A segunda opinião é solicitar a opinião de um oftalmologista especialista diferente do médico atual sobre o diagnóstico e o plano de tratamento. Trata-se apenas de uma consulta, sendo essencialmente diferente da mudança de médico ou instituição de saúde. Serve para auxiliar na consulta com o médico principal, referindo-se à opinião de outro médico. Portanto, as instituições que oferecem segunda opinião não realizam novos exames ou testes, mas sim opinam com base no relatório de informações clínicas fornecido. Como não é coberto pelo seguro de saúde, o custo é de responsabilidade do paciente.
A cirurgia refrativa é um tratamento irreversível que invade o segmento anterior normal do olho. Como há incertezas quanto ao prognóstico a longo prazo, é necessária uma avaliação cuidadosa da indicação cirúrgica1). O cirurgião deve possuir não apenas a certificação de oftalmologista especialista reconhecida pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia, mas também conhecimento aprofundado sobre a fisiologia, doenças e óptica ocular do segmento anterior, incluindo córnea e cristalino. Também é obrigatória a participação em cursos de cirurgia refrativa designados pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia e em cursos ministrados pelos fabricantes1).
As principais situações em que se busca uma segunda opinião para cirurgia refrativa são as seguintes:
Na obtenção do consentimento informado, é necessário informar ao paciente que é possível obter uma segunda opinião e registrar sua vontade no termo de consentimento.
A cirurgia refrativa é um procedimento irreversível. Portanto, a segunda opinião é útil quando há dúvidas sobre a indicação pré-operatória (suspeita de ceratocone, córnea fina, alto erro refrativo, etc.), ou quando a visão esperada não é alcançada após a cirurgia, as complicações persistem, ou uma cirurgia de reforço é proposta, mas há dúvidas sobre sua indicação. Diferente de mudar de médico, o objetivo é obter uma opinião para auxiliar na reavaliação com o médico assistente. O custo é por conta do paciente, mas é um direito reconhecido.
Se houver perda progressiva da visão após a cirurgia, a avaliação precoce de ectasia corneana iatrogênica é particularmente importante3).
Fornecer uma opinião de uma perspectiva objetiva e especializada. Apresentar uma visão baseada em evidências científicas, sem comentar sobre a avaliação do médico ou instituição atual, questões relacionadas a erro médico ou litígio, ou conteúdo fora da própria especialidade. Após a consulta, elaborar um parecer por escrito e enviá-lo ao médico assistente.
As principais causas de complicações após cirurgia refrativa são: negligência de contraindicações, excesso do limite de correção e falhas no consentimento informado (CI).
As seguintes são contraindicações absolutas; negligenciá-las pode levar a complicações graves1).
Casos de cautela incluem glaucoma, doenças do tecido conjuntivo, uso de psicotrópicos, histórico de herpes corneal e cirurgia refrativa prévia1).
Na cirurgia com laser excimer (LASIK, PRK, SMILE), o limite padrão é de 6D, podendo chegar a 10D sob consentimento informado. É obrigatório garantir um leito estromal residual de pelo menos 250 μm 1). As lentes intraoculares fáquicas (phakic IOL) são indicadas para miopia ≥6D, com cautela entre 3D e 6D, e também para >15D 1).
Se as explicações a seguir forem insuficientes, podem levar a insatisfação do paciente e litígios pós-operatórios 1).
Os exames de triagem pré-operatória exigidos pelas Diretrizes de Cirurgia Refrativa (8ª edição) são os seguintes1).
