A análise da forma corneana pré-operatória (Topografia Pré-operatória) é um exame de mapeamento da curvatura corneana assistido por computador, realizado antes da cirurgia de catarata ou cirurgia refrativa. Permite avaliar quantitativamente a curvatura anterior e posterior da córnea, a espessura corneana e a forma do segmento anterior, sendo utilizado para melhorar a precisão do cálculo do poder da lente intraocular, avaliar o astigmatismo e rastrear anormalidades da forma corneana.
A cirurgia moderna de catarata é praticamente sinônimo de cirurgia refrativa, e medições pré-operatórias precisas são essenciais para obter bons resultados refrativos pós-operatórios. A ceratometria é um dos principais parâmetros de entrada para o cálculo do poder da lente intraocular, e relata-se que seu erro representa até 22% do erro refrativo pós-operatório1)2).
A história da análise da forma corneana começa com o exame de ceratoscopia usando o disco de Plácido. Posteriormente, inovações tecnológicas como a videoqueratoscopia, a câmera de Scheimpflug e o OCT de segmento anterior permitiram a avaliação tridimensional das superfícies anterior e posterior da córnea. Desde o primeiro relato de cirurgia intraocular com componente refrativo em 1956, a importância da topografia pré-operatória tem aumentado com a melhoria da precisão do cálculo da lente intraocular.
QA análise da forma corneana é necessária para todos os casos?
A
Na cirurgia de catarata, a ceratometria básica é necessária para todos os casos. Além disso, ao optar por lentes intraoculares tóricas ou multifocais, ou em casos de ceratocone ou histórico de cirurgia refrativa, recomenda-se a topografia/tomografia corneana.
Os sintomas relatados pelos “pacientes-alvo” da análise de topografia corneana pré-operatória são principalmente diminuição da acuidade visual devido à doença de base, sintomas de astigmatismo e fotofobia.
Diminuição da acuidade visual e astigmatismo: causados por astigmatismo corneano não corrigido ou irregular. Necessário diferenciar de catarata.
Fotofobia e glare: manifestam-se como redução da função visual associada a irregularidades da superfície corneana (ex.: ceratocone) ou olho seco.
Instabilidade refracional: frequentemente se manifesta como erro refracional pós-operatório (surpresa refracional).
Mapa de potência: exibe a potência corneana em cores. Cores quentes (vermelho) indicam curvatura mais íngreme, cores frias (azul) indicam curvatura mais plana. A córnea normal apresenta padrão concêntrico com centro mais quente.
Padrão de astigmatismo: formato de gravata borboleta indica astigmatismo regular, com o eixo vertical correspondendo ao eixo do astigmatismo. Assimetria do mapa ou áreas localmente mais íngremes sugerem ceratocone.
Mapa de elevação: exibe em cores o desvio da superfície corneana em relação a uma esfera de referência. Proeminências localizadas (elevações em ilha) nas superfícies anterior e posterior são úteis para detectar ceratocone e ectasia pós-cirurgia refrativa.
Índices quantitativos de forma
SimK (Ceratometria simulada): valores de curvatura dos meridianos principal e secundário obtidos pelo topógrafo corneano. Utilizado para cálculo do poder da lente intraocular.
SAI e SRI: índices que indicam simetria e regularidade local da córnea. Usados para quantificar o astigmatismo irregular.
Mapa de espessura corneana (Paquimetria): identificação do ponto mais fino e verificação do padrão concêntrico. Descentralização do ponto mais fino sugere ceratocone.
Os principais fatores que afetam a precisão da análise da topografia corneana são listados abaixo.
Olho seco (instabilidade do filme lacrimal): Em biômetros ópticos baseados em reflexão, a instabilidade do filme lacrimal pode aumentar a variabilidade da medição do astigmatismo corneano. Particularmente em olhos com alta osmolaridade (≥308 mOsmol/L) e tempo de ruptura do filme lacrimal reduzido (NIKBUT positivo), a variabilidade das medições do Lenstar aumentou significativamente1).
Deformação corneana por lentes de contato: especialmente o uso prolongado de lentes de contato rígidas pode deformar a forma da córnea. É necessário interromper o uso por um período antes da medição.
