تجزیه و تحلیل شکل قرنیه قبل از عمل (توپوگرافی قبل از عمل) یک آزمایش نقشهبرداری انحنای قرنیه به کمک کامپیوتر است که قبل از جراحی آب مروارید یا جراحی اصلاح عیوب انکساری انجام میشود. این آزمایش انحنای سطح قدامی و خلفی قرنیه، ضخامت قرنیه و شکل بخش قدامی را به صورت کمی ارزیابی کرده و برای بهبود دقت محاسبه قدرت لنز داخل چشمی، ارزیابی آستیگماتیسم و غربالگری ناهنجاریهای شکل قرنیه استفاده میشود.
جراحی مدرن آب مروارید تقریباً معادل جراحی اصلاح عیوب انکساری است و برای دستیابی به نتایج انکساری مطلوب پس از عمل، اندازهگیریهای دقیق قبل از عمل ضروری است. کراتومتری یک ورودی اصلی در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی است و گزارش شده است که خطای آن تا ۲۲٪ از خطای انکساری پس از عمل را تشکیل میدهد1)2).
تاریخچه تجزیه و تحلیل شکل قرنیه با معاینه قرنیه با استفاده از دیسک پلاسیدو آغاز شد. پس از آن، نوآوریهای فناوری به سمت تجزیه و تحلیل ویدئویی شکل قرنیه (ویدئوکراتوسکوپی)، دوربین شایمفلانگ و OCT بخش قدامی پیش رفت و ارزیابی سهبعدی سطوح قدامی و خلفی قرنیه ممکن شد. از زمان اولین گزارش جراحی داخل چشمی همراه با اصلاح عیوب انکساری در سال ۱۹۵۶، اهمیت توپوگرافی قبل از عمل با بهبود دقت محاسبه لنز داخل چشمی افزایش یافته است.
Qآیا تجزیه و تحلیل شکل قرنیه برای همه موارد ضروری است؟
A
در جراحی آب مروارید، اندازهگیری کراتومتری پایه برای همه موارد ضروری است. علاوه بر این، در صورت انتخاب لنز توریک یا لنز چندکانونی داخل چشمی، یا در صورت وجود قوز قرنیه یا سابقه جراحی اصلاح عیوب انکساری، توپوگرافی/توموگرافی قرنیه توصیه میشود.
علائمی که «بیماران کاندید» آنالیز توپوگرافی قرنیه قبل از عمل گزارش میکنند، عمدتاً شامل کاهش بینایی ناشی از بیماری زمینهای، علائم آستیگماتیسم و فوتوفوبی است.
نقشه قدرت انکساری: قدرت انکساری قرنیه را با رنگها نشان میدهد. رنگهای گرم (قرمز) نشاندهنده شیب تند و رنگهای سرد (آبی) نشاندهنده سطح صاف هستند. قرنیه طبیعی الگوی گرم در مرکز و دایرههای هممرکز دارد.
نقشه ارتفاع (Elevation Map): انحراف از یک کره تقریبی را با رنگها نشان میدهد. برجستگی موضعی (جزیرهای) در سطوح قدامی و خلفی برای تشخیص قوز قرنیه و اکتازی پس از جراحی انکساری مفید است.
شاخصهای کمی شکل
SimK (کراتومتری شبیهسازیشده): مقادیر انحنای نصفالنهار اصلی و فرعی حاصل از دستگاه توپوگرافی قرنیه. برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی استفاده میشود.
SAI و SRI: شاخصهای تقارن و یکنواختی موضعی قرنیه. برای کمّیسازی آستیگماتیسم نامنظم استفاده میشوند.
نقشه ضخامت قرنیه (Pachymetry): تعیین نازکترین نقطه و تأیید الگوی دایرههای هممرکز. انحراف نازکترین نقطه از مرکز نشاندهنده قوز قرنیه است.
عوامل اصلی مؤثر بر دقت آنالیز توپوگرافی قرنیه در زیر آورده شده است.
خشکی چشم (ناپایداری لایه اشکی): در دستگاههای بیومتریک نوری مبتنی بر بازتاب، ناپایداری لایه اشکی میتواند تغییرپذیری اندازهگیری آستیگماتیسمقرنیه را افزایش دهد. بهویژه در چشمهای با اسمولاریته بالا (≥308 mOsmol/L) و زمان کوتاه پارگی لایه اشکی (NIKBUT مثبت)، تغییرپذیری اندازهگیریهای Lenstar بهطور معنیداری افزایش یافت1).
تغییر شکل قرنیه ناشی از لنزهای تماسی: بهویژه استفاده طولانیمدت از لنزهای تماسی سخت باعث تغییر شکل قرنیه میشود. قبل از اندازهگیری، نیاز به قطع استفاده برای یک دوره مشخص است.
