El análisis de la forma corneal preoperatorio (topografía preoperatoria) es una prueba de mapeo de la curvatura corneal asistida por computadora que se realiza antes de la cirugía de cataratas o cirugía refractiva. Permite evaluar cuantitativamente la curvatura de la superficie anterior y posterior de la córnea, el grosor corneal y la morfología del segmento anterior, mejorando la precisión del cálculo de la potencia del lente intraocular, la evaluación del astigmatismo y el cribado de anomalías de la forma corneal.
La cirugía moderna de cataratas es casi sinónimo de cirugía refractiva, y para obtener buenos resultados refractivos postoperatorios, es esencial una medición preoperatoria precisa. La queratometría es un valor de entrada principal para el cálculo de la potencia del lente intraocular, y se ha informado que su error representa hasta el 22% del error refractivo postoperatorio1)2).
La historia del análisis de la forma corneal comienza con la queratoscopia mediante el disco de Plácido. Posteriormente, la innovación tecnológica avanzó hacia el análisis de la forma corneal por video (videoqueratoscopia), la cámara Scheimpflug y la OCT de segmento anterior, permitiendo la evaluación tridimensional de las superficies anterior y posterior de la córnea. Desde el primer informe de cirugía intraocular con corrección refractiva en 1956, la importancia de la topografía preoperatoria ha aumentado junto con la mejora en la precisión del cálculo del lente intraocular.
Q¿Es necesario el análisis de la forma corneal en todos los casos?
A
En la cirugía de cataratas, se requiere una medición básica de queratometría en todos los casos. Además, al seleccionar lentes intraoculares tóricos o multifocales, o en casos de queratocono o antecedentes de cirugía refractiva, se recomienda la topografía/tomografía corneal.
Los síntomas que refiere el “paciente candidato” al análisis de la topografía corneal preoperatoria son principalmente disminución de la agudeza visual, astigmatismo y fotofobia debido a la enfermedad de base.
Disminución de la agudeza visual y astigmatismo: causados por astigmatismo corneal no corregido o irregular. Requiere diagnóstico diferencial con cataratas.
Fotofobia y deslumbramiento: se manifiestan como deterioro de la función visual asociado a irregularidades de la superficie corneal (p. ej., queratocono) o sequedad ocular.
Inestabilidad refractiva: a menudo se manifiesta como error refractivo postoperatorio (sorpresa refractiva).
El análisis de la topografía corneal proporciona la siguiente información.
Mapa de código de colores
Mapa de potencia: muestra la potencia corneal en colores. Los colores cálidos (rojo) indican curvatura pronunciada, los fríos (azul) indican curvatura plana. Una córnea normal muestra un patrón concéntrico con color cálido en el centro.
Patrón de astigmatismo: una forma de pajarita indica astigmatismo regular, con el eje vertical correspondiente al eje del astigmatismo. La asimetría del mapa o la curvatura local pronunciada sugieren queratocono.
Mapa de elevación: muestra la desviación de una esfera de referencia en colores. Las protuberancias locales (elevaciones en isla) en las superficies anterior y posterior son útiles para detectar queratocono o ectasia postquirúrgica.
Índices cuantitativos de forma
SimK (Queratometría simulada): valores de curvatura de los meridianos principal y secundario obtenidos del topógrafo corneal. Se utiliza para el cálculo de la potencia del lente intraocular.
SAI y SRI: índices que indican la simetría y uniformidad local de la córnea. Se utilizan para cuantificar el astigmatismo irregular.
Mapa de espesor corneal (Paquimetría): identificación del punto más delgado y confirmación del patrón concéntrico. La descentralización del punto más delgado sugiere queratocono.
A continuación se muestran los principales factores que afectan la precisión del análisis de la forma corneal.
Ojo seco (inestabilidad lagrimal): En los biómetros ópticos basados en reflexión, la inestabilidad de la película lagrimal puede aumentar la variabilidad de la medición del astigmatismo corneal. En particular, en ojos con alta osmolaridad (≥308 mOsmol/L) y tiempo de ruptura lagrimal acortado (NIKBUT positivo), la variabilidad de las mediciones con Lenstar aumentó significativamente1).
Deformación corneal por lentes de contacto: especialmente el uso prolongado de lentes de contacto rígidos puede deformar la forma de la córnea. Es necesario suspender su uso durante un período antes de la medición.
