मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान दृष्टिवैषम्य सुधार

एक नज़र में मुख्य बिंदु

मोतियाबिंद सर्जरी कराने वाले लगभग एक तिहाई रोगियों में 1.0 D या उससे अधिक का पूर्व-मौजूदा कॉर्नियल अस्टिग्मेटिज्म होता है।
मोतियाबिंद निकालने से लेंस का अस्टिग्मेटिज्म समाप्त हो जाता है, इसलिए सर्जरी के बाद केवल कॉर्नियल अस्टिग्मेटिज्म ही शेष अस्टिग्मेटिज्म का कारण बनता है।
पोस्टऑपरेटिव शेष अस्टिग्मेटिज्म का लक्ष्य 0.5 D या उससे कम है; 1.0 D या उससे अधिक का अस्टिग्मेटिज्म सुधारात्मक हस्तक्षेप के लिए संकेत है।
टॉरिक IOL 1.0 D या उससे अधिक के नियमित अस्टिग्मेटिज्म के लिए सबसे विश्वसनीय सुधार प्रभाव प्रदान करता है।
प्रति डिग्री अक्ष विचलन से सुधार प्रभाव लगभग 3.3% कम हो जाता है, और 30 डिग्री विचलन पर प्रभाव लगभग समाप्त हो जाता है।
फेमटोसेकंड लेज़र आर्कुएट चीरा डायमंड नाइफ विधि के बराबर या उससे बेहतर दीर्घकालिक स्थिरता दर्शाता है।
पश्च कॉर्नियल अस्टिग्मेटिज्म को ध्यान में रखते हुए TCA (कुल कॉर्नियल अस्टिग्मेटिज्म) आधारित IOL गणना उच्च-सटीकता सुधार के लिए महत्वपूर्ण है।

1. मोतियाबिंद सर्जरी के समय अस्टिग्मेटिज्म सुधार

अस्टिग्मेटिज्म एक अपवर्तन दोष है जो कॉर्निया या लेंस की वक्रता में मेरिडियन के अनुसार अंतर के कारण होता है। यह अकेला हो सकता है या निकट दृष्टि/दूर दृष्टि के साथ ओवरलैप हो सकता है।

आंख का कुल अस्टिग्मेटिज्म (कुल अपवर्तक अस्टिग्मेटिज्म) कॉर्नियल अस्टिग्मेटिज्म और लेंस अस्टिग्मेटिज्म का योग है। मोतियाबिंद (लेंस का धुंधलापन) निकालने से लेंस अस्टिग्मेटिज्म समाप्त हो जाता है, इसलिए पोस्टऑपरेटिव अस्टिग्मेटिज्म मूल रूप से केवल कॉर्नियल होता है। इसलिए, प्रीऑपरेटिव अपवर्तक अस्टिग्मेटिज्म का उपयोग अस्टिग्मेटिज्म सुधार योजना के संदर्भ मान के रूप में नहीं किया जाता है।

अस्टिग्मेटिज्म की व्यापकता और नैदानिक महत्व

मोतियाबिंद सर्जरी कराने वाले रोगियों पर किए गए एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि 47% आँखों में 1.0 D या उससे अधिक का पूर्व-मौजूदा कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य था। दुनिया भर के आंकड़ों के अनुसार, हल्के दृष्टिवैषम्य (1.5 D से कम) का प्रसार 74.6–89.6%, मध्यम दृष्टिवैषम्य (1.5–2.5 D) 8.1–14.9%, और उच्च दृष्टिवैषम्य (2.5 D से अधिक) 2–6.8% है।

अनुपचारित दृष्टिवैषम्य 0.75 D पर दृश्य तीक्ष्णता को 20/25 (लगभग 0.8) तक और 1.5 D पर 20/40 (लगभग 0.5) तक कम कर सकता है। सामान्यतः, मोतियाबिंद सर्जरी के समय दृष्टिवैषम्य सुधार का लक्ष्य पश्चात शेष दृष्टिवैषम्य को 0.5 D या उससे कम करना है।

Q मोतियाबिंद सर्जरी के साथ ही दृष्टिवैषम्य सुधार क्यों किया जाता है?