نوع دستگاه و اصل اندازهگیری: دستگاههای مبتنی بر بازتاب (مانند Lenstar، IOLMaster) به راحتی تحت تأثیر لایه اشکی قرار میگیرند. Anterion مبتنی بر OCT و OCT بخش قدامی کمتر تحت تأثیر لایه اشکی قرار میگیرند و مقادیر پایدارتری ارائه میدهند1)2).
سن بالا: گزارش شده است که افزایش سن به طور مستقل بر مقادیر کراتومتری تأثیر میگذارد.
Qآیا خشکی چشم باعث افزایش خطای توان پس از جراحی میشود؟
A
لزوماً اینطور نیست. گزارش شده است که بین گروههای خشکی چشم (درمان شده و درمان نشده) و گروه بدون خشکی چشم، تفاوت معنیداری در خطای مطلق و خطای پیشبینی آستیگماتیسم پس از جراحی وجود ندارد2). با این حال، در برخی دستگاههای مبتنی بر بازتاب، تغییرات اندازهگیری افزایش مییابد، بنابراین باید به قابلیت اطمینان اندازهگیریهای قبل از جراحی توجه کرد.
ویژگیها: تکرارپذیری عالی دارد، اما ارزیابی سطح خلفی قرنیه و ضخامت قرنیه امکانپذیر نیست. به راحتی تحت تأثیر لایه اشکی قرار میگیرد. تنها حدود 60% از سطح قرنیه را پوشش میدهد.
نوع Scheimpflug
اصل: با استفاده از دوربین Scheimpflug مبتنی بر اصل عکاسی مایل، تصاویر مقطعی بخش قدامی چشم به دست میآید. با اسکن چرخشی، شکل سهبعدی بازسازی میشود.
ویژگیها: امکان ارزیابی همزمان سطوح قدامی و خلفی قرنیه، ضخامت قرنیه و عمق اتاق قدامی وجود دارد. کمی تحت تأثیر کدورت قرار میگیرد. GALILEI دارای حلقه پلاسیدو داخلی است و دقت کراتومتری بالایی دارد.
OCT بخش قدامی (AS-OCT): SS-OCT (مانند CASIA) از نور با طول موج بلند 1310 نانومتر استفاده میکند و میتواند قرنیه، اتاق قدامی، عنبیه، سطح قدامی عدسی و زاویه را در یک تصویر نمایش دهد. تحت تأثیر لایه اشکی قرار نمیگیرد و در موارد کدورت قرنیه و ادم نیز تحلیل شکل با دقت بالا امکانپذیر است. همچنین در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی با روش ردیابی پرتو مانند OKULIX کاربرد دارد.
بیومترهای ترکیبی: Eyestar (ترکیب OCT و انعکاس)، IOLMaster700 (ترکیب SS-OCT و انعکاس) و سایر دستگاههای نسل جدید، فناوریهای متعددی را یکپارچه کردهاند.
غربالگری قوز قرنیه: یکی از مهمترین غربالگریها قبل از جراحی انکساری و جراحی آب مروارید است. الگوهای زیر نشاندهنده هستند:
شیبدار شدن موضعی در ناحیه تحتانی-گیجگاهی (inferior steepening)
نسبت I/S (نسبت قدرت انکساری تحتانی به فوقانی) > 1.7 D
حداکثر SimK > 48.7 D
تفاوت حداکثر SimK بین دو چشم > 0.5 D
برجستگی قدامی جزیرهای در نقشه ارتفاعی
عدم تقارن نازکترین نقطه در نقشه ضخامت قرنیه
ارزیابی انحنای خلفی: آستیگماتیسمقرنیه خلفی لزوماً با قدامی متناسب نیست. در محاسبه لنز داخل چشمی توریک، استفاده از روشهای شامل انحنای خلفی (مانند فرمول Barrett Toric) میتواند آستیگماتیسم باقیمانده را به طور قابل توجهی کاهش دهد.
5. کاربرد استاندارد (جایگاه در ارزیابی قبل از عمل)
در جراحی آب مروارید، توپوگرافی/توموگرافی قرنیه در موارد زیر اهمیت ویژهای دارد:
هنگام کاشت لنز داخل چشمی توریک: علاوه بر ارزیابی معمول قبل از عمل، توپوگرافی و/یا توموگرافی قرنیه انجام شود. استفاده از فرمولهای محاسباتی شامل آستیگماتیسمقرنیه خلفی و موقعیت مؤثر لنز نیز مهم است.
چشمان پس از جراحی انکساری: کراتومتری دستی به دلیل تخمین بیش از حد قدرت انکساری مؤثر قرنیه نادقیق است. نیاز به محاسبه مبتنی بر توپوگرافی منعکسکننده مسطحشدگی ناحیه مرکزی قرنیه (منطقه 3.0 میلیمتری) یا فرمولهای ویژه وجود دارد.
