Phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật (Pre-operative Topography) là xét nghiệm lập bản đồ độ cong giác mạc có hỗ trợ máy tính được thực hiện trước phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc phẫu thuật khúc xạ. Xét nghiệm này đo lường định lượng độ cong bề mặt trước và sau giác mạc, độ dày giác mạc và hình dạng bán phần trước, được sử dụng để cải thiện độ chính xác tính công suất thủy tinh thể nhân tạo, đánh giá loạn thị và sàng lọc bất thường hình dạng giác mạc.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại gần như đồng nghĩa với phẫu thuật khúc xạ, và để đạt được kết quả khúc xạ sau mổ tốt, các đo lường trước phẫu thuật chính xác là không thể thiếu. Đo độ cong giác mạc (keratometry) là một trong những đầu vào chính để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo, và sai số của nó được báo cáo chiếm tới 22% sai số khúc xạ sau mổ 1)2).
Lịch sử phân tích hình dạng giác mạc bắt đầu với kiểm tra giác mạc bằng đĩa Placido. Sau đó, các cải tiến công nghệ đã phát triển thành phân tích hình dạng giác mạc video (videokeratoscopy), máy ảnh Scheimpflug và OCT bán phần trước, cho phép đánh giá ba chiều bề mặt trước và sau giác mạc. Kể từ báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội nhãn có điều chỉnh khúc xạ vào năm 1956, tầm quan trọng của chụp bản đồ giác mạc trước phẫu thuật ngày càng tăng cùng với sự cải thiện độ chính xác tính công suất thủy tinh thể nhân tạo.
QCó cần phân tích hình dạng giác mạc cho tất cả các trường hợp không?
A
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, cần đo độ cong giác mạc cơ bản cho tất cả các trường hợp. Ngoài ra, khi chọn thủy tinh thể nhân tạo toric hoặc đa tiêu, hoặc trong trường hợp giác mạc hình chóp hoặc tiền sử phẫu thuật khúc xạ trước đó, khuyến cáo thực hiện chụp bản đồ/chụp cắt lớp giác mạc.
Các triệu chứng mà “bệnh nhân mục tiêu” của phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật phàn nàn chủ yếu là giảm thị lực, triệu chứng loạn thị và sợ ánh sáng do bệnh nền.
Giảm thị lực và loạn thị: Xảy ra do loạn thị giác mạc chưa được điều chỉnh hoặc loạn thị không đều. Cần phân biệt với đục thủy tinh thể.
Sợ ánh sáng và chói: Biểu hiện do bất thường hình dạng giác mạc (ví dụ: giác mạc hình chóp) hoặc giảm chức năng thị giác liên quan đến khô mắt.
Không ổn định khúc xạ: Thường biểu hiện như một bất ngờ khúc xạ sau phẫu thuật.
Bản đồ công suất khúc xạ: Hiển thị công suất khúc xạ giác mạc bằng màu sắc. Màu ấm (đỏ) chỉ độ dốc cao, màu lạnh (xanh) chỉ độ phẳng. Giác mạc bình thường có màu ấm ở trung tâm với hình đồng tâm.
Hình thái loạn thị: Hình nơ bướm chỉ loạn thị đều, với hướng dọc là trục loạn thị. Bất đối xứng bản đồ hoặc độ dốc cục bộ gợi ý giác mạc hình chóp.
Bản đồ độ cao: Hiển thị độ lệch so với bề mặt cầu xấp xỉ bằng màu sắc. Nhô cao cục bộ (dạng đảo) ở bề mặt trước và sau hữu ích để phát hiện giác mạc hình chóp và giãn giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ.
Chỉ số hình dạng định lượng
SimK (Đo độ cong giác mạc mô phỏng): Giá trị độ cong dọc theo kinh tuyến chính và phụ từ máy phân tích hình dạng giác mạc. Được sử dụng để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo.
SAI và SRI: Chỉ số đối xứng giác mạc và đồng nhất cục bộ. Được sử dụng để định lượng loạn thị không đều.
Bản đồ độ dày giác mạc (Đo độ dày giác mạc): Xác định điểm mỏng nhất và xác nhận hình đồng tâm. Độ lệch tâm của điểm mỏng nhất gợi ý giác mạc hình chóp.
Khô mắt (màng nước mắt không ổn định): Ở máy đo sinh trắc quang học dựa trên phản xạ, sự bất ổn của màng nước mắt có thể làm tăng biến thiên đo loạn thị giác mạc. Đặc biệt ở mắt có áp suất thẩm thấu cao (≥308 mOsmol/L) và mắt có thời gian vỡ màng nước mắt ngắn (NIKBUT dương tính), biến thiên đo của Lenstar tăng đáng kể1).
Biến dạng giác mạc do kính áp tròng: Đặc biệt, đeo kính áp tròng cứng trong thời gian dài có thể làm biến dạng hình dạng giác mạc. Cần ngừng đeo một thời gian trước khi đo.
