El astigmatismo es un error refractivo causado por diferencias en la curvatura de la córnea o el cristalino a lo largo de diferentes meridianos. Puede presentarse solo o combinado con miopía o hipermetropía.
El astigmatismo ocular total (astigmatismo refractivo total) es la suma del astigmatismo corneal y el astigmatismo lenticular. Debido a que el astigmatismo lenticular desaparece tras la extracción de la catarata (eliminación del cristalino opaco), el astigmatismo postoperatorio es esencialmente solo el astigmatismo corneal. Por lo tanto, el astigmatismo refractivo preoperatorio no se utiliza como valor de referencia para la planificación de la corrección del astigmatismo.
Prevalencia y significado clínico del astigmatismo
Una revisión sistemática de pacientes sometidos a cirugía de cataratas reveló que el 47% de los ojos presentan astigmatismo corneal preexistente de 1.0 D o más. Los datos mundiales muestran que la prevalencia de astigmatismo leve (<1.5 D) es del 74.6–89.6%, astigmatismo moderado (1.5–2.5 D) del 8.1–14.9% y astigmatismo alto (>2.5 D) del 2–6.8%.
El astigmatismo no corregido de 0.75 D puede reducir la agudeza visual a 20/25 (aproximadamente 0.8), y 1.5 D puede reducirla a 20/40 (aproximadamente 0.5). Generalmente, el objetivo de la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es lograr un astigmatismo residual postoperatorio de 0.5 D o menos.
La cirugía de cataratas también brinda la oportunidad de insertar un lente intraocular (LIO), y el astigmatismo se puede corregir sin invasividad adicional mediante la selección de un LIO tórico o la modificación de la incisión corneal. El astigmatismo no corregido conduce a la dependencia de gafas postoperatoria, afectando la calidad de vida del paciente y la carga económica.
Los síntomas visuales debidos al astigmatismo varían según el grado.
Clasificación del astigmatismo
El astigmatismo corneal se clasifica según la relación entre los dos meridianos principales.
Astigmatismo Regular
Astigmatismo directo (WTR): El meridiano más curvo está en dirección vertical (60–120 grados). Común en jóvenes.
Astigmatismo inverso (ATR): El meridiano más curvo está en dirección horizontal (0–30 grados o 150–180 grados). Aumenta con la edad.
Astigmatismo oblicuo: El meridiano más curvo está a más de 30 grados de la horizontal y vertical (31–59 grados o 121–149 grados).
Astigmatismo Irregular
Patrón irregular: Astigmatismo donde los dos meridianos principales no son perpendiculares (no están separados 90 grados).
Causas: Queratocono, cicatrices corneales, pterigión, postcirugía corneal, enfermedades de la superficie ocular, etc.
Características: No se puede corregir completamente con lentes cilíndricas. No es apto para LIO tórica.
La mayoría del astigmatismo corneal se debe a una asimetría congénita de la forma corneal. Alrededor de un tercio de los pacientes presentan astigmatismo corneal de 1.0 D o más antes de la cirugía de cataratas.
Cambios del astigmatismo con la edad
La dirección del astigmatismo cambia con la edad. En jóvenes y adultos de mediana edad predomina el astigmatismo directo (WTR), pero con el envejecimiento se produce un cambio hacia el astigmatismo inverso (ATR)2). Por lo tanto, los pacientes mayores sometidos a cirugía de cataratas tienden a tener relativamente más astigmatismo inverso.
Causas del astigmatismo postoperatorio
La medición precisa del astigmatismo corneal es la base para seleccionar el método de corrección adecuado y obtener buenos resultados postoperatorios.
Queratometría
Se utilizan de forma estándar biómetros ópticos como el autorrefractómetro-queratómetro, IOLMaster 700 (Zeiss) y Lenstar. Miden la cantidad y el eje del astigmatismo corneal y se utilizan para el cálculo de la potencia de la LIO.
Crea un mapa de la forma bidimensional de la superficie corneal anterior. Se utiliza para verificar los datos de astigmatismo corneal obtenidos con el biómetro y para diferenciar entre astigmatismo regular e irregular. Dado que las LIO tóricas solo corrigen el astigmatismo regular, esta es una prueba importante para comprobar la presencia de astigmatismo irregular.