Tipo de aparelho e princípio de medição: aparelhos baseados em reflexão (Lenstar, IOLMaster, etc.) são mais suscetíveis à influência do filme lacrimal. Anterion baseado em OCT e OCT de segmento anterior são menos afetados pelo filme lacrimal, fornecendo medições mais estáveis1)2).
Idade avançada: há relatos de que o envelhecimento influencia independentemente os valores da ceratometria.
QO olho seco aumenta o erro de grau pós-operatório?
A
Não necessariamente. Há relatos de que não houve diferença significativa no erro absoluto e no erro de previsão do astigmatismo pós-operatório entre os grupos com olho seco (tratado e não tratado) e o grupo sem olho seco2). No entanto, como alguns aparelhos baseados em reflexão aumentam a variabilidade da medição, é necessário ter cuidado com a confiabilidade da medição pré-operatória.
Os principais aparelhos utilizados para análise da forma corneana pré-operatória são mostrados abaixo.
Tipo Plácido
Princípio: projeta uma iluminação em anel na córnea e calcula a curvatura do filme lacrimal anterior da córnea a partir da distorção da imagem refletida (anéis de Meyer).
Equipamentos representativos: TMS, Atlas, etc.
Características: Excelente reprodutibilidade, mas não permite avaliação da superfície posterior da córnea ou espessura corneana. Suscetível à influência da camada lacrimal. Cobre apenas cerca de 60% da superfície corneana.
Tipo Scheimpflug
Princípio: Utiliza uma câmera Scheimpflug baseada no princípio da fotografia de deslocamento para obter imagens de cortes do segmento anterior. A varredura rotacional reconstrói a forma tridimensional.
Características: Permite avaliação simultânea das superfícies anterior e posterior da córnea, espessura corneana e profundidade da câmara anterior. Ligeiramente afetado por opacidades. O GALILEI possui anel de Plácido integrado, proporcionando alta precisão na ceratometria.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): SS-OCT (como CASIA) utiliza luz de comprimento de onda longo de 1.310 nm, permitindo visualizar córnea, câmara anterior, íris, superfície anterior do cristalino e ângulo em uma única imagem. Não é afetado pela camada lacrimal e possibilita análise de forma de alta precisão mesmo em olhos com opacidade corneana ou edema. Também é aplicado no cálculo do poder da lente intraocular por métodos de traçado de raios, como OKULIX.
Biômetros combinados: Eyestar (combinação de OCT e reflexão), IOLMaster700 (combinação de SS-OCT e reflexão) — os dispositivos mais recentes integram múltiplas tecnologias.
Triagem de ceratocone: Uma das triagens mais importantes realizadas antes da cirurgia refrativa e da cirurgia de catarata. Os seguintes padrões são sugestivos:
Acentuação local inferotemporal (inferior steepening)
Razão I/S (poder refrativo inferior-superior) > 1,7 D
SimK máximo > 48,7 D
Diferença de SimK máximo entre os olhos > 0,5 D
Protrusão anterior em ilha no mapa de elevação
Excentricidade do ponto mais fino no mapa de espessura corneana
Avaliação da curvatura posterior: O astigmatismo corneano posterior nem sempre é proporcional ao anterior. No cálculo de lentes intraoculares tóricas, o uso de métodos que incluem a curvatura posterior (como a fórmula Barrett Toric) pode reduzir significativamente o astigmatismo residual.
Na cirurgia de catarata, a topografia/tomografia corneana é particularmente importante nos seguintes casos:
Implante de lente intraocular tórica: Além da avaliação pré-operatória geral, realizar topografia e/ou tomografia corneana. Também é importante usar fórmulas que incluam o astigmatismo corneano posterior e a posição efetiva da lente.
Olhos candidatos a lentes intraoculares multifocais ou de profundidade de foco estendida (EDOF): A exclusão de astigmatismo irregular e a avaliação da forma corneana são essenciais.
