intermediária corrigida para distância (DCIVA) a 66 cm é estatisticamente superior à monofocal
Acuidade visual corrigida para longe (BCDVA) não inferior à lente monofocal

Política de manejo do astigmatismo

Quantidade de astigmatismo residual	Medidas recomendadas
<0,75 D	Ajuste do local da incisão ou incisão relaxante do limbo corneano (LRI)
0,75–1,5 D	Considerar LIO tórica (levando em conta o astigmatismo corneano posterior)
>1,5 D	Recomendar LIO tórica

A EDOF tem maior tolerância ao astigmatismo do que a lente multifocal, e mesmo com astigmatismo residual moderado, o impacto na função visual é relativamente pequeno ⁵⁾.

Q É possível usar lentes intraoculares multifocais mesmo com astigmatismo?

Se o astigmatismo for regular (astigmatismo ao longo dos meridianos principais da córnea), pode ser corrigido usando uma lente multifocal tórica. Considere o uso de lente tórica se o astigmatismo for ≥0,75 D, e recomende se ≥1,5 D. Por outro lado, o astigmatismo irregular grave (como ceratocone) é uma contraindicação relativa para lentes multifocais. A EDOF tende a ter maior tolerância ao astigmatismo do que as lentes multifocais, podendo ser escolhida para pacientes com astigmatismo moderado.

5. Tratamento padrão e resultados clínicos

Técnica cirúrgica e manejo intraoperatório

Durante a cirurgia de catarata por facoemulsificação, uma LIO multifocal é selecionada e implantada. A precisão da capsulorrexe circular contínua (CCC) e a centralização do saco capsular e do centro óptico durante a cirurgia são particularmente importantes nas LIOs multifocais. Mesmo um pequeno desvio pode levar à diminuição da função visual.

Princípios Básicos da Seleção da LIO

LIO multifocal (trifocal, etc.): Para pacientes que desejam fortemente independência de óculos para longe, perto e intermediário (recomendação ESCRS) ¹⁾
EDOF: Para pacientes que priorizam a visão intermediária com redução de disfotopsia (recomendação ESCRS) ¹⁾
Aconselhamento individualizado é essencial ¹⁾

Desenho e Características das Lentes Representativas

PanOptix (Alcon) Trifocal

Comprimento total 13mm, óptica 6mm, 15 zonas de difração

Zona de difração central de 4.5mm + borda refrativa. Distribuição de luz: perto 25%/intermediário 25%/longe 50%. Focos: perto 40cm/intermediário 60cm/longe ∞. Superfície frontal asférica (-0.10μm SA). O foco intermediário de 60cm é uma característica única em comparação com 80cm em muitos produtos concorrentes ²⁾.

Gemetric/Gemetric Plus (HOYA) Trifocal

Comprimento total 13mm, óptica 6mm, zona de difração central de 3.2mm

Potência adicional: +1.75D (intermediário)/+3.50D (perto). G=mais longe/intermediário, GPlus=mais perto. Estratégia de personalização usando tipos diferentes no olho contralateral é possível. Versão tórica corrige astigmatismo até 2.6D ⁴⁾.

TECNIS Symfony/Synergy (J&J) EDOF

EDOF tipo difração echelette

Symfony: Design de redução de aberração cromática para estender a profundidade de foco e melhorar a visão intermediária. Synergy: Design híbrido combinando bifocal difrativo e EDOF. Mais amplamente estudado como representante EDOF ²⁾.

Clareon Vivity (Alcon) EDOF não difrativo

Tecnologia X-WAVE (mudança descontínua de curvatura radial)

Sem divisão de luz. Teoricamente sem perda de luz, e poucos halos e ofuscamento devido à ausência de estrutura difrativa. A visão de perto é a mais limitada entre as EDOF¹⁰⁾.

IC-8 Apthera (AcuFocus) é do tipo pequena abertura (efeito estenopeico) que expande significativamente a profundidade de foco, mas requer cuidado com a diminuição da visão em ambientes escuros. EyHance/RayOne EMV (tipo monofocal aprimorado) expande o foco através de uma mudança contínua de potência do centro para a periferia, com expansão limitada da faixa de foco, mas com menos fenômenos luminosos anormais¹⁾.