Loại thiết bị và nguyên lý đo: Các thiết bị dựa trên phản xạ (như Lenstar, IOLMaster) dễ bị ảnh hưởng bởi lớp nước mắt. Các thiết bị dựa trên OCT như Anterion và OCT bán phần trước ít bị ảnh hưởng bởi lớp nước mắt và cung cấp các phép đo ổn định hơn1)2).
Tuổi cao: Có báo cáo cho rằng lão hóa ảnh hưởng độc lập đến các giá trị đo độ cong giác mạc.
QKhô mắt có làm tăng sai số khúc xạ sau phẫu thuật không?
A
Không hẳn. Có báo cáo cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về sai số tuyệt đối hoặc sai số dự đoán loạn thị sau phẫu thuật giữa nhóm khô mắt (đã điều trị và chưa điều trị) và nhóm không khô mắt2). Tuy nhiên, ở một số thiết bị dựa trên phản xạ, sự biến thiên của phép đo tăng lên, do đó cần chú ý đến độ tin cậy của các phép đo trước phẫu thuật.
Dưới đây là các thiết bị chính được sử dụng để phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật.
Loại Placido
Nguyên lý: Chiếu ánh sáng hình vòng lên giác mạc và tính độ cong của lớp nước mắt trước giác mạc từ sự biến dạng của hình ảnh phản xạ (vòng Meyer).
Thiết bị đại diện: TMS, Atlas, v.v.
Đặc điểm: Độ lặp lại tuyệt vời, nhưng không thể đánh giá mặt sau giác mạc hoặc độ dày giác mạc. Dễ bị ảnh hưởng bởi lớp nước mắt. Chỉ bao phủ khoảng 60% bề mặt giác mạc.
Loại Scheimpflug
Nguyên lý: Hình ảnh cắt lớp đoạn trước được thu bằng camera Scheimpflug sử dụng nguyên lý chụp ảnh nghiêng. Tái tạo hình dạng ba chiều bằng cách quét xoay.
Thiết bị tiêu biểu: Pentacam, Pentacam HR, GALILEI.
Đặc điểm: Có thể đánh giá đồng thời mặt trước và mặt sau giác mạc, độ dày giác mạc và độ sâu tiền phòng. Hơi bị ảnh hưởng bởi độ đục. GALILEI có độ chính xác đo độ cong giác mạc cao nhờ vòng Placido tích hợp.
OCT đoạn trước (AS-OCT): SS-OCT (như CASIA) sử dụng ánh sáng bước sóng 1310 nm, cho phép hiển thị giác mạc, tiền phòng, mống mắt, mặt trước thể thủy tinh và góc tiền phòng trong một hình ảnh. Không bị ảnh hưởng bởi lớp nước mắt và có thể phân tích hình dạng chính xác ngay cả ở giác mạc đục hoặc phù nề. Cũng được ứng dụng trong tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo bằng phương pháp dò tia như OKULIX.
Máy đo sinh trắc kết hợp: Eyestar (kết hợp OCT và phản xạ), IOLMaster700 (kết hợp SS-OCT và phản xạ) và các thiết bị thế hệ mới khác tích hợp nhiều công nghệ.
Sàng lọc giác mạc hình chóp: Một trong những sàng lọc quan trọng nhất được thực hiện trước phẫu thuật khúc xạ và phẫu thuật đục thủy tinh thể. Các dấu hiệu sau đây gợi ý:
Độ dốc cục bộ vùng thái dương dưới (inferior steepening)
Tỷ lệ I/S (tỷ lệ công suất dưới-trên) > 1,7 D
SimK tối đa > 48,7 D
Chênh lệch SimK tối đa giữa hai mắt > 0,5 D
Nhô ra trước dạng đảo trên bản đồ độ cao
Lệch tâm điểm mỏng nhất trên bản đồ độ dày giác mạc
Đánh giá độ cong mặt sau: Loạn thị giác mạc mặt sau không nhất thiết tỷ lệ thuận với mặt trước. Trong tính toán thủy tinh thể nhân tạo toric, sử dụng các phương pháp bao gồm độ cong mặt sau (như công thức Barrett Toric) có thể làm giảm đáng kể loạn thị tồn dư.
5. Sử dụng Tiêu chuẩn (Vai trò trong Đánh giá Trước phẫu thuật)
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, chụp bản đồ giác mạc/chụp cắt lớp giác mạc đặc biệt quan trọng trong các trường hợp sau:
Khi đặt thủy tinh thể nhân tạo toric: Hướng dẫn Phẫu thuật Đục thủy tinh thể ESCRS khuyến cáo rằng “khi lên kế hoạch đặt thủy tinh thể nhân tạo toric, ngoài đánh giá trước phẫu thuật thông thường, cần thực hiện chụp bản đồ giác mạc và/hoặc chụp cắt lớp giác mạc (GRADE+)”. Cũng khuyến cáo sử dụng các công thức bao gồm loạn thị giác mạc mặt sau và vị trí thủy tinh thể hiệu dụng (GRADE+).
