El análisis de la forma corneal preoperatorio (topografía preoperatoria) es una prueba de mapeo de la curvatura corneal asistida por computadora que se realiza antes de la cirugía de cataratas o cirugía refractiva. Evalúa cuantitativamente la curvatura de la cara anterior y posterior de la córnea, el grosor corneal y la forma del segmento anterior, y se utiliza para mejorar la precisión del cálculo de la potencia del lente intraocular, evaluar el astigmatismo y detectar anomalías de la forma corneal.
La cirugía moderna de cataratas es casi sinónimo de cirugía refractiva, y para obtener buenos resultados refractivos postoperatorios, las mediciones preoperatorias precisas son esenciales. La queratometría es un valor de entrada principal para el cálculo de la potencia del lente intraocular, y se ha informado que su error representa hasta el 22% del error refractivo postoperatorio 1)2).
La historia del análisis de la forma corneal comenzó con la queratoscopia con disco de Placido. Posteriormente, los avances tecnológicos llevaron a la videoqueratoscopia, las cámaras Scheimpflug y la OCT de segmento anterior, permitiendo la evaluación tridimensional de las caras anterior y posterior de la córnea. Desde el primer informe de cirugía intraocular con corrección refractiva en 1956, la importancia de la topografía preoperatoria ha aumentado junto con las mejoras en la precisión del cálculo del lente intraocular.
Q¿Es necesario el análisis de la forma corneal en todos los casos?
A
En la cirugía de cataratas, se requiere queratometría básica en todos los casos. Además, al seleccionar lentes intraoculares tóricos o multifocales, o en pacientes con queratocono o antecedentes de cirugía refractiva, se recomienda la topografía/tomografía corneal.
Los síntomas que refieren los “pacientes objetivo” en el análisis topográfico corneal preoperatorio son principalmente disminución de la visión debido a la enfermedad subyacente, síntomas de astigmatismo y fotofobia.
Disminución de la visión y astigmatismo: Causados por astigmatismo corneal no corregido o astigmatismo irregular. Es necesario diferenciar de cataratas.
Fotofobia y deslumbramiento: Se manifiestan como disfunción visual asociada a irregularidad corneal (ej. queratocono) o ojo seco.
Inestabilidad refractiva: A menudo se manifiesta como sorpresa refractiva postoperatoria.
Mapa de potencia: Muestra la potencia refractiva corneal en color. Los colores cálidos (rojo) indican áreas empinadas, los fríos (azul) áreas planas. Una córnea normal muestra un color cálido central con patrón concéntrico.
Patrón de astigmatismo: Una forma de pajarita indica astigmatismo regular, con la dirección vertical representando el eje del astigmatismo. La asimetría del mapa o el empinamiento localizado sugieren queratocono.
Mapa de elevación: Muestra la desviación de una esfera de mejor ajuste en color. La protrusión localizada (elevación en isla) en la superficie anterior o posterior es útil para detectar queratocono o ectasia después de cirugía refractiva.
Índices de forma cuantitativos
SimK (Queratometría simulada): Valores de curvatura de los meridianos principal y secundario obtenidos del topógrafo corneal. Se utiliza para el cálculo de la potencia del lente intraocular.
SAI y SRI: Índices que indican simetría corneal y regularidad local. Se utilizan para cuantificar el astigmatismo irregular.
Mapa de espesor corneal (Paquimetría): Identifica el punto más delgado y confirma el patrón concéntrico. La excentricidad del punto más delgado sugiere queratocono.
Los principales factores que afectan la precisión del análisis de la forma corneal se muestran a continuación.
Ojo seco (inestabilidad de la película lagrimal): En los biómetros ópticos basados en reflexión, la inestabilidad de la película lagrimal puede aumentar la variabilidad de la medición del astigmatismo corneal. Particularmente en ojos con alta osmolaridad (≥308 mOsmol/L) y tiempo de ruptura lagrimal acortado (NIKBUT positivo), la variabilidad de las mediciones de Lenstar aumentó significativamente1).
Deformación corneal por lentes de contacto: El uso prolongado de lentes de contacto rígidos, en particular, deforma la forma corneal. Es necesario suspender su uso durante un período antes de la medición.