मोतियाबिंद सर्जरी इंट्राओकुलर लेंस (IOL) डालने का भी एक अवसर है, और टॉरिक IOL के चयन या कॉर्नियल चीरों में बदलाव से बिना अतिरिक्त आक्रमण के दृष्टिवैषम्य सुधार संभव है। अनुपचारित दृष्टिवैषम्य पश्चात चश्मे पर निर्भरता का कारण बनता है, जो रोगी के जीवन की गुणवत्ता और आर्थिक बोझ को प्रभावित करता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

दृष्टिवैषम्य के कारण दृश्य लक्षण इसकी मात्रा के अनुसार भिन्न होते हैं।

धुंधली और विकृत दृष्टि: दूर और पास दोनों पर ध्यान केंद्रित करने में कठिनाई, छवियाँ खिंची हुई या विकृत दिखाई देती हैं।
दृश्य तीक्ष्णता में कमी: विशेष रूप से 0.75 D या उससे अधिक के दृष्टिवैषम्य में, बिना सुधार के दृश्य तीक्ष्णता कम हो जाती है।
हेलो और चकाचौंध: रात में प्रकाश स्रोतों के चारों ओर प्रकाश के छल्ले या किरणें दिखाई देती हैं। मल्टीफोकल IOL के उपयोग में, शेष दृष्टिवैषम्य इन लक्षणों को आसानी से बढ़ा सकता है¹⁾।
आँखों की थकान और सिरदर्द: अपर्याप्त दृष्टिवैषम्य सुधार के साथ दृश्य कार्य जारी रखने पर होता है।
चश्मे पर निर्भरता: पश्चात बिना चश्मे के आरामदायक दृष्टि प्राप्त न कर पाना सीधे रोगी संतुष्टि को कम करता है¹⁾।

नैदानिक निष्कर्ष

दृष्टिवैषम्य का वर्गीकरण

कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य को दो प्रमुख मेरिडियन के बीच संबंध के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है।

नियमित दृष्टिवैषम्य

सीधा दृष्टिवैषम्य (WTR) : सबसे तीव्र मेरिडियन ऊर्ध्वाधर (60-120 डिग्री) पर होता है। युवाओं में अधिक पाया जाता है।

उल्टा दृष्टिवैषम्य (ATR) : सबसे तीव्र मेरिडियन क्षैतिज (0-30 डिग्री और 150-180 डिग्री) पर होता है। उम्र बढ़ने के साथ बढ़ता है।

तिरछा दृष्टिवैषम्य : सबसे तीव्र मेरिडियन क्षैतिज या ऊर्ध्वाधर से 30 डिग्री से अधिक दूर (31-59 डिग्री और 121-149 डिग्री) होता है।

अनियमित दृष्टिवैषम्य

अनियमित पैटर्न : दृष्टिवैषम्य जिसमें दो मुख्य मेरिडियन एक-दूसरे से 90 डिग्री पर नहीं होते।

कारण : केराटोकोनस, कॉर्नियल निशान, पर्टिजियम, कॉर्नियल सर्जरी के बाद, नेत्र सतह रोग आदि।

विशेषताएँ : बेलनाकार लेंस से पूरी तरह ठीक नहीं किया जा सकता। टॉरिक IOL के लिए अनुपयुक्त।

पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य (PCA) पूर्व कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य से मात्रा में छोटा होता है लेकिन कुल कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य (TCA) को प्रभावित करता है। PCA का तीव्र मेरिडियन अक्सर ऊर्ध्वाधर होता है, इसलिए सीधे दृष्टिवैषम्य में PCA पूर्व दृष्टिवैषम्य को आंशिक रूप से रद्द करता है, जबकि उल्टे दृष्टिवैषम्य में PCA पूर्व दृष्टिवैषम्य में जुड़ जाता है²⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य के कारण

अधिकांश कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य कॉर्निया के जन्मजात आकार की विषमता के कारण होते हैं। मोतियाबिंद सर्जरी से पहले लगभग एक तिहाई रोगियों में 1.0 D या उससे अधिक का कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य पाया जाता है।

उम्र और दृष्टिवैषम्य में परिवर्तन

दृष्टिवैषम्य की दिशा उम्र के साथ बदलती है। युवा और मध्यम आयु में सीधा दृष्टिवैषम्य (WTR) अधिक होता है, लेकिन वृद्धों में उम्र बढ़ने के साथ उल्टे दृष्टिवैषम्य (ATR) की ओर बदलाव होता है²⁾। इस प्रकार, मोतियाबिंद सर्जरी कराने वाले वृद्ध रोगियों में उल्टा दृष्टिवैषम्य अपेक्षाकृत अधिक पाया जाता है।