Tipo de dispositivo y principio de medición: los dispositivos basados en reflexión (Lenstar, IOLMaster, etc.) son susceptibles a la influencia de la película lagrimal. Los basados en OCT como Anterion y OCT de segmento anterior son menos afectados por la película lagrimal y proporcionan mediciones más estables1)2).
Edad avanzada: se ha reportado que el envejecimiento afecta de forma independiente los valores de queratometría.
Q¿El ojo seco aumenta el error de graduación postoperatorio?
A
No necesariamente. Se ha reportado que no hay diferencias significativas en el error absoluto postoperatorio ni en el error de predicción del astigmatismo entre los grupos con ojo seco (tratado y no tratado) y el grupo sin ojo seco2). Sin embargo, en algunos dispositivos basados en reflexión, la variabilidad de la medición aumenta, por lo que se debe tener cuidado con la fiabilidad de las mediciones preoperatorias.
A continuación se muestran los principales dispositivos utilizados para el análisis de la forma corneal preoperatoria.
Tipo Plácido
Principio: se proyecta una iluminación en forma de anillo sobre la córnea y se calcula la curvatura de la película lagrimal anterior a partir de la distorsión de su imagen reflejada (anillos de Meyer).
Equipos representativos: TMS, Atlas, etc.
Características: Excelente reproducibilidad, pero no permite evaluar la superficie corneal posterior ni el espesor corneal. Es susceptible a la influencia de la capa lagrimal. Cubre solo aproximadamente el 60% de la superficie corneal.
Tipo Scheimpflug
Principio: Utiliza una cámara Scheimpflug basada en el principio de fotografía descentrada para obtener imágenes de secciones del segmento anterior. Reconstruye la forma tridimensional mediante escaneo rotatorio.
Características: Permite la evaluación simultánea de las superficies anterior y posterior de la córnea, el espesor corneal y la profundidad de la cámara anterior. Es ligeramente susceptible a la opacidad. El GALILEI incorpora un disco de Plácido para una alta precisión queratométrica.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): El SS-OCT (como CASIA) utiliza luz de longitud de onda larga de 1310 nm y puede visualizar la córnea, la cámara anterior, el iris, la superficie anterior del cristalino y el ángulo en una sola imagen. No se ve afectado por la capa lagrimal y permite un análisis de forma de alta precisión incluso en ojos con opacidad corneal o edema. También se aplica al cálculo de la potencia del lente intraocular mediante métodos de trazado de rayos como OKULIX.
Biometros compuestos: Eyestar (combinación de OCT y reflectancia), IOLMaster700 (combinación de SS-OCT y reflectancia), entre otros. Los dispositivos de última generación integran múltiples tecnologías.
Cribado de queratocono: Es uno de los cribados más importantes realizados antes de la cirugía refractiva y la cirugía de cataratas. Los siguientes patrones son indicativos:
Aplanamiento localizado inferotemporal (inferior steepening)
Relación I/S (potencia inferior-superior) > 1.7 D
SimK máximo > 48.7 D
Diferencia de SimK máximo entre ambos ojos > 0.5 D
Protrusión anterior en isla en el mapa de elevación
Descentramiento del punto más delgado en el mapa de espesor corneal
Evaluación de la curvatura posterior: el astigmatismo corneal posterior no siempre es proporcional al anterior. En el cálculo de lentes intraoculares tóricas, el uso de métodos que incluyen la curvatura posterior (como la fórmula Barrett Toric) puede reducir significativamente el astigmatismo residual.
5. Uso estándar (papel en la evaluación preoperatoria)
En la cirugía de cataratas, la topografía/tomografía corneal es especialmente importante en los siguientes casos:
Implante de lente intraocular tórica: además de la evaluación preoperatoria general, se debe realizar topografía y/o tomografía corneal. También es importante usar fórmulas que incluyan el astigmatismo corneal posterior y la posición efectiva del lente.
Ojos candidatos a lentes intraoculares multifocales o de profundidad de foco extendida (EDOF): es obligatorio descartar astigmatismo irregular y evaluar la forma corneal.
Ojos con cirugía refractiva previa: la queratometría manual es inexacta porque sobreestima el poder refractivo corneal efectivo. Se requiere un cálculo basado en topografía que refleje el aplanamiento de la zona central corneal (área de 3.0 mm) o fórmulas especiales.