چشمان همراه با بیماری قرنیه: ارزیابی شکل در چشمان مبتلا به دیستروفی اندوتلیال، ناخنک، یا کدورت قرنیه.
کراتومترهای مبتنی بر بازتاب، تصویر بازتابی از لایه اشکی پیشقرنیه را تحلیل میکنند. ناپایداری و اسمولاریته بالای لایه اشکی باعث ایجاد اختلال در سطح اشک و در نتیجه اعوجاج در حلقههای مایر و تغییرپذیری اندازهگیری میشود.
نیلسن و همکاران (۲۰۲۴) در یک کارآزمایی تصادفیشده روی ۱۳۱ بیمار کاندید جراحی آب مروارید گزارش کردند که اگرچه در معیارهای جامع تشخیص خشکی چشم (علائم DEWS II) تفاوت معنیداری در تغییرپذیری کراتومتری وجود نداشت، اما در چشمهای با اسمولاریته بالا (۳۰۸ میلیاسمول بر لیتر یا بیشتر) تغییرپذیری آستیگماتیسم با Lenstar به طور معنیداری بیشتر بود (۰۱/۰=p) و در چشمهای با NIKBUT مثبت، نسبت تغییرات بیش از ۲۵/۰ دیوپتر در میانگین K با Lenstar به طور معنیداری بالاتر بود (۰۴۸/۰=p)1). در Anterion و Eyestar تفاوت معنیداری مشابهی مشاهده نشد.
دستگاههای مبتنی بر OCT (مانند Anterion) به دلیل تشخیص مستقیم پراکندگی نور از بافت، به بازتاب لایه اشکی وابسته نیستند و دقت خود را حتی در قرنیههای کدر، ادماتوز یا با شکل نامنظم حفظ میکنند.
کراتومتری یکی از ورودیهای اصلی در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی است و خطای آن میتواند تا ۲۲٪ از خطای انکساری پس از عمل را تشکیل دهد1)2). به ویژه در چشمهای پس از جراحی انکساری، برآورد بیش از حد قدرت انکساری مؤثر قرنیه (خطای شاخص کراتومتریک) منجر به شگفتی انکساری نزدیکبینانه میشود.
نیلسن و همکاران (۲۰۲۴) در یک کارآزمایی تصادفیشده آیندهنگر روی ۱۳۱ بیمار گزارش کردند که درمان دو هفتهای با اشک مصنوعی (Thealoz Duo، ۶ بار در روز) تغییرپذیری کراتومتری و خطای پیشبینی انکساری پس از عمل (خطای مطلق و خطای پیشبینی آستیگماتیسم) را به طور معنیداری بهبود نبخشید2). مطالعات دیگر با داروهای ضدالتهابی (سیکلوسپورین، ریفیتگراست و غیره) بهبود را نشان دادهاند که حاکی از نیاز به درمانهای سطح بالاتر است.
معیارهای تشخیصی مبتنی بر DEWS II ممکن است در زمینه جراحی آب مروارید بهینه نباشند. بررسی اینکه آیا درمان فردیشده خشکی چشم با استفاده از شاخصهای اسمولاریته بالا یا NIKBUT مثبت میتواند دقت اندازهگیریهای قبل از عمل را بهبود بخشد، در حال انجام است2).
گزارشهایی وجود دارد که درمان ۲۸ روزه با داروهای ضدالتهابی (سیکلوسپورین ۰٫۰۹٪ یا ریفیتگراست) منجر به بهبود بیومتریک قبل از عمل و کاهش معنیدار خطای پیشبینی انکساری پس از عمل شده است که نشاندهنده اثربخشی مداخلات درمانی فراتر از اشک مصنوعی استاندارد است.
بیومترهای نسل جدید (مانند Eyestar و IOLMaster700) که OCT و فناوری بازتاب را یکپارچه میکنند، ممکن است در مقایسه با دستگاههای مبتنی بر بازتاب سنتی، مقاومت بیشتری در برابر تغییرات کراتومتری ناشی از ناپایداری لایه اشکی داشته باشند1). اعتبارسنجی پروفایل ایمنی و دقت بلندمدت آنها در حال انجام است.
Nilsen C, Gundersen M, Graae Jensen P, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The Significance of Dry Eye Signs on Preoperative Keratometry Measurements in Patients Scheduled for Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:151-161. doi:10.2147/OPTH.S448168. PMID:38259819; PMCID:PMC10800283.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of Artificial Tears on Preoperative Keratometry and Refractive Precision in Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:1503-1514. doi:10.2147/OPTH.S459282. PMID:38827772; PMCID:PMC11143984.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