Tomografía corneal (Imagen de Scheimpflug)
Es posible el análisis tridimensional de las superficies anterior y posterior de la córnea, obteniendo mediciones reales del astigmatismo corneal posterior (ACP). En casos con ACP elevado (≥0,5 D), se recomienda el cálculo del IOL tórico utilizando el ATC 2).
| Dispositivo de medición | Objetivo de medición | Notas |
|---|---|---|
| Autorrefractorqueratómetro | Astigmatismo corneal anterior | Detección |
| Biometría óptica | Astigmatismo corneal anterior, longitud axial | Dispositivo estándar para cálculo de IOL |
| Imagen Scheimpflug | Astigmatismo corneal anterior y posterior (ATC) | Recomendado en casos de ACP elevado |
Marcación del eje
Para la alineación precisa del LIO tórico, es esencial realizar el marcaje preoperatorio.
Al acostarse en decúbito supino, el ojo rota varios grados hasta más de diez grados (ciclotorsión). Si no se marca en posición sentada, la alineación del eje del LIO tórico durante la cirugía en decúbito supino será inexacta, aumentando el astigmatismo residual.
Existen varios métodos para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas, que se eligen según la cantidad de astigmatismo preoperatorio, el tipo de astigmatismo, el estado del ojo, la experiencia del cirujano y el costo.
Principio e indicaciones
El mecanismo consiste en alinear el meridiano más curvo de la córnea con el meridiano más plano del LIO para cancelar el astigmatismo corneal. La potencia cilíndrica en el plano del LIO corresponde a 1.5–6.0 D, corrigiendo 0.75–4.75 D de astigmatismo corneal.
Se debe considerar el LIO tórico para astigmatismo regular de 1.0 D o más, con evidencia sólida que respalda su uso para >2.0 D (guías ESCRS, GRADE ++).
Un metanálisis (13 ensayos) mostró que los LIO tóricos mejoran significativamente la agudeza visual lejana no corregida (UDVA, logMAR) posoperatoria en comparación con los LIO no tóricos (con o sin incisiones) (diferencia media -0.07; IC 95%: -0.10 a -0.04) y reducen el riesgo de no alcanzar 20/25 o mejor. Una revisión sistemática y metanálisis de 2016 también mostró que los LIO tóricos reducen más el astigmatismo residual en comparación con las incisiones relajantes corneales 4).
A partir de 2022, hay cuatro tipos de LIO tóricos disponibles en Japón (excluyendo los tóricos multifocales): Vivinex Tórico, Tecnis® Tórico II, AcrySof® IQ Tórico y Clareon™ Tórico.
Efecto de la desviación del eje en la corrección
Por cada 1 grado de desviación del eje, el efecto correctivo disminuye aproximadamente un 3.3%. Con una desviación de 30 grados, el efecto correctivo casi desaparece, y con desviaciones mayores, la función visual postoperatoria puede ser peor que con un LIO no tórico. La rotación del LIO tiende a ocurrir temprano, desde 1 hora hasta el día siguiente de la cirugía, por lo que es importante que la fijación intracapsular sea estable al final de la cirugía.
Factores de riesgo para la desviación del eje
En ojos con longitud axial larga, se ha reportado que la inserción simultánea de un anillo de tensión capsular (CTR) es efectiva para prevenir la rotación del LIO.
Contraindicaciones
El astigmatismo irregular (queratocono, cicatriz corneal, ectasia corneal), debilidad o ruptura zonular, ruptura de la cápsula posterior, mala dilatación pupilar, ojo seco severo, y antecedentes de cirugía vitreorretiniana con buckling o implante de glaucoma son todas contraindicaciones relativas.
Principio e indicaciones
La incisión relajante limbal (LRI) es un método para corregir el astigmatismo realizando incisiones relajantes a lo largo del meridiano más curvo de la córnea para aplanarla. Puede corregir hasta 3.0 D, pero la previsibilidad es mayor hasta 1.5 D. Tiene la ventaja de poder usarse cuando el LIO tórico está contraindicado (p. ej., rotura de la cápsula posterior, inestabilidad zonular).
La incisión corneal clara opuesta (OCCI) es una opción rentable para astigmatismos de 0.75 D o menos.
