Phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật (Pre-operative Topography) là xét nghiệm lập bản đồ độ cong giác mạc có hỗ trợ máy tính, thực hiện trước phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ. Xét nghiệm này định lượng độ cong mặt trước và mặt sau giác mạc, độ dày giác mạc và hình dạng đoạn trước, nhằm nâng cao độ chính xác tính công suất thủy tinh thể nhân tạo, đánh giá loạn thị và sàng lọc bất thường hình dạng giác mạc.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại gần như đồng nghĩa với phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ; để đạt kết quả khúc xạ sau mổ tốt, đo đạc trước phẫu thuật chính xác là không thể thiếu. Đo độ cong giác mạc là giá trị đầu vào chính cho tính công suất thủy tinh thể nhân tạo, và sai số của nó được báo cáo chiếm tới 22% tổng sai số khúc xạ sau mổ1)2).
Lịch sử phân tích hình dạng giác mạc bắt đầu với phép soi giác mạc bằng đĩa Placido. Sau đó, công nghệ tiến bộ với phân tích hình dạng giác mạc video (video keratoscopy), máy ảnh Scheimpflug và OCT đoạn trước, cho phép đánh giá ba chiều mặt trước và mặt sau giác mạc. Kể từ khi phẫu thuật nội nhãn kèm điều chỉnh khúc xạ được báo cáo lần đầu vào năm 1956, tầm quan trọng của chụp bản đồ giác mạc trước phẫu thuật ngày càng tăng cùng với độ chính xác tính thủy tinh thể nhân tạo.
QCó cần phân tích hình dạng giác mạc cho mọi trường hợp không?
A
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, mọi trường hợp đều cần đo độ cong giác mạc cơ bản. Hơn nữa, khi chọn thủy tinh thể nhân tạo toric hoặc đa tiêu, hoặc khi có giác mạc hình chóp hoặc tiền sử phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ, nên chụp bản đồ/cắt lớp giác mạc.
Các triệu chứng mà “bệnh nhân mục tiêu” của phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật phàn nàn chủ yếu là giảm thị lực, loạn thị và sợ ánh sáng do bệnh nền gây ra.
Giảm thị lực, loạn thị: Xảy ra do loạn thị giác mạc chưa được chỉnh kính hoặc loạn thị không đều. Cần phân biệt với đục thủy tinh thể.
Sợ ánh sáng, chói lóa: Biểu hiện như suy giảm chức năng thị giác do bất thường hình dạng giác mạc (như giác mạc hình chóp) hoặc khô mắt.
Khúc xạ không ổn định: Thường biểu hiện rõ như sai số khúc xạ sau phẫu thuật (refractive surprise).
Bản đồ công suất khúc xạ: Hiển thị công suất khúc xạ giác mạc bằng màu sắc. Màu ấm (đỏ) là dốc, màu lạnh (xanh) là phẳng. Giác mạc bình thường có màu ấm ở trung tâm và hình đồng tâm.
Hình thái loạn thị: Hình nơ con bướm biểu thị loạn thị đều, trục dọc là trục loạn thị. Bất đối xứng bản đồ hoặc dốc cục bộ gợi ý giác mạc hình chóp.
Bản đồ độ cao: Hiển thị độ lệch so với mặt cầu xấp xỉ bằng màu sắc. Nhô cục bộ (dạng đảo) của mặt trước và mặt sau hữu ích để phát hiện giác mạc hình chóp hoặc ectasia sau phẫu thuật khúc xạ.
Khô mắt (màng nước mắt không ổn định): Ở các thiết bị đo sinh học quang học dựa trên phản xạ, sự bất ổn của màng nước mắt có thể làm tăng biến thiên đo loạn thị giác mạc. Đặc biệt, ở mắt có áp suất thẩm thấu cao (≥308 mOsmol/L) và thời gian vỡ màng nước mắt ngắn (NIKBUT dương tính), biến thiên giá trị đo Lenstar tăng đáng kể1).
Biến dạng giác mạc do kính áp tròng: Đặc biệt, đeo kính áp tròng cứng trong thời gian dài có thể làm biến dạng hình dạng giác mạc. Cần ngừng đeo kính trong một khoảng thời gian nhất định trước khi đo.
Loại thiết bị và nguyên lý đo: Các thiết bị dựa trên phản xạ (Lenstar, IOLMaster, v.v.) dễ bị ảnh hưởng bởi lớp nước mắt. Anterion dựa trên OCT và OCT bán phần trước ít bị ảnh hưởng bởi lớp nước mắt, cung cấp các giá trị đo ổn định hơn1)2).
Tuổi cao: Có báo cáo cho thấy tuổi tác ảnh hưởng độc lập đến các giá trị đo keratometry.