Resultados visuais de lentes representativas

Kohnen et al. (PanOptix, n=27, 3 meses)²⁾:

UDVA: 0,00 ± 0,094 logMAR
UIVA (60 cm): 0,00 logMAR
UNVA: 0,01 ± 0,087 logMAR

Lawless et al. (PanOptix, n=33 retrospectivo)²⁾:

UDVA: 0,01 ± 0,10 logMAR
UIVA: 0,30 ± 0,14 logMAR (88,9% ≥ 0,20)
UNVA: 0,11 ± 0,04 logMAR

Estudo NINO (Gemetric/GPlus, n=124, 6 meses)⁴⁾:

Alcançando visão ≥ 0,1 logMAR em todas as distâncias
Curva de desfoco: mantém 0,15 logMAR ou mais na faixa de 0,0D a -3,50D
Personalização do olho contralateral G/GPlus: 92% não precisam de óculos para perto

EDOF vs Trifocal: Metanálise

A metanálise de Karam 2023 (22 estudos, 2200 olhos) mostrou ²⁾:

Desfecho	Trifocal vs EDOF	Estatística
Acuidade visual de longe não corrigida (UDVA)	Sem diferença	DM=0,00, P=0,84
Acuidade visual intermediária não corrigida (UIVA)	Sem diferença	DM=0,01, P=0,68
Acuidade visual de longe corrigida (CDVA)	EDOF ligeiramente melhor	DM=−0,01, P=0,01
Acuidade visual de perto não corrigida (UNVA)	Trifocal significativamente melhor	MD=0.12, P<0.00001
Acuidade visual de perto corrigida para distância (DCNVA)	Trifocal melhor	MD=0.12, P=0.002
Taxa de ocorrência de halos	Sem diferença	OR=0.64, P=0.10
Taxa de ocorrência de ofuscamento	Sem diferença	Sem diferença significativa
Taxa de independência de óculos	Trifocal significativamente maior	OR=0.26, P=0.02
Escore QoV	Ligeiramente melhor na trifocal	DM=1,24, P=0,03
Satisfação do paciente	Sem diferença (ambos altos)	—
Sensibilidade ao contraste	Sem diferença (7 de 10 estudos)	—

Comparação trifocal vs bifocal

A metanálise (Wisse et al.) citada pelas diretrizes ESCRS mostra que a LIO trifocal comparada à bifocal ¹⁾:

UDVA: DM −0,03 logMAR (trifocal superior)
UIVA: DM −0,07 logMAR (trifocal superior)
Sem diferença significativa na dependência de óculos, sensibilidade ao contraste ou incidência de ofuscamento

A revisão sistemática de multifocal vs monofocal (Khandelwal 2019) também mostrou superioridade da LIO multifocal na visão intermediária e de perto ⁸⁾.

Multifocal vs Monofocal (Revisão Cochrane)

A revisão Cochrane (de Silva et al.) mostrou que as LIOs multifocais, em comparação com as monofocais ⁹⁾:

Taxa de independência de óculos: RR 0,63 (IC 95% 0,55–0,73) favorável às multifocais
Ocorrência de ofuscamento: RR 1,41 (1,03–1,93) maior nas multifocais
Ocorrência de halos: RR 3,58 (1,99–6,46) maior nas multifocais

Estratégia Mix & Match

Estratégia de combinar diferentes tipos de lentes em ambos os olhos, como LIO trifocal no olho dominante e LIO EDOF no não dominante, para complementar as vantagens de cada lente. Isso pode proporcionar um perfil visual personalizado, mas é importante avaliar o impacto na visão estereoscópica antes da cirurgia ⁶⁾.

Acompanhamento Pós-operatório

Catarata secundária: Como seu efeito na sensibilidade ao contraste é maior nas LIOs multifocais do que nas monofocais, recomenda-se capsulotomia a laser Nd:YAG precoce
Erro refrativo residual: Considere correção a laser adicional (retoque) se necessário
Adaptação neural: A maioria dos pacientes se acostuma com ofuscamento e halos em 3–6 meses após a cirurgia

Q Ficarei sem precisar de óculos após a cirurgia?

Com LIOs trifocais, dados mostram que mais de 85% dos pacientes ficam sem óculos para todas as distâncias (longe, intermediária, perto). Com a personalização G/GPlus no olho contralateral, 92% ficam sem óculos para perto. LIOs EDOF proporcionam boa visão de longe a intermediária, mas podem necessitar de óculos para perto (até 40 cm). No entanto, há grande variação individual, e não há garantia de 100% de independência de óculos após a cirurgia. É importante discutir a ocupação, hobbies e expectativas do paciente antes da cirurgia e compartilhar expectativas realistas.

Q Quão incômodos são os halos e o ofuscamento?