शल्यक्रिया के बाद दृष्टिवैषम्य के कारण

शल्यक्रिया से पहले का कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य: सबसे प्रमुख कारण। मोतियाबिंद शल्यक्रिया से पहले 1D या उससे अधिक कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य वाले मामले टॉरिक IOL के लिए अच्छे संकेत हैं।
चीरे का प्रभाव: आधुनिक छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद शल्यक्रिया (फेकोइमल्सीफिकेशन) में प्रेरित दृष्टिवैषम्य बहुत कम होता है और अक्सर चिकित्सकीय रूप से नगण्य होता है। एक्स्ट्राकैप्सुलर लेंस निष्कर्षण, पश्च कैप्सूल फटना, या ज़िन्यूलर डिहिसेंस के कारण चीरा बड़ा करने वाले मामलों में शल्यक्रिया के बाद दृष्टिवैषम्य उत्पन्न होने की संभावना अधिक होती है।

मोतियाबिंद शल्यक्रिया से पहले विस्तृत कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य माप (कॉर्नियल टोपोग्राफी) कराने से इष्टतम सुधार योजना बनाई जा सकती है।
शल्यक्रिया के बाद चश्मे का नुस्खा अपवर्तन स्थिर होने के बाद कम से कम 3 महीने बाद देना वांछनीय है।
टॉरिक IOL डालने के बाद धुंधली दृष्टि या दोहरी दृष्टि होने पर, IOL के घूमने (अक्षीय विस्थापन) की संभावना है, इसलिए तुरंत अपने चिकित्सक से परामर्श करें।

4. निदान और जांच के तरीके

शल्यक्रिया-पूर्व मूल्यांकन

सटीक कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य माप, उपयुक्त सुधार विधि के चयन और अच्छे शल्यक्रिया-पश्चात परिणामों का आधार है।

कॉर्नियल वक्रता माप (केराटोमेट्री)

ऑटोरेफ्रेक्टोकेराटोमीटर, IOL मास्टर 700 (Zeiss), और लेनस्टार जैसे ऑप्टिकल बायोमीटर मानक रूप से उपयोग किए जाते हैं। ये कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य की मात्रा और अक्ष को मापते हैं और IOL शक्ति गणना के लिए उपयोग किए जाते हैं।

कॉर्नियल टोपोग्राफी

यह कॉर्निया की सामने की सतह का द्वि-आयामी आकार मानचित्र बनाती है। इसका उपयोग बायोमीटर से प्राप्त कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य डेटा के सत्यापन और नियमित तथा अनियमित दृष्टिवैषम्य के विभेदन के लिए किया जाता है। चूंकि टॉरिक IOL केवल नियमित दृष्टिवैषम्य को ठीक करता है, अनियमित दृष्टिवैषम्य की उपस्थिति की पुष्टि के लिए यह एक महत्वपूर्ण जांच है।

कॉर्नियल टोमोग्राफी (शेइम्पफ्लग इमेजिंग)

कॉर्निया की आगे और पीछे की सतहों का त्रि-आयामी विश्लेषण संभव है, जिससे पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य (PCA) का वास्तविक माप प्राप्त होता है। उच्च PCA (0.5D या अधिक) वाले मामलों में, TCA का उपयोग करके टॉरिक IOL गणना की सिफारिश की जाती है ²⁾।

केवल पूर्वकाल कॉर्नियल वक्रता का उपयोग करने वाली पारंपरिक गणना विधियों में, नियमित दृष्टिवैषम्य वाली आँखों में अतिसुधार और विपरीत दृष्टिवैषम्य वाली आँखों में अल्पसुधार होने की संभावना होती है। नैदानिक आंकड़ों के अनुसार औसत PCA 0.3D है, और 0.5D या अधिक PCA वाले मामले कुल का 9-14% हैं। बैरेट टॉरिक कैलकुलेटर या अबुलाफिया-कोच सूत्र जैसे PCA को अनुमानित मान के रूप में शामिल करने वाले सूत्रों के उपयोग की सिफारिश की जाती है ²⁾।

माप उपकरण	मापा गया पैरामीटर	टिप्पणी
ऑटोरेफ्रेक्टोकेराटोमीटर	पूर्वकाल कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य	स्क्रीनिंग
ऑप्टिकल बायोमीटर	पूर्वकाल कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य और अक्षीय लंबाई	IOL गणना के लिए मानक उपकरण
शेइम्पफ्लग कैमरा	कुल कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य (TCA)	उच्च PCA मामलों के लिए अनुशंसित

अक्ष चिह्नांकन

टॉरिक IOL के सटीक संरेखण के लिए, प्रीऑपरेटिव मार्किंग आवश्यक है।

मैनुअल मार्किंग: रोगी को बैठने की स्थिति में रखकर, स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप या फ्रीहैंड से लिंबस पर निशान लगाएं। कई विविधताएं हैं जैसे नीचे एक बिंदु, क्षैतिज दिशा में दो बिंदु आदि। लेटने पर होने वