تجزیه و تحلیل شکل قرنیه قبل از عمل (توپوگرافی قبل از عمل) یک آزمایش نقشهبرداری انحنای قرنیه با کمک کامپیوتر است که قبل از جراحی آب مروارید یا جراحی اصلاح عیوب انکساری انجام میشود. این آزمایش انحنای سطح قدامی و خلفی قرنیه، ضخامت قرنیه و شکل بخش قدامی را به صورت کمی ارزیابی میکند و برای بهبود دقت محاسبه قدرت لنز داخل چشمی، ارزیابی آستیگماتیسم و غربالگری ناهنجاریهای شکل قرنیه استفاده میشود.
جراحی مدرن آب مروارید تقریباً معادل جراحی اصلاح عیوب انکساری است و برای دستیابی به نتیجه انکساری مطلوب پس از عمل، اندازهگیری دقیق قبل از عمل ضروری است. کراتومتری یک ورودی اصلی در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی است و گزارش شده است که خطای آن تا ۲۲٪ از کل خطای انکساری پس از عمل را تشکیل میدهد 1)2).
تاریخچه تجزیه و تحلیل شکل قرنیه با کراتوسکوپی با استفاده از دیسک پلاسیدو آغاز شد. پس از آن، نوآوریهای فناوری به سمت تجزیه و تحلیل شکل قرنیه ویدئویی (ویدئوکراتوسکوپی)، دوربین شایمفلانگ و OCT بخش قدامی پیش رفت و ارزیابی سهبعدی سطوح قدامی و خلفی قرنیه ممکن شد. از زمان اولین گزارش جراحی داخل چشمی همراه با اصلاح عیوب انکساری در سال ۱۹۵۶، اهمیت توپوگرافی قبل از عمل با بهبود دقت محاسبه لنز داخل چشمی افزایش یافته است.
Qآیا تجزیه و تحلیل شکل قرنیه برای همه موارد ضروری است؟
A
در جراحی آب مروارید، اندازهگیری کراتومتری پایه برای همه موارد ضروری است. علاوه بر این، در صورت انتخاب لنز توریک یا لنز چندکانونی داخل چشمی، یا در صورت وجود سابقه قوز قرنیه یا جراحی اصلاح عیوب انکساری، توپوگرافی/توموگرافی قرنیه توصیه میشود.
علائمی که «بیماران کاندید» آنالیز توپوگرافی قرنیه قبل از عمل گزارش میکنند، عمدتاً شامل کاهش بینایی ناشی از بیماری زمینهای، علائم آستیگماتیسم و فوتوفوبیا است.
نقشه قدرت انکساری: قدرت انکساری قرنیه را با رنگ نمایش میدهد. رنگهای گرم (قرمز) نشاندهنده شیب تند و رنگهای سرد (آبی) نشاندهنده سطح صاف هستند. قرنیه طبیعی دارای الگوی دایرهای متحدالمرکز با مرکز گرم است.
نقشه ارتفاع (Elevation Map): انحراف از یک کره تقریبی را با رنگ نمایش میدهد. برجستگی موضعی (جزایر مرتفع) در سطوح قدامی و خلفی برای تشخیص قوز قرنیه و اکتازی پس از جراحی انکساری مفید است.
شاخصهای کمی شکل
SimK (کراتومتری شبیهسازی شده): مقادیر انحنای نصفالنهار اصلی و فرعی حاصل از دستگاه توپوگرافی قرنیه. برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی استفاده میشود.
SAI و SRI: شاخصهای تقارن و یکنواختی موضعی قرنیه. برای کمیسازی آستیگماتیسم نامنظم استفاده میشوند.
نقشه ضخامت قرنیه (Pachymetry): تعیین نازکترین ناحیه و تأیید الگوی دایرهای متحدالمرکز. انحراف نازکترین ناحیه از مرکز نشاندهنده قوز قرنیه است.
عوامل اصلی مؤثر بر دقت تحلیل شکل قرنیه در زیر آورده شده است.
خشکی چشم (ناپایداری لایه اشکی): در دستگاههای بیومتریک نوری مبتنی بر بازتاب، ناپایداری لایه اشکی میتواند تغییرپذیری اندازهگیری آستیگماتیسمقرنیه را افزایش دهد. به ویژه در چشمهایی با فشار اسمزی بالا (≥308 mOsmol/L) و زمان کوتاه پارگی لایه اشکی (NIKBUT مثبت)، تغییرپذیری اندازهگیریهای Lenstar به طور معنیداری افزایش یافت1).
تغییر شکل قرنیه ناشی از لنزهای تماسی: به ویژه استفاده طولانی مدت از لنزهای تماسی سخت باعث تغییر شکل قرنیه میشود. قبل از اندازهگیری، قطع استفاده برای یک دوره زمانی مشخص ضروری است.