Tipo de dispositivo y principio de medición: Los dispositivos basados en reflexión (Lenstar, IOLMaster, etc.) son susceptibles a la película lagrimal. Los dispositivos basados en OCT como Anterion y OCT de segmento anterior se ven menos afectados por la película lagrimal y proporcionan mediciones más estables1)2).
Edad avanzada: Se ha reportado que el envejecimiento influye de forma independiente en las mediciones de queratometría.
Q¿El ojo seco aumenta el error refractivo postoperatorio?
A
No necesariamente. Un informe no encontró diferencias significativas en el error absoluto postoperatorio ni en el error de predicción del astigmatismo entre los grupos de ojo seco (tratado y no tratado) y el grupo sin ojo seco2). Sin embargo, algunos dispositivos basados en reflexión muestran una mayor variabilidad de la medición, por lo que se debe tener precaución con la fiabilidad de las mediciones preoperatorias.
A continuación se muestran los principales dispositivos utilizados para el análisis de la forma corneal preoperatoria.
Tipo Plácido
Principio: Se proyecta una luz en forma de anillo sobre la córnea y se calcula la curvatura de la película lagrimal precorneal a partir de la distorsión de su imagen reflejada (anillos de Meyer).
Dispositivos representativos: TMS, Atlas, etc.
Características: Excelente reproducibilidad, pero no puede evaluar la superficie corneal posterior ni el grosor corneal. Fácilmente afectado por la película lagrimal. Cubre solo aproximadamente el 60% de la superficie corneal.
Tipo Scheimpflug
Principio: Utiliza una cámara Scheimpflug basada en el principio de fotografía inclinada para obtener imágenes tomográficas del segmento anterior. La forma tridimensional se reconstruye mediante escaneo rotatorio.
Características: Permite la evaluación simultánea de las superficies corneal anterior y posterior, el grosor corneal y la profundidad de la cámara anterior. Ligeramente afectado por opacidades. GALILEI tiene un anillo de Placido incorporado para alta precisión en queratometría.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): La SS-OCT (p. ej., CASIA) utiliza luz de longitud de onda larga de 1.310 nm para visualizar la córnea, la cámara anterior, el iris, la superficie anterior del cristalino y el ángulo en una sola imagen. No se ve afectada por la película lagrimal y permite un análisis de forma de alta precisión incluso en ojos con opacidad corneal o edema. También se aplica al cálculo de la potencia del lente intraocular mediante métodos de trazado de rayos como OKULIX.
Biometros combinados: Eyestar (combinación de OCT y reflexión), IOLMaster 700 (combinación de SS-OCT y reflexión) y otros dispositivos de última generación integran múltiples tecnologías.
Cribado de queratocono: Uno de los cribados más importantes realizados antes de la cirugía refractiva y la cirugía de cataratas. Los siguientes patrones son sugerentes:
Aplanamiento local inferotemporal (aplanamiento inferior)
Valor I/S (relación de potencia refractiva inferior-superior) > 1.7 D
SimK máximo > 48.7 D
Diferencia de SimK máximo interocular > 0.5 D
Protrusión anterior en forma de isla en el mapa de elevación
Excentricidad del punto más delgado en el mapa de grosor corneal
Evaluación de la curvatura posterior: El astigmatismo corneal posterior no siempre es proporcional al anterior. El uso de métodos que incluyen la curvatura posterior (como la fórmula Barrett Toric) en el cálculo de lentes intraoculares tóricas puede reducir significativamente el astigmatismo residual.
5. Aplicaciones clínicas estándar (Rol en la evaluación preoperatoria)
En la cirugía de cataratas, la topografía/tomografía corneal es particularmente importante en los siguientes casos:
Al implantar un lente intraocular tórico: La Guía de Cataratas de la ESCRS recomienda que, al planificar la implantación de un LIO tórico, se realice topografía y/o tomografía corneal además de la evaluación preoperatoria estándar (GRADE+). También recomienda el uso de fórmulas que incluyan el astigmatismo corneal posterior y la posición efectiva del lente (GRADE+).
Candidatos para LIO multifocal o LIO EDOF: Es esencial la exclusión de astigmatismo irregular y la evaluación de la forma corneal.
