A análise da forma corneana pré-operatória (Topografia Pré-operatória) é um exame de mapeamento da curvatura corneana assistido por computador realizado antes da cirurgia de catarata ou cirurgia refrativa. Permite medir quantitativamente a curvatura das superfícies anterior e posterior da córnea, a espessura corneana e a forma do segmento anterior, sendo utilizada para melhorar a precisão do cálculo do poder da lente intraocular, avaliar o astigmatismo e rastrear anormalidades da forma corneana.
A cirurgia de catarata moderna é quase sinônimo de cirurgia refrativa, e para obter bons resultados refrativos pós-operatórios, medições pré-operatórias precisas são essenciais. A ceratometria é um dos principais parâmetros de entrada no cálculo do poder da lente intraocular, e relata-se que seu erro representa até 22% do erro refrativo pós-operatório 1)2).
A história da análise da forma corneana começou com o exame de ceratoscopia usando o disco de Plácido. Posteriormente, as inovações tecnológicas evoluíram para a análise da forma corneana por vídeo (videoceratoscopia), câmera Scheimpflug e OCT de segmento anterior, permitindo a avaliação tridimensional das superfícies anterior e posterior da córnea. Desde o primeiro relato de cirurgia intraocular com correção refrativa em 1956, a importância da topografia pré-operatória tem aumentado com a melhora da precisão do cálculo da lente intraocular.
QA análise da forma corneana é necessária para todos os casos?
A
Na cirurgia de catarata, a medição básica da ceratometria é necessária para todos os casos. Além disso, ao escolher uma lente intraocular tórica ou multifocal, ou em casos de ceratocone ou histórico de cirurgia refrativa prévia, recomenda-se a realização de topografia/tomografia corneana.
Os sintomas relatados pelos “pacientes-alvo” para análise da forma corneana pré-operatória são principalmente diminuição da visão, sintomas de astigmatismo e fotofobia devido à doença de base.
Fotofobia e ofuscamento: Manifestam-se como resultado de irregularidade da forma corneana (ex. ceratocone) ou diminuição da função visual associada ao olho seco.
Instabilidade refracional: Frequentemente se manifesta como surpresa refracional pós-operatória.
A análise da forma corneana fornece as seguintes informações.
Mapa de Código de Cores
Mapa de potência refracional: Exibe a potência refracional da córnea em cores. Cores quentes (vermelho) indicam curvatura acentuada, cores frias (azul) indicam achatamento. Córnea normal mostra cor quente central com padrão concêntrico.
Padrão de astigmatismo: Forma de gravata borboleta indica astigmatismo regular, com a direção vertical sendo o eixo do astigmatismo. Assimetria do mapa ou curvatura local sugerem ceratocone.
Mapa de elevação: Exibe o desvio da superfície esférica aproximada em cores. Proeminência local (elevações em ilha) nas superfícies anterior e posterior é útil para detectar ceratocone e ectasia pós-cirurgia refrativa.
Índices de Forma Quantitativos
SimK (Ceratectomia Simulada): Valores de curvatura ao longo dos meridianos principal e secundário do analisador de forma corneana. Usado para cálculo da potência da lente intraocular.
SAI e SRI: Índices de simetria corneana e homogeneidade local. Usados para quantificação de astigmatismo irregular.
Mapa de espessura corneana (Paquimetria): Identificação do ponto mais fino e confirmação do padrão concêntrico. Excentricidade do ponto mais fino sugere ceratocone.
Abaixo estão os principais fatores que afetam a precisão da análise da forma da córnea.
Olho seco (instabilidade do filme lacrimal): Em biômetros ópticos baseados em reflexão, a instabilidade do filme lacrimal pode aumentar a variabilidade da medição do astigmatismo corneano. Especialmente em olhos com alta osmolaridade (≥308 mOsmol/L) e olhos com tempo de ruptura do filme lacrimal reduzido (NIKBUT positivo), a variabilidade das medições do Lenstar aumentou significativamente1).