نوع دستگاه و اصل اندازهگیری: دستگاههای مبتنی بر بازتاب (مانند Lenstar، IOLMaster) به راحتی تحت تأثیر لایه اشکی قرار میگیرند. دستگاههای مبتنی بر OCT مانند Anterion و OCT بخش قدامی کمتر تحت تأثیر لایه اشکی قرار میگیرند و مقادیر پایدارتری ارائه میدهند1)2).
سن بالا: گزارش شده است که افزایش سن به طور مستقل بر مقادیر کراتومتری تأثیر میگذارد.
Qآیا خشکی چشم باعث افزایش خطای انکساری پس از عمل میشود؟
A
لزوماً اینطور نیست. گزارش شده است که بین گروههای خشکی چشم (درمان شده و درمان نشده) و گروه بدون خشکی چشم، تفاوت معنیداری در خطای مطلق و خطای پیشبینی آستیگماتیسم پس از عمل وجود ندارد2). با این حال، در برخی دستگاههای مبتنی بر بازتاب، تغییرات اندازهگیری افزایش مییابد، بنابراین باید به قابلیت اطمینان اندازهگیریهای قبل از عمل توجه کرد.
ویژگیها: تکرارپذیری عالی دارد، اما ارزیابی سطح خلفی قرنیه و ضخامت قرنیه امکانپذیر نیست. تحت تأثیر لایه اشکی قرار میگیرد. تنها حدود 60٪ از سطح قرنیه را پوشش میدهد.
نوع Scheimpflug
اصل: با استفاده از دوربین Scheimpflug مبتنی بر اصل عکاسی مایل، تصاویر مقطعی بخش قدامی به دست میآید. با اسکن چرخشی، شکل سهبعدی بازسازی میشود.
ویژگیها: ارزیابی همزمان سطوح قدامی و خلفی قرنیه، ضخامت قرنیه و عمق اتاق قدامی امکانپذیر است. کمی تحت تأثیر کدورت قرار میگیرد. GALILEI با حلقه پلاسیدوی داخلی، دقت کراتومتری بالایی دارد.
OCT بخش قدامی (AS-OCT): SS-OCT (مانند CASIA) از نور با طول موج بلند 1310 نانومتر استفاده میکند و میتواند قرنیه، اتاق قدامی، عنبیه، سطح قدامی عدسی و زاویه را در یک تصویر نمایش دهد. تحت تأثیر لایه اشکی قرار نمیگیرد و حتی در موارد کدورت یا ادم قرنیه نیز تحلیل شکل با دقت بالا امکانپذیر است. همچنین در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی با روش ردیابی پرتو (مانند OKULIX) کاربرد دارد.
بیومترهای ترکیبی: Eyestar (ترکیب OCT و انعکاس)، IOLMaster700 (ترکیب SS-OCT و انعکاس) و سایر دستگاههای نسل جدید که چندین فناوری را یکپارچه میکنند.
غربالگری قوز قرنیه: یکی از مهمترین غربالگریها قبل از جراحیهای انکساری و جراحی آب مروارید است. الگوهای زیر نشاندهنده هستند:
شیبدار شدن موضعی در ناحیه تحتانی-گیجگاهی (inferior steepening)
نسبت I/S (نسبت قدرت انکساری تحتانی به فوقانی) > 1.7 D
حداکثر SimK > 48.7 D
تفاوت حداکثر SimK بین دو چشم > 0.5 D
برجستگی قدامی جزیرهای در نقشه ارتفاعی
عدم تمرکز نازکترین نقطه در نقشه ضخامت قرنیه
ارزیابی انحنای خلفی: آستیگماتیسمقرنیه خلفی لزوماً با قدامی متناسب نیست. در محاسبه لنز داخل چشمی توریک، استفاده از روشهای شامل انحنای خلفی (مانند فرمول Barrett Toric) میتواند آستیگماتیسم باقیمانده را به طور قابل توجهی کاهش دهد.
5. کاربرد استاندارد (جایگاه در ارزیابی قبل از عمل)
در جراحی آب مروارید، توپوگرافی/توموگرافی قرنیه در موارد زیر اهمیت ویژهای دارد:
هنگام کاشت لنز داخل چشمی توریک: راهنمای ESCRS Cataract توصیه میکند که «در صورت برنامهریزی برای کاشت لنز داخل چشمی توریک، علاوه بر ارزیابی معمول قبل از عمل، توپوگرافی و/یا توموگرافی قرنیه انجام شود (GRADE+)». استفاده از فرمولهای محاسباتی شامل آستیگماتیسمقرنیه خلفی و موقعیت مؤثر لنز توصیه میشود (GRADE+).