QKhô mắt có làm tăng sai số công suất sau phẫu thuật không?
A
Không nhất thiết. Có báo cáo cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về sai số tuyệt đối và sai số dự đoán loạn thị sau phẫu thuật giữa nhóm khô mắt (có điều trị và không điều trị) và nhóm không khô mắt2). Tuy nhiên, ở một số thiết bị dựa trên phản xạ, sự biến thiên đo lường tăng lên, do đó cần chú ý đến độ tin cậy của phép đo trước phẫu thuật.
Các thiết bị chính được sử dụng để phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật được trình bày dưới đây.
Loại Placido
Nguyên lý: Chiếu ánh sáng hình vòng lên giác mạc và tính độ cong của lớp nước mắt trước giác mạc từ sự biến dạng của hình ảnh phản xạ (vòng Meyer).
Thiết bị đại diện: TMS, Atlas, v.v.
Đặc điểm: Có độ tái lập cao, nhưng không thể đánh giá mặt sau giác mạc và độ dày giác mạc. Dễ bị ảnh hưởng bởi lớp phim nước mắt. Chỉ bao phủ khoảng 60% bề mặt giác mạc.
Loại Scheimpflug
Nguyên lý: Sử dụng máy ảnh Scheimpflug dựa trên nguyên lý chụp ảnh nghiêng để thu được hình ảnh lát cắt của đoạn trước nhãn cầu. Quét xoay để tái tạo hình dạng ba chiều.
Thiết bị tiêu biểu: Pentacam, Pentacam HR, GALILEI.
Đặc điểm: Có thể đánh giá đồng thời mặt trước, mặt sau giác mạc, độ dày giác mạc và độ sâu tiền phòng. Hơi bị ảnh hưởng bởi độ đục. GALILEI có vòng Placido tích hợp nên độ chính xác đo độ cong giác mạc cao.
OCT đoạn trước (AS-OCT): SS-OCT (như CASIA) sử dụng ánh sáng bước sóng dài 1.310 nm, có thể hiển thị giác mạc, tiền phòng, mống mắt, mặt trước thể thủy tinh và góc tiền phòng trên một hình ảnh. Không bị ảnh hưởng bởi lớp phim nước mắt, có thể phân tích hình dạng chính xác ngay cả ở mắt có giác mạc đục hoặc phù nề. Cũng được ứng dụng trong tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo bằng phương pháp dò tia như OKULIX.
Máy đo sinh trắc kết hợp: Eyestar (kết hợp OCT và phản xạ), IOLMaster700 (kết hợp SS-OCT và phản xạ) – các thiết bị thế hệ mới nhất tích hợp nhiều công nghệ.
Sàng lọc giác mạc hình chóp: Một trong những sàng lọc quan trọng nhất được thực hiện trước phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ và phẫu thuật đục thủy tinh thể. Các dấu hiệu sau đây gợi ý:
Độ dốc cục bộ vùng thái dương dưới (inferior steepening)
Chỉ số I/S (tỷ lệ công suất khúc xạ dưới-trên) > 1,7 D
SimK tối đa > 48,7 D
Chênh lệch SimK tối đa giữa hai mắt > 0,5 D
Phồng trước dạng đảo trên bản đồ độ cao
Lệch tâm điểm mỏng nhất trên bản đồ độ dày giác mạc
Đánh giá độ cong mặt sau: Loạn thị mặt sau giác mạc không nhất thiết tỷ lệ thuận với mặt trước. Trong tính toán thủy tinh thể toric, sử dụng phương pháp bao gồm độ cong mặt sau (như công thức Barrett Toric) có thể giảm đáng kể loạn thị tồn dư.
5. Cách sử dụng tiêu chuẩn (Vai trò trong đánh giá trước phẫu thuật)
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, chụp bản đồ giác mạc/chụp cắt lớp giác mạc đặc biệt quan trọng trong các trường hợp sau:
Khi đặt thủy tinh thể toric: Ngoài đánh giá trước phẫu thuật thông thường, cần thực hiện chụp bản đồ giác mạc và/hoặc chụp cắt lớp giác mạc. Việc sử dụng công thức tính bao gồm loạn thị mặt sau và vị trí thủy tinh thể hiệu dụng cũng rất quan trọng.
Mắt dự kiến đặt thủy tinh thể đa tiêu hoặc thủy tinh thể EDOF: Bắt buộc phải loại trừ loạn thị không đều và đánh giá hình dạng giác mạc.
Mắt sau phẫu thuật khúc xạ: Đo độ cong giác mạc thủ công không chính xác vì đánh giá quá cao công suất khúc xạ hiệu dụng của giác mạc. Cần tính toán dựa trên bản đồ giác mạc phản ánh độ dẹt vùng trung tâm (vùng 3,0 mm) hoặc sử dụng công thức đặc biệt.