Ojos post-cirugía refractiva: La queratometría manual es inexacta porque sobreestima el poder refractivo efectivo de la córnea. Se requieren cálculos basados en topografía que reflejen el aplanamiento corneal central (zona de 3.0 mm) o fórmulas especiales.
Ojos con enfermedad corneal: Evaluación de la forma en ojos con distrofia endotelial, pterigión u opacidad corneal.
Evaluación preoperatoria: Es obligatoria la exclusión de queratocono, astigmatismo irregular y deformación corneal inducida por lentes de contacto antes de LASIK/PRK. El queratocono frustro (Forme fruste keratoconus) y el queratocono incipiente son contraindicaciones para LASIK.
Evaluación postoperatoria: Evaluación de la uniformidad de la ablación láser. Útil desde los 30 días posteriores a PRK y 1 semana después de LASIK. Detección y monitoreo de ectasia postoperatoria.
6. Fisiopatología y mecanismos del error de medición
Los queratómetros basados en reflejos analizan la imagen reflejada de la película lagrimal precorneal. La inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal causan irregularidades en su superficie, lo que provoca variabilidad en la medición como distorsión de la imagen del anillo de Meyer.
Nilsen et al. (2024) informaron en un ECA de 131 pacientes programados para cirugía de cataratas que, aunque no hubo diferencias significativas en la variabilidad de la queratometría según los criterios diagnósticos integrales de ojo seco (signos DEWS II), los ojos con hiperosmolaridad (≥308 mOsmol/L) mostraron una variabilidad del astigmatismo significativamente mayor medida con Lenstar (p=0.01), y los ojos con NIKBUT positivo mostraron una proporción significativamente mayor de variabilidad en la K media que excedía 0.25 D con Lenstar (p=0.048) 1). No se encontraron diferencias significativas similares con Anterion o Eyestar.
Los dispositivos basados en OCT (como Anterion) detectan directamente la luz retrodispersada del tejido, por lo que no dependen del reflejo de la película lagrimal, manteniendo la precisión incluso en córneas con opacidad, edema o forma irregular.
Impacto en el cálculo del poder del lente intraocular
La queratometría es un valor de entrada principal para el cálculo del poder del lente intraocular, y su error puede representar hasta el 22% del error refractivo postoperatorio 1)2). Especialmente en ojos después de cirugía refractiva, la sobreestimación del poder refractivo efectivo de la córnea (error del índice queratométrico) tiende a causar sorpresa refractiva miópica.
Nilsen et al. (2024) informaron en un ECA prospectivo de 131 pacientes que dos semanas de tratamiento con lágrimas artificiales (Thealoz Duo, 6 veces al día) no mejoraron significativamente la variabilidad de la queratometría ni el error de predicción refractiva postoperatorio (error absoluto, error de predicción del astigmatismo) 2). Otros estudios que utilizan fármacos antiinflamatorios (ciclosporina, lifitegrast, etc.) han mostrado mejoría, lo que sugiere que puede ser necesario un tratamiento más avanzado.
Los criterios diagnósticos basados en DEWS II pueden no ser óptimos en el contexto de la cirugía de cataratas. Se están realizando estudios para determinar si el tratamiento individualizado del ojo seco utilizando hiperosmolaridad o NIKBUT positivo como indicadores puede mejorar la precisión de las mediciones preoperatorias 2).
Existen informes de que el tratamiento de 28 días con fármacos antiinflamatorios (ciclosporina al 0.09% o lifitegrast) mejoró las mediciones biométricas preoperatorias y redujo significativamente el error de predicción refractiva postoperatorio, lo que sugiere la efectividad de intervenciones terapéuticas más allá de las lágrimas artificiales estándar.
Los biómetros de nueva generación que integran OCT y tecnología de reflexión (p. ej., Eyestar, IOLMaster 700) pueden tener mayor tolerancia a las fluctuaciones de queratometría causadas por la inestabilidad de la película lagrimal en comparación con los dispositivos basados en reflexión convencionales 1). Se está evaluando el perfil de seguridad y precisión a largo plazo.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The significance of dry eye signs on preoperative keratometry measurements in patients scheduled for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:151-161.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of artificial tears on preoperative keratometry and refractive precision in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:1503-1514.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
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