چشمان پس از جراحی انکساری: کراتومتری دستی به دلیل تخمین بیش از حد قدرت انکساری مؤثر قرنیه نادقیق است. نیاز به محاسبه مبتنی بر توپوگرافی که مسطح شدن ناحیه مرکزی قرنیه (منطقه 3.0 میلیمتری) را منعکس کند یا فرمولهای خاص وجود دارد.
چشمان همراه با بیماری قرنیه: ارزیابی شکل در چشمان مبتلا به دیستروفی اندوتلیال، ناخنک، یا کدورت قرنیه.
کراتومترهای مبتنی بر بازتاب، تصویر بازتابی از لایه اشکی پیشقرنیه را تحلیل میکنند. ناپایداری و اسمولاریته بالای لایه اشکی باعث ایجاد اختلال در سطح اشک و در نتیجه اعوجاج در حلقههای مایر و تغییرپذیری اندازهگیری میشود.
نیلسن و همکاران (2024) در یک کارآزمایی تصادفیشده روی ۱۳۱ بیمار کاندید جراحی آب مروارید گزارش کردند که بر اساس معیارهای جامع تشخیص خشکی چشم (DEWS II signs)، تفاوت معنیداری در تغییرپذیری کراتومتری وجود نداشت، اما در چشمهای با اسمولاریته بالا (≥308 mOsmol/L) تغییرپذیری آستیگماتیسم با Lenstar به طور معنیداری بیشتر بود (p=0.01) و در چشمهای با NIKBUT مثبت، درصد تغییرات بیش از 0.25 دیوپتر در میانگین K با Lenstar به طور معنیداری بالاتر بود (p=0.048) 1). در Anterion و Eyestar چنین تفاوت معنیداری مشاهده نشد.
دستگاههای مبتنی بر OCT (مانند Anterion) مستقیماً نور پراکنده شده از بافت را تشخیص میدهند، بنابراین به بازتاب لایه اشکی وابسته نیستند و دقت در قرنیههای کدر، ادماتوز یا با شکل نامنظم حفظ میشود.
کراتومتری یک ورودی اصلی در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی است و خطای آن میتواند تا ۲۲٪ از خطای انکساری پس از عمل را تشکیل دهد 1)2). به ویژه در چشمهای پس از جراحی انکساری، برآورد بیش از حد قدرت مؤثر قرنیه (خطای شاخص کراتومتری) منجر به شگفتی انکساری نزدیکبینی میشود.
نیلسن و همکاران (2024) در یک کارآزمایی تصادفیشده آیندهنگر روی ۱۳۱ بیمار گزارش کردند که درمان دو هفتهای با اشک مصنوعی (Thealoz Duo، ۶ بار در روز) تغییرپذیری کراتومتری و خطای پیشبینی انکساری پس از عمل (خطای مطلق و خطای پیشبینی آستیگماتیسم) را به طور معنیداری بهبود نبخشید 2). مطالعات دیگر با داروهای ضدالتهابی (سیکلوسپورین، ریفیتگراست و غیره) بهبود را نشان دادهاند که نشاندهنده نیاز احتمالی به درمانهای پیشرفتهتر است.
معیارهای تشخیصی بر اساس DEWS II ممکن است در زمینه جراحی آب مروارید بهینه نباشند. بررسی اینکه آیا درمان فردی خشکی چشم با استفاده از اسمولاریته بالا یا NIKBUT مثبت به بهبود دقت اندازهگیری قبل از عمل منجر میشود، در حال انجام است 2).
گزارشهایی از بهبود اندازهگیریهای بیومتریک قبل از عمل و کاهش معنیدار خطای پیشبینی انکساری پس از عمل با درمان ۲۸ روزه با داروهای ضدالتهابی (سیکلوسپورین ۰.۰۹٪ یا ریفیتگراست) وجود دارد که نشاندهنده اثربخشی مداخلات درمانی فراتر از اشک مصنوعی استاندارد است.
بیومترهای نسل جدید (مانند Eyestar و IOLMaster700) که فناوری OCT و بازتاب را یکپارچه میکنند، ممکن است در مقایسه با دستگاههای مبتنی بر بازتاب سنتی، مقاومت بیشتری در برابر تغییرات کراتومتری ناشی از ناپایداری لایه اشکی داشته باشند1). اعتبارسنجی پروفایل ایمنی و دقت بلندمدت در حال انجام است.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The significance of dry eye signs on preoperative keratometry measurements in patients scheduled for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:151-161.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of artificial tears on preoperative keratometry and refractive precision in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:1503-1514.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