A metanálise (22 estudos, 2.200 olhos) mostrou que não há diferença significativa na incidência de halos e ofuscamento entre LIOs EDOF e trifocais. Na maioria dos pacientes, a neuroadaptação em 3 a 6 meses após a cirurgia permite que eles se acostumem com esses fenômenos visuais. Mesmo que sejam incômodos no início, a maioria reduz a um nível que não interfere nas atividades diárias. No entanto, em alguns pacientes a adaptação pode ser insuficiente, afetando a qualidade de vida. A orientação adequada no aconselhamento pré-operatório é importante.

6. Fisiopatologia (Princípios Ópticos e Neuroadaptação)

Princípios Ópticos das LIOs Multifocais Difrativas

A estrutura em degraus finos (grade de difração) disposta concentricamente na parte óptica divide a luz incidente. A luz difratada de ordem zero forma o foco para longe, e a luz de primeira ordem forma o foco para perto, permitindo uma distribuição estável de energia independentemente do diâmetro pupilar. A luz difratada de segunda ordem ou superior não forma imagem e causa redução da sensibilidade ao contraste de alta frequência. No tipo apodizado (como ReSTOR), a profundidade das zonas de difração diminui gradualmente do centro para a periferia, aumentando a distribuição de energia para longe nas partes periféricas.

Desenho Óptico das LIOs EDOF

EDOF difrativo (tipo Echelette): Usa padrão de difração Echelette para reduzir a aberração cromática enquanto expande a profundidade de foco. Concentra quase toda a luz para distâncias longas a intermediárias.

EDOF não difrativo (Tecnologia X-WAVE): LIO Vivity. A mudança contínua na curvatura radial da parte óptica expande a profundidade de foco. Sem estrutura de difração, há menos halos e ofuscamento ¹⁰⁾.

Tipo de pequena abertura (pinhole): IC-8 Apthera. O efeito pinhole expande significativamente a profundidade de foco, mas a redução da visão em ambientes escuros é um desafio.

Tipo monofocal aprimorado: Como EyHance. A mudança contínua de potência na parte óptica central expande o foco. A amplitude de expansão é limitada, mas os fenômenos fotópicos anormais são mínimos.

Impacto na Visão Estereoscópica

A visão estereoscópica após implante bilateral de LIOs multifocais é significativamente melhor do que no implante unilateral. Em ambos os olhos, 84,6% alcançaram estereopsia ≤60 segundos de arco, enquanto em um olho, 42,8% (P=0,009). Aniseiconia não foi observada em 92,3% dos casos bilaterais, mas foi observada em 21,4% dos casos unilaterais (P=0,001) ⁶⁾. LIOs refrativas tendem a proporcionar melhor estereopsia do que as difrativas (Chang: média 8,36 pontos refrativas vs 6,50 pontos difrativas, P=0,017) ⁶⁾.

Neuroadaptação

O processo pelo qual o cérebro aprende a selecionar e integrar imagens de cada foco é chamado de neuroadaptação. Estudos de fMRI mostraram aumento da atividade cortical relacionada à atenção, aprendizado e controle cognitivo 3-4 semanas após a cirurgia de LIO multifocal, com estabilização e normalização após 6 meses ⁶⁾. A maioria dos pacientes se adapta ao ofuscamento e halos em 3-6 meses.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

LIO híbrida (multifocal-EDOF): Por exemplo, TECNIS Synergy. Em comparação com as trifocais, não houve diferença significativa na acuidade visual para longe e intermediária, a UIVA foi ligeiramente melhor na híbrida (MD=0,055, P<0,05), enquanto a UNVA foi superior na trifocal. A ocorrência de halos foi 32% maior nas trifocais¹⁾.

Implante personalizado contralateral (Gemetric/GPlus): Estratégia personalizada que utiliza dois tipos diferentes de distribuição de luz em ambos os olhos, resultando em boa visão de perto e intermediária com fenômenos visuais equivalentes, conforme relatos⁴⁾.

Sistema de LIO complementar: O conceito de expandir a profundidade de foco total combinando as profundidades de foco de ambos os olhos está sendo estudado⁶⁾.

Manejo da síndrome de contração capsular: O método de fixação com prolene de quatro flanges (método de Mahmood) foi relatado para LIO trifocal tórica descentrada⁷⁾.

Otimização do manejo do astigmatismo baixo: A otimização da abordagem individualizada com base na alta tolerância ao astigmatismo das LIOs EDOF está sendo estudada⁵⁾.

Design óptico de próxima geração: Graças aos avanços nas tecnologias de controle de frente de onda e ciência dos materiais, estão sendo desenvolvidas LIOs de próxima geração que alcançam um amplo campo de visão enquanto minimizam fenômenos de luz anormais.

8. Referências

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