| Item de exame | Objetivo |
|---|---|
| Exame de acuidade visual (sem correção e com correção) | Confirmação da quantidade de correção refrativa |
| Valor refrativo (subjetivo, objetivo e sob midríase) | Determinação precisa do grau, exclusão de pseudomiopia |
| Medição do raio de curvatura da córnea | Confirmação de córnea íngreme ou plana |
| Exame com lâmpada de fenda | Triagem de inflamação, catarata e doenças da córnea |
| Exame de topografia/tomografia corneana | Detecção de ceratocone latente e astigmatismo irregular |
| Paquimetria corneana | Cálculo do leito residual (RSB) e contraindicações |
| Exame do filme lacrimal | Avaliação de olho seco |
| Exame de fundo de olho | Verificação de doenças retinianas e alterações miópicas |
| Medição da pressão intraocular | Triagem de glaucoma |
| Medição do diâmetro pupilar | Necessário para ajuste da zona óptica |
| Medição do diâmetro corneano | Planejamento do diâmetro do flap/cap |
| Exame de células endoteliais da córnea (adição de LIO fáquica) | Avaliação do risco de dano endotelial |
| Análise de imagem do segmento anterior (adição de LIO fáquica) | Cálculo da profundidade da câmara anterior e do vault da lente |
| Indicador | Valor de referência | Característica |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: normal, >2,6: anormal | Avaliação integrada da diferença de altura anterior-posterior + espessura corneana3) |
| PTA (Percentual de Alteração Tecidual) | <40%: Baixo risco | (Espessura do flap + profundidade de ablação) ÷ espessura corneana central pré-operatória7) |
| Escore de Randleman | 0–2: Baixo risco, ≥4: Alto risco | Combinação de idade, espessura corneana, topografia, leito estromal residual e correção |
| Mapeamento da espessura epitelial | Padrão em rosquinha epitelial = ectasia | Possível diferenciação de ceratocone associado a lentes de contato |
BAD-D é um escore que integra cinco parâmetros (dp, db, df, dt, dy) baseados na diferença de altura anteroposterior e na espessura corneana 3). PTA ≥40% está significativamente associado à ectasia corneana, mesmo em olhos com topografia corneana pré-operatória normal 7). O mapeamento da espessura epitelial em doenças ectásicas mostra um “padrão de donut epitelial” com afinamento epitelial na área de curvatura corneana mais acentuada, diferenciando-se do warp de lentes de contato (espessamento epitelial na área de curvatura acentuada) 3).
Para excluir deformação corneana por lentes de contato (warp), os exames pré-operatórios devem ser realizados após um período de suspensão de aproximadamente 2 semanas para lentes gelatinosas e 3 semanas para lentes rígidas 3).
São especialmente importantes os dados de análise topográfica/tomográfica da córnea pré-operatória, valores de refração e acuidade visual corrigida pré e pós-operatórios, e registros do acompanhamento pós-operatório (detalhes do manejo de complicações). Se possível, trazer também dados atuais de topografia/tomografia corneana e OCT de segmento anterior ajuda na avaliação da progressão da ectasia. Como a segunda opinião é fornecida com base na carta de encaminhamento médico, recomenda-se solicitar a carta ao médico assistente antes de agendar a consulta.
LASIK
Indicação: Correção de miopia e astigmatismo (até 6D, máximo 10D)
Características: Correção simultânea de esférico e astigmatismo. Complicações relacionadas ao flap (free cap, dobras do flap, invasão epitelial)
Retratamento: Possível com levantamento do flap
Risco de ectasia: Maior que PRK e SMILE
PRK
Indicação: Correção de miopia e astigmatismo
Característica: Não cria flap, preservando maior espessura do estroma corneano. Menor risco de ectasia
Atenção: Risco de opacidade corneana pós-operatória (haze). Prevenção com aplicação de mitomicina C (MMC) e colírio de corticosteroide
Recuperação: A recuperação visual é mais lenta que em LASIK e SMILE
SMILE / KLEx
Indicação: Miopia até 10D, astigmatismo até 3D1)
Característica: Sem flap, extração do lentículo. Preserva os nervos corneanos, reduzindo risco de olho seco2)
Planejamento: Manter RST mínimo de 220 μm e espessura total do estroma não cortado de 300 μm2)
Biomecânica: a tampa mantém a resistência biomecânica da córnea
Lente intraocular fáquica (IOL fáquica)
Indicação: miopia ≥6D, idade 21–45 anos1)
Características: inserção de lente adicional preservando o cristalino. Vantajosa para miopia alta
Contraindicações: câmara anterior rasa, disfunção endotelial da córnea
Complicações: endoftalmite infecciosa, halos, ofuscamento, disfunção endotelial da córnea, aumento da pressão intraocular, catarata, glaucoma de ângulo fechado, descolamento de retina1)
A profundidade de ablação do LASIK é estimada pela fórmula de Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t: profundidade de ablação [μm], S: diâmetro da zona óptica [mm], D: equivalente esférico)
RSB (leito estromal residual) = espessura corneana central − profundidade de ablação − espessura do flap, calculado para garantir no mínimo 250 μm (margem de segurança de 300 μm). No SMILE, adota-se um protocolo de planejamento que mantém RST mínimo de 220 μm e espessura total do estroma não cortado de 300 μm2). A zona óptica deve exceder o diâmetro pupilar em mais de 15% para suprimir eficazmente as aberrações de alta ordem3).
No momento do consentimento informado, é necessário explicar adequadamente as complicações específicas de cada técnica cirúrgica1).