Mắt có bệnh lý giác mạc kèm theo: Đánh giá hình dạng ở mắt có loạn dưỡng nội mô, mộng thịt, hoặc đục giác mạc.
Đánh giá sau phẫu thuật: Đánh giá tính đồng nhất của chiếu laser. Có ích từ 30 ngày sau PRK, 1 tuần sau LASIK. Phát hiện và theo dõi ectasia sau phẫu thuật.
Máy đo độ cong giác mạc dựa trên phản xạ phân tích hình ảnh phản chiếu của lớp phim nước mắt trước giác mạc. Lớp phim nước mắt không ổn định và áp suất thẩm thấu cao gây ra sự xáo trộn trên bề mặt nước mắt, dẫn đến biến dạng hình ảnh vòng Meyer và gây ra biến thiên đo lường.
Nilsen và cộng sự (2024) đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 131 bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể, báo cáo rằng mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về độ biến thiên của phép đo keratometry theo tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện về khô mắt (DEWS II signs), nhưng ở những mắt có áp suất thẩm thấu cao (≥308 mOsmol/L), độ biến thiên loạn thị đo bằng Lenstar cao hơn đáng kể (p=0,01), và ở những mắt có NIKBUT dương tính, tỷ lệ biến thiên giá trị K trung bình vượt quá 0,25 D đo bằng Lenstar cao hơn đáng kể (p=0,048)1). Không thấy sự khác biệt đáng kể tương tự với Anterion và Eyestar.
Các thiết bị dựa trên OCT (như Anterion) phát hiện trực tiếp ánh sáng tán xạ ngược từ mô, do đó không phụ thuộc vào phản xạ của lớp nước mắt, và độ chính xác được duy trì ngay cả ở giác mạc đục, phù nề hoặc có hình dạng bất thường.
Ảnh hưởng đến tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo
Phép đo độ cong giác mạc (keratometry) là đầu vào chính cho tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL), và sai số của nó có thể chiếm tới 22% sai số khúc xạ sau phẫu thuật1)2). Đặc biệt ở những mắt đã qua phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ, việc đánh giá quá cao công suất khúc xạ hiệu dụng của giác mạc (sai số chỉ số keratometric) dễ dẫn đến bất ngờ khúc xạ cận thị.
Nilsen và cộng sự (2024) trong một RCT tiến cứu trên 131 bệnh nhân báo cáo rằng điều trị bằng nước mắt nhân tạo trong 2 tuần (Thealoz Duo, nhỏ 6 lần/ngày) không cải thiện đáng kể sự biến thiên của phép đo keratometry và sai số dự đoán khúc xạ sau phẫu thuật (sai số tuyệt đối và sai số dự đoán loạn thị) 2). Các nghiên cứu khác sử dụng thuốc chống viêm (cyclosporine, lifitegrast, v.v.) cho thấy sự cải thiện, cho thấy có thể cần điều trị ở mức độ cao hơn.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng trong tương lai
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên DEWS II có thể không tối ưu trong bối cảnh phẫu thuật đục thủy tinh thể. Việc điều trị khô mắt cá nhân hóa dựa trên chỉ số tăng áp thẩm thấu hoặc NIKBUT dương tính có cải thiện độ chính xác đo đạc trước phẫu thuật hay không đang được nghiên cứu 2).
Có báo cáo cho thấy điều trị 28 ngày bằng thuốc chống viêm (cyclosporine 0,09% hoặc lifitegrast) giúp cải thiện các chỉ số đo sinh trắc trước phẫu thuật và giảm đáng kể sai số dự đoán khúc xạ sau phẫu thuật, cho thấy hiệu quả của can thiệp điều trị vượt xa nước mắt nhân tạo tiêu chuẩn.
Máy đo sinh học thế hệ mới (Eyestar, IOLMaster700, v.v.) tích hợp OCT và công nghệ phản xạ có thể có khả năng chống lại sự biến thiên đo độ cong giác mạc do màng nước mắt không ổn định cao hơn so với các thiết bị dựa trên phản xạ truyền thống1). Việc xác nhận hồ sơ an toàn và độ chính xác lâu dài đang được tiến hành.
Nilsen C, Gundersen M, Graae Jensen P, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The Significance of Dry Eye Signs on Preoperative Keratometry Measurements in Patients Scheduled for Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:151-161. doi:10.2147/OPTH.S448168. PMID:38259819; PMCID:PMC10800283.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of Artificial Tears on Preoperative Keratometry and Refractive Precision in Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:1503-1514. doi:10.2147/OPTH.S459282. PMID:38827772; PMCID:PMC11143984.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