Olhos pós-cirurgia refrativa: A ceratometria manual é imprecisa por superestimar o poder refrativo efetivo da córnea. É necessário um cálculo baseado em topografia que reflita o achatamento da região central da córnea (área de 3,0 mm) ou fórmulas especiais.
Olhos com doenças corneanas concomitantes: Avaliação da forma em olhos com distrofia endotelial, pterígio ou opacidade corneana.
Avaliação pós-operatória: Avaliação da uniformidade da irradiação a laser. Útil a partir de 30 dias após PRK e 1 semana após LASIK. Detecção e monitoramento de ectasia pós-operatória.
Ceratômetros baseados em reflexão analisam a imagem refletida da camada lacrimal pré-corneal. A instabilidade e a alta osmolaridade da camada lacrimal causam perturbações na superfície lacrimal, resultando em distorção do anel de Meyer e variabilidade nas medições.
Nilsen et al. (2024) conduziram um ensaio clínico randomizado com 131 pacientes candidatos à cirurgia de catarata e relataram que, de acordo com os critérios diagnósticos abrangentes para olho seco (DEWS II signs), não houve diferença significativa na variabilidade da ceratometria, mas olhos com alta osmolaridade lacrimal (≥308 mOsmol/L) apresentaram variabilidade astigmática significativamente maior medida pelo Lenstar (p=0,01), e olhos com NIKBUT positivo tiveram uma proporção significativamente maior de variação do valor K médio superior a 0,25 D pelo Lenstar (p=0,048)1). Diferenças significativas semelhantes não foram observadas com Anterion e Eyestar.
Dispositivos baseados em OCT (como Anterion) detectam diretamente a luz retroespalhada dos tecidos, não dependendo da reflexão da camada lacrimal, mantendo a precisão mesmo em córneas opacas, edematosas ou com formato irregular.
Impacto no cálculo da potência da lente intraocular
A ceratometria é um dos principais parâmetros de entrada para o cálculo do poder da lente intraocular, e seu erro pode representar até 22% do erro refrativo pós-operatório1)2). Especialmente em olhos submetidos à cirurgia refrativa, a superestimação do poder corneano efetivo (erro do índice ceratométrico) tende a causar surpresas refrativas miópicas.
Nilsen et al. (2024) relataram, em um ECR prospectivo com 131 pacientes, que o tratamento com lágrimas artificiais por duas semanas (Thealoz Duo, 6 vezes ao dia) não melhorou significativamente a variabilidade da ceratometria nem o erro de previsão refrativa pós-operatória (erro absoluto e erro de previsão do astigmatismo)2). Outros estudos com anti-inflamatórios (ciclosporina, lifitegrast, etc.) mostraram melhora, sugerindo que pode ser necessário um tratamento de nível mais elevado.
Os critérios diagnósticos baseados no DEWS II podem não ser ideais no contexto da cirurgia de catarata. Está em andamento a investigação sobre se o tratamento personalizado do olho seco, utilizando hiperosmolaridade ou NIKBUT positivo como indicadores, pode melhorar a precisão das medições pré-operatórias2).
Há relatos de que o tratamento de 28 dias com anti-inflamatórios (ciclosporina 0,09% e lifitegrast) melhorou as medidas biométricas pré-operatórias e reduziu significativamente o erro de previsão refrativa pós-operatória, sugerindo a eficácia de intervenções terapêuticas além das lágrimas artificiais padrão.
Os novos biômetros de última geração que integram OCT e tecnologia de reflexão (Eyestar, IOLMaster700, etc.) podem ter maior resistência a variações ceratométricas causadas por instabilidade do filme lacrimal em comparação com dispositivos baseados em reflexão tradicionais1). A validação do perfil de segurança e precisão a longo prazo está em andamento.
Nilsen C, Gundersen M, Graae Jensen P, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The Significance of Dry Eye Signs on Preoperative Keratometry Measurements in Patients Scheduled for Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:151-161. doi:10.2147/OPTH.S448168. PMID:38259819; PMCID:PMC10800283.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of Artificial Tears on Preoperative Keratometry and Refractive Precision in Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:1503-1514. doi:10.2147/OPTH.S459282. PMID:38827772; PMCID:PMC11143984.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
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