Mắt ứng cử viên cho thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu hoặc EDOF: Cần loại trừ loạn thị không đều và đánh giá hình dạng giác mạc.
Mắt sau phẫu thuật khúc xạ: Đo độ cong giác mạc thủ công không chính xác vì đánh giá quá cao công suất khúc xạ hiệu dụng của giác mạc. Cần tính toán dựa trên bản đồ giác mạc phản ánh độ dẹt vùng trung tâm (vùng 3,0 mm) hoặc các công thức đặc biệt.
Mắt có bệnh lý giác mạc: Đánh giá hình dạng ở mắt có loạn dưỡng nội mô, mộng thịt hoặc đục giác mạc.
Đánh giá sau phẫu thuật: Đánh giá tính đồng nhất của laser. Hữu ích sau PRK 30 ngày và sau LASIK 1 tuần. Phát hiện và theo dõi giãn giác mạc sau phẫu thuật.
Máy đo độ cong giác mạc dựa trên phản xạ phân tích hình ảnh phản chiếu từ lớp phim nước mắt trước giác mạc. Sự bất ổn và tăng áp suất thẩm thấu của lớp phim nước mắt gây ra xáo trộn bề mặt nước mắt, dẫn đến biến dạng vòng Meyer và gây biến thiên đo lường.
Nilsen và cộng sự (2024) trong một RCT trên 131 bệnh nhân dự kiến phẫu thuật đục thủy tinh thể báo cáo rằng, theo tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện khô mắt (DEWS II signs), không có sự khác biệt đáng kể về độ biến thiên đo độ cong giác mạc, nhưng ở những mắt tăng áp suất thẩm thấu (≥308 mOsm/L), độ biến thiên loạn thị đo bằng Lenstar cao hơn đáng kể (p=0,01), và ở những mắt có NIKBUT dương tính, tỷ lệ biến thiên giá trị K trung bình vượt quá 0,25 D cao hơn đáng kể với Lenstar (p=0,048)1). Không thấy sự khác biệt đáng kể tương tự với Anterion và Eyestar.
Các thiết bị dựa trên OCT (như Anterion) phát hiện trực tiếp ánh sáng tán xạ ngược từ mô, do đó không phụ thuộc vào phản xạ của lớp phim nước mắt, duy trì độ chính xác ngay cả trên giác mạc đục, phù nề hoặc hình dạng bất thường.
Ảnh hưởng đến tính toán công suất thấu kính nội nhãn
Đo độ cong giác mạc là đầu vào chính cho tính toán công suất thấu kính nội nhãn, và sai số của nó có thể lên tới 22% sai số khúc xạ sau phẫu thuật1)2). Đặc biệt ở những mắt đã phẫu thuật khúc xạ, xảy ra đánh giá quá cao công suất khúc xạ giác mạc (sai số chỉ số đo độ cong giác mạc) dẫn đến bất ngờ khúc xạ cận thị.
Nilsen và cộng sự (2024) trong một RCT tiến cứu trên 131 trường hợp báo cáo rằng điều trị bằng nước mắt nhân tạo trong 2 tuần (Thealoz Duo, 6 lần/ngày) không cải thiện đáng kể độ biến thiên đo độ cong giác mạc cũng như sai số dự đoán khúc xạ sau phẫu thuật (sai số tuyệt đối và sai số dự đoán loạn thị)2). Các nghiên cứu khác sử dụng thuốc chống viêm (cyclosporine, lifitegrast, v.v.) cho thấy sự cải thiện, cho thấy khả năng cần các liệu pháp cao hơn.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên DEWS II có thể không tối ưu trong bối cảnh phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nghiên cứu đang được tiến hành để xem liệu điều trị khô mắt cá nhân hóa sử dụng tăng áp suất thẩm thấu hoặc NIKBUT dương tính làm chỉ số có thể cải thiện độ chính xác đo lường trước phẫu thuật hay không2).
Có báo cáo rằng điều trị chống viêm (cyclosporine 0,09% hoặc lifitegrast) trong 28 ngày đã cải thiện các phép đo sinh trắc trước phẫu thuật và giảm đáng kể sai số dự đoán khúc xạ sau phẫu thuật, cho thấy hiệu quả của các can thiệp điều trị vượt xa nước mắt nhân tạo tiêu chuẩn.
Máy đo sinh học thế hệ mới (như Eyestar, IOLMaster700) tích hợp OCT và công nghệ phản xạ có thể có khả năng chống lại sự biến thiên đo độ cong giác mạc do màng nước mắt không ổn định cao hơn so với các thiết bị dựa trên phản xạ thông thường 1). Việc xác minh hồ sơ an toàn và độ chính xác lâu dài đang được tiến hành.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The significance of dry eye signs on preoperative keratometry measurements in patients scheduled for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:151-161.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of artificial tears on preoperative keratometry and refractive precision in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:1503-1514.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