Una revisión sistemática de LRI y OCCI mostró un índice de corrección medio de 0.77 ± 0.18 (rango 0.39–1.0), lo que indica una tendencia a la infracorrección. El índice de corrección medio fue de 0.82 ± 0.13 en el grupo LRI y de 0.69 ± 0.22 en el grupo OCCI, sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos (p = 0.17). El astigmatismo corneal medio disminuyó significativamente de 1.86 ± 0.53 D preoperatorio a 1.04 ± 0.48 D postoperatorio, y el astigmatismo refractivo medio disminuyó de 1.96 ± 0.62 D a 0.98 ± 0.36 D (p < 0.01).
Planificación quirúrgica
El efecto de corrección está determinado por la ubicación (zona óptica), la longitud y la profundidad de la incisión. Los ajustes se determinan mediante varios nomogramas (p. ej., la calculadora LRI de Johnson & Johnson) o software web dedicado. Se recomienda realizar la incisión al 90% del grosor corneal.
Contraindicaciones
La ectasia corneal, el adelgazamiento periférico y el ojo seco avanzado son contraindicaciones relativas.
Principios y características
Este método utiliza un láser de femtosegundo para realizar una queratotomía arqueada (AK). Debido a que el diseño de irradiación láser se basa en mediciones de OCT del segmento anterior, la precisión de la incisión y la uniformidad de la profundidad son mayores que con las incisiones manuales con cuchillo de diamante.
Una revisión sistemática informó que la queratotomía arqueada manual y la queratotomía arqueada con láser de femtosegundo muestran resultados visuales y refractivos equivalentes en términos de seguridad y eficacia, con estabilidad refractiva alcanzada a los 3 meses del postoperatorio para ambos métodos.
Pham et al. (2025) realizaron un estudio de cohortes de 34 ojos con seguimiento de 5 años, que mostró que la queratotomía arqueada con láser de femtosegundo combinada con cirugía de cataratas redujo significativamente el astigmatismo corneal medio de 1.63 ± 0.886 D preoperatorio a 0.53 ± 0.628 D a los 3 meses postoperatorios (p = 0.001), y se mantuvo estable durante 5 años (0.55 ± 0.624 D a los 5 años, p > 0.05)3).
En ese estudio, el 67.6% de los ojos alcanzaron una UDVA de 20/25 o mejor a los 3 meses postoperatorios, sin cambios durante 5 años (p>0.05). La proporción de ojos con MRSE dentro de ±0.50 D alcanzó el 91.2% a los 5 años 3). El astigmatismo inducido medio fue de 1.09±0.413 D, con un índice de corrección de 0.67 (infra corrección), pero no se registraron complicaciones relacionadas con las incisiones arqueadas (como desplazamiento, perforación o fibrosis) 3).
Costo
El equipo de láser de femtosegundo y su mantenimiento son costosos, lo que aumenta los costos de la instalación.
Cuando queda astigmatismo residual después de la cirugía de cataratas, la corrección secundaria con láser excímero es efectiva. LASIK (queratomileusis in situ con láser) puede corregir simultáneamente el error esférico y proporciona una visión relativamente estable desde el postoperatorio temprano. PRK (queratectomía fotorrefractiva; PAK: queratectomía fotoastigmática) se elige en casos con opacidad corneal o después de queratotomía radial (RK).
El LASIK guiado por frente de onda (ablación con láser basada en la medición de aberraciones de alto orden) también es útil para casos de astigmatismo irregular que no pudieron corregirse con queratitis por Acanthamoeba o LRI.
Nota: Las instalaciones con equipo láser son limitadas y existen restricciones en el grosor corneal residual.
Criterios de selección del tratamiento
| Cantidad de astigmatismo | Método recomendado |
|---|---|
| ≤0.75 D | OCCI / incisión en eje empinado |
| 0.75 a 1.0 D o más | Considerar LIO tórica |
| 1.0 a 2.0 D o más | LIO tórica (evidencia moderada) |
| Más de 2.0 D | LIO tórica (evidencia fuerte) |
Para el astigmatismo moderado de 1.0 a 2.0 D, múltiples estudios han demostrado que la LIO tórica produce menos astigmatismo residual y mayor predecibilidad que los métodos incisionales (LRI, OCCI). La LIO tórica también ofrece mejor estabilidad a largo plazo. Sin embargo, la elección debe considerar el costo, las contraindicaciones y la experiencia del cirujano.