Deformação corneana por lentes de contato: Especialmente o uso prolongado de lentes de contato rígidas pode deformar a forma da córnea. É necessária a interrupção do uso por um período antes da medição.
Tipo de aparelho e princípio de medição: Aparelhos baseados em reflexão (como Lenstar, IOLMaster) são suscetíveis à influência do filme lacrimal. Aparelhos baseados em OCT, como Anterion e OCT de segmento anterior, são menos afetados pelo filme lacrimal e fornecem medições mais estáveis1)2).
Idade avançada: Há relatos de que o envelhecimento influencia independentemente os valores da ceratometria.
QO olho seco aumenta o erro refrativo pós-operatório?
A
Não necessariamente. Há relatos de que não houve diferença significativa no erro absoluto ou no erro de predição do astigmatismo pós-operatório entre os grupos com olho seco (tratado e não tratado) e o grupo sem olho seco2). No entanto, em alguns aparelhos baseados em reflexão, a variabilidade da medição aumenta, portanto, é necessário cuidado com a confiabilidade das medições pré-operatórias.
Abaixo estão os principais aparelhos usados para análise da forma corneana pré-operatória.
Tipo Plácido
Princípio: Projetar iluminação em forma de anel na córnea e calcular a curvatura do filme lacrimal anterior da córnea a partir da distorção da imagem refletida (anéis de Meyer).
Aparelhos representativos: TMS, Atlas, etc.
Características: Excelente reprodutibilidade, mas não é possível avaliar a superfície posterior da córnea ou a espessura corneana. Suscetível à influência da camada lacrimal. Cobre apenas cerca de 60% da superfície corneana.
Tipo Scheimpflug
Princípio: Imagens tomográficas do segmento anterior são obtidas com uma câmera Scheimpflug que utiliza o princípio da fotografia oblíqua. A reconstrução tridimensional é realizada por varredura rotacional.
Características: Permite avaliação simultânea das superfícies anterior e posterior da córnea, espessura corneana e profundidade da câmara anterior. Ligeiramente afetado por opacidades. O GALILEI possui alta precisão ceratométrica devido ao anel de Placido integrado.
OCT de Segmento Anterior (AS-OCT): O SS-OCT (como CASIA) utiliza luz de comprimento de onda de 1310 nm, permitindo a visualização da córnea, câmara anterior, íris, superfície anterior do cristalino e ângulo da câmara anterior em uma única imagem. Não é afetado pela camada lacrimal e pode realizar análise precisa da forma mesmo em córneas opacas ou edemaciadas. Também é utilizado no cálculo do poder de lentes intraoculares pelo método de traçado de raios, como OKULIX.
Biômetros Combinados: Eyestar (combinação de OCT e reflexão), IOLMaster700 (combinação de SS-OCT e reflexão) e outros dispositivos de última geração que integram múltiplas tecnologias.
Triagem de Ceratocone: Uma das triagens mais importantes realizadas antes da cirurgia refrativa e da cirurgia de catarata. Os seguintes padrões são sugestivos:
Acentuação localizada na região inferotemporal (inferior steepening)
Razão I/S (razão de potência inferior-superior) > 1,7 D
SimK máximo > 48,7 D
Diferença de SimK máximo entre os olhos > 0,5 D
Proeminência anterior isolada no mapa de elevação
Excentricidade do ponto mais fino no mapa de espessura corneana
Avaliação da curvatura posterior: O astigmatismo corneano posterior não é necessariamente proporcional ao anterior. No cálculo de lentes intraoculares tóricas, o uso de métodos que incluem a curvatura posterior (como a fórmula Barrett Toric) pode reduzir significativamente o astigmatismo residual.
Na cirurgia de catarata, a topografia/tomografia corneana é especialmente importante nos seguintes casos:
No implante de lente intraocular tórica: A Diretriz de Catarata da ESCRS recomenda que “ao planejar o implante de lente intraocular tórica, além da avaliação pré-operatória geral, deve-se realizar topografia e/ou tomografia corneana (GRADE+)”. Também recomenda o uso de fórmulas que incluam o astigmatismo corneano posterior e a posição efetiva da lente (GRADE+).