A escolha da técnica cirúrgica é determinada com base no grau de refração, curvatura da córnea, estilo de vida e idade. Geralmente, para miopia de baixa a moderada com preocupação de olho seco, o SMILE é adequado. Para miopia alta (acima de -10D), considera-se a indicação de LIO fáquica. A PRK apresenta o menor risco de ectasia e também é escolhida para córneas finas ou retratamentos. Na segunda opinião, é possível verificar de forma independente se a justificativa para a técnica proposta (espessura corneana residual, PTA, valor BAD-D, etc.) é apropriada.
O princípio básico da cirurgia refrativa é alterar o poder refrativo da córnea ou do olho para focar a imagem na retina.
Laser excimer (LASIK, PRK, SMILE):
O estroma corneano é ablacionado com laser excimer (comprimento de onda de 193 nm) para modificar a curvatura da córnea. Na correção da miopia, a região central é achatada; na correção do astigmatismo, a ablação é assimétrica. No LASIK e PRK, o acesso é pela superfície, enquanto no SMILE o lentículo é extraído sob um flap, preservando a estrutura anterior da córnea. O impacto na resistência biomecânica é maior no LASIK do que no PRK e SMILE.
Lente intraocular fáquica (phakic IOL):
Uma lente adicional é inserida na frente do cristalino para adicionar poder refrativo ao sistema óptico. Como a córnea não é ablacionada, sua forma é preservada. No entanto, a presença de um corpo estranho na câmara anterior acarreta riscos de redução a longo prazo da densidade de células endoteliais corneanas, flutuações da pressão intraocular e formação de catarata.
A ectasia corneana pós-operatória é predisposta pela redução da resistência biomecânica do estroma corneano devido ao corte e remoção. O risco de desenvolvimento aumenta quando o leito estromal residual é insuficiente (RSB <250μm) ou quando a cirurgia é realizada na presença de ceratocone latente 3). O critério mínimo de progressão da ectasia é o registro de pelo menos dois dos seguintes: encurvamento anterior, encurvamento posterior e afinamento 3).
No PRK e SMILE, como não é criado um flap, aplicar o cálculo de PTA do LASIK diretamente ao SMILE pode superestimar o risco de ectasia 2).
Na cirurgia de aumento após LASIK (levantamento do flap), a invasão epitelial é relatada com alta frequência, cerca de 32% 5). Em um caso de invasão epitelial rapidamente progressiva no primeiro dia pós-aumento, a topografia corneana mostrou aumento temporal da diferença de altura anterior no quadrante nasal inferior e espessamento corneano na mesma região, com astigmatismo irregular aumentando de 0,6D no primeiro dia para 2,0D no quinto dia 5).
O ajuste do nomograma está diretamente ligado à precisão e previsibilidade da cirurgia a laser 2). O equivalente esférico pré-operatório é o fator de ajuste mais importante, e também estão relacionados idade, lateralidade ocular, curvatura corneana, diâmetro corneano e propriedades biomecânicas da córnea. O ajuste personalizado por inteligência artificial (IA) tem atraído atenção, com expectativa de precisão superior à da análise de regressão multivariada convencional 2).
No estudo prospectivo de Rush et al., no LASIK guiado por topografia (TG-LASIK) utilizando o software de análise Phorcides, o índice geral de satisfação visual medido pelo questionário PROWL melhorou de 4,07 no pré-operatório para 5,00 (valor máximo) no pós-operatório, e 100% dos pacientes relataram satisfação máxima após a cirurgia 4). A acuidade visual binocular não corrigida atingiu 20/16 ou melhor em 100% dos pacientes na 26ª semana 4). Melhorias significativas foram observadas em visão noturna, ofuscamento, halos e sintomas de olho seco 4).
Pacientes com baixa rigidez corneana apresentam risco 2 a 3 vezes maior de erro refrativo residual após KLEx 2). A combinação de indicadores biomecânicos com parâmetros topográficos melhorou a precisão preditiva do KLEx em mais de 25% 2).
A densitometria corneana por câmera Scheimpflug é uma técnica que mede objetivamente a transparência da córnea em unidades de escala de cinza (GSU) de 0 a 100. No estudo prospectivo de Balparda et al. (110 olhos), demonstrou excelente reprodutibilidade em áreas de até 10 mm, e alterações ≥1,0 GSU foram consideradas clinicamente significativas para mudanças na transparência 6). Pode ser útil na avaliação quantitativa do haze corneano após PRK 6).