En una córnea esférica, la curvatura es igual en todos los meridianos y la luz incidente converge en un solo punto (emmetropía o error refractivo esférico uniforme). En el astigmatismo, la curvatura difiere entre los dos meridianos principales, por lo que la luz incidente forma dos líneas focales, resultando en una imagen borrosa (conoide de Sturm).
La córnea posterior tiene poder refractivo negativo (superficie refractiva negativa), y su meridiano más curvo a menudo se orienta verticalmente (o casi verticalmente) en muchos ojos. Por lo tanto, el PCA a menudo actúa en dirección opuesta al astigmatismo corneal anterior.
Jin et al. (2023) realizaron un estudio retrospectivo de 62 ojos con PCA alto (≥0.5 D) y reportaron que al calcular la LIO tórica usando TCA, se produjo sobrecorrección postoperatoria tanto en el grupo contra la regla (ATR) como en el grupo con la regla (WTR) (índice de corrección: grupo ATR 1.14±0.29, grupo WTR 1.25±0.18) 2).
En el mismo estudio, el error medio (ME) fue de 0.22±0.52 D (p=0.03) en el grupo ATR y de 0.65±0.60 D (p=0.00) en el grupo WTR, ambos desplazados significativamente hacia la sobrecorrección 2). Cuando ocurre sobrecorrección en ojos WTR, el eje se invierte, resultando en astigmatismo residual contra la regla postoperatorio, lo que tiene un mayor impacto en la función visual. Por lo tanto, los autores concluyen que el cálculo de LIO tórica basado en TCA se recomienda para ojos ATR, pero requiere precaución en ojos WTR 2).
Los casos con PCA superior a 0.5 D representan del 9 al 14% del total. En este grupo, las fórmulas convencionales que solo usan la curvatura corneal anterior tienen una precisión reducida, por lo que se recomienda utilizar mediciones reales de PCA o fórmulas que las incorporen (como Barrett Toric Calculator).
En los jóvenes predomina el astigmatismo directo (WTR), pero con la edad se desplaza hacia el astigmatismo inverso (ATR). Esto se cree que se debe al endurecimiento periférico del cristalino y la presión palpebral que alteran la dirección del meridiano corneal. Este cambio debe considerarse en el cálculo de la potencia del LIO tórico y en la planificación de LRI.
En casos con PCA alta (≥0.5 D), calcular el LIO tórico solo con la curvatura corneal anterior tiende a causar sobrecorrección. Especialmente en ojos con WTR, la sobrecorrección puede inducir astigmatismo inverso postoperatorio, afectando significativamente la función visual. Se recomienda usar dispositivos que midan el astigmatismo corneal posterior, como la imagen Scheimpflug, y fórmulas que consideren el TCA 2).
Este lente permite ajustar finamente la potencia refractiva del LIO después de la cirugía mediante irradiación ultravioleta. Al confirmar la refracción residual postoperatoria y luego ajustar la potencia con luz, se espera mejorar la precisión de la corrección del astigmatismo 1).
Este sistema mide en tiempo real el estado refractivo del ojo afáquico o fáquico durante la cirugía, guiando la potencia y el eje óptimos del LIO.
Las mediciones con aberrometría intraoperatoria han reportado un astigmatismo residual menor de 0.5 D en el 75% de los ojos, en comparación con el 53% con métodos de cálculo preoperatorios como el Barrett Toric Calculator, lo que sugiere superioridad.
La corrección en tiempo real podría reducir el riesgo de reoperación, pero requiere equipo dedicado y tiempo adicional 1).
Se está avanzando en el desarrollo de LIO personalizadas basadas en imágenes corneales preoperatorias detalladas y perfiles refractivos específicos del paciente. Además, se están explorando enfoques de medicina personalizada que diluciden el trasfondo genético de los errores refractivos y establezcan planes de tratamiento según las características oculares individuales 1).
Se espera que la evaluación de alta resolución del segmento anterior corneal mediante OCT de fuente de barrido refine aún más las estrategias quirúrgicas en casos complejos 1).
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Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
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