Ojos con enfermedad corneal concomitante: evaluación de la forma en ojos con distrofia endotelial, pterigión u opacidad corneal.
Cribado preoperatorio: es obligatorio descartar queratocono, astigmatismo irregular y deformación corneal inducida por lentes de contacto antes de LASIK/PRK. El queratocono frustro (forme fruste keratoconus) y el queratocono incipiente son contraindicaciones para LASIK.
Evaluación postoperatoria: evaluación de la uniformidad de la irradiación láser. Útil desde 30 días después de PRK y 1 semana después de LASIK. Detección y monitorización de ectasia postoperatoria.
6. Fisiopatología y mecanismos de error de medición
Los queratómetros basados en reflejos analizan la imagen reflejada de la película lagrimal precorneal. La inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal provocan alteraciones en la superficie lagrimal, lo que genera distorsiones en el anillo de Meyer y variabilidad en las mediciones.
Nilsen et al. (2024) realizaron un ECA en 131 pacientes programados para cirugía de cataratas y reportaron que, según los criterios diagnósticos integrales de ojo seco (signos DEWS II), no hubo diferencias significativas en la variabilidad queratométrica, pero en ojos con hiperosmolaridad (≥308 mOsmol/L), la variabilidad del astigmatismo medida con Lenstar fue significativamente mayor (p=0.01), y en ojos con NIKBUT positivo, la proporción de variaciones del valor K medio superiores a 0.25 D fue significativamente mayor con Lenstar (p=0.048)1). No se observaron diferencias significativas similares con Anterion ni Eyestar.
Los dispositivos basados en OCT (como Anterion) detectan directamente la luz dispersada hacia atrás del tejido, por lo que no dependen del reflejo de la capa lagrimal y mantienen la precisión incluso en córneas opacas, edematosas o con forma irregular.
Impacto en el cálculo de la potencia del lente intraocular
La queratometría es un valor de entrada principal para el cálculo de la potencia del lente intraocular, y su error puede alcanzar hasta el 22% del error refractivo postoperatorio1)2). Especialmente en ojos después de cirugía refractiva, la sobreestimación de la potencia corneal efectiva (error del índice queratométrico) tiende a causar sorpresas refractivas miópicas.
Nilsen et al. (2024) informaron en un ECA prospectivo con 131 casos que el tratamiento con lágrimas artificiales durante 2 semanas (Thealoz Duo, 6 veces al día) no mejoró significativamente la variabilidad queratométrica ni el error de predicción refractiva postoperatoria (error absoluto y error de predicción del astigmatismo)2). Otros estudios con fármacos antiinflamatorios (ciclosporina, lifitegrast, etc.) han mostrado mejoría, lo que sugiere la posible necesidad de un tratamiento de mayor nivel.
Los criterios diagnósticos basados en DEWS II pueden no ser óptimos en el contexto de la cirugía de cataratas. Se está investigando si el tratamiento individualizado del ojo seco utilizando hiperosmolaridad o NIKBUT positivo como indicadores puede mejorar la precisión de las mediciones preoperatorias2).
Existen informes de que un tratamiento de 28 días con fármacos antiinflamatorios (ciclosporina al 0.09% y lifitegrast) mejoró las mediciones biométricas preoperatorias y redujo significativamente el error de predicción refractiva postoperatoria, lo que sugiere la eficacia de intervenciones terapéuticas más allá de las lágrimas artificiales estándar.
Los biómetros de nueva generación que integran OCT y tecnología de reflexión (Eyestar, IOLMaster700, etc.) pueden tener mayor resistencia a las variaciones queratométricas debidas a la inestabilidad lagrimal en comparación con los dispositivos basados en reflexión tradicionales1). Se está avanzando en la verificación de su perfil de seguridad y precisión a largo plazo.
Nilsen C, Gundersen M, Graae Jensen P, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The Significance of Dry Eye Signs on Preoperative Keratometry Measurements in Patients Scheduled for Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:151-161. doi:10.2147/OPTH.S448168. PMID:38259819; PMCID:PMC10800283.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of Artificial Tears on Preoperative Keratometry and Refractive Precision in Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:1503-1514. doi:10.2147/OPTH.S459282. PMID:38827772; PMCID:PMC11143984.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
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