Olhos candidatos a lentes intraoculares multifocais ou EDOF: A exclusão de astigmatismo irregular e a avaliação da forma corneana são essenciais.
Olhos pós-cirurgia refrativa: A ceratometria manual é imprecisa por superestimar o poder refrativo efetivo da córnea. São necessários cálculos baseados em topografia que reflitam o achatamento da área central (área de 3,0 mm) ou fórmulas especiais.
Olhos com doenças corneanas: Avaliação da forma em olhos com distrofia endotelial, pterígio ou opacidade corneana.
Avaliação pós-operatória: Avaliação da uniformidade do laser. Útil 30 dias após PRK e 1 semana após LASIK. Detecção e monitoramento de ectasia pós-operatória.
Ceratômetros baseados em reflexão analisam a imagem refletida da camada lacrimal pré-corneana. A instabilidade e hiperosmolaridade da camada lacrimal causam distúrbios na superfície lacrimal, resultando em distorção do anel de Meyer e variabilidade nas medições.
Nilsen et al. (2024) em um RCT com 131 pacientes agendados para cirurgia de catarata relataram que, de acordo com os critérios diagnósticos abrangentes de olho seco (DEWS II signs), não houve diferença significativa na variabilidade ceratométrica, mas em olhos hiperosmolares (≥308 mOsm/L) a variabilidade do astigmatismo medida pelo Lenstar foi significativamente maior (p=0,01), e em olhos com NIKBUT positivo, a proporção de variação do valor K médio acima de 0,25 D foi significativamente maior com Lenstar (p=0,048)1). Não foram observadas diferenças significativas semelhantes com Anterion e Eyestar.
Dispositivos baseados em OCT (como Anterion) detectam diretamente a luz retroespalhada dos tecidos, portanto não dependem da reflexão da camada lacrimal, mantendo a precisão mesmo em córneas opacas, edematosas ou com formato irregular.
A ceratometria é um dos principais parâmetros para o cálculo do poder da lente intraocular, e seu erro pode atingir até 22% do erro refrativo pós-operatório1)2). Especialmente em olhos submetidos a cirurgia refrativa, ocorre superestimação do poder refrativo corneano (erro do índice ceratométrico) levando a surpresa refrativa miópica.
Nilsen et al. (2024) em um RCT prospectivo com 131 casos relataram que o tratamento com lágrimas artificiais por 2 semanas (Thealoz Duo, 6 vezes ao dia) não melhorou significativamente a variabilidade ceratométrica nem o erro de predição refrativa pós-operatória (erro absoluto e erro de predição do astigmatismo)2). Outros estudos com anti-inflamatórios (ciclosporina, lifitegrast, etc.) mostraram melhora, sugerindo a necessidade potencial de terapias mais avançadas.
Os critérios diagnósticos baseados no DEWS II podem não ser ideais no contexto da cirurgia de catarata. Está em andamento a investigação se o tratamento individualizado do olho seco usando hiperosmolaridade ou NIKBUT positivo como indicadores pode melhorar a precisão das medições pré-operatórias2).
Há relatos de que o tratamento anti-inflamatório (ciclosporina 0,09% ou lifitegrast) por 28 dias resultou em melhora das medidas biométricas pré-operatórias e redução significativa do erro de predição refrativa pós-operatória, sugerindo a eficácia de intervenções terapêuticas além das lágrimas artificiais padrão.
Biômetros de nova geração (como Eyestar, IOLMaster700) que integram OCT e tecnologia de reflexão podem ser mais resistentes a variações na ceratometria causadas por instabilidade do filme lacrimal em comparação com dispositivos baseados em reflexão convencionais 1). A verificação do perfil de segurança e precisão a longo prazo está em andamento.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The significance of dry eye signs on preoperative keratometry measurements in patients scheduled for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:151-161.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of artificial tears on preoperative keratometry and refractive precision in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:1503-1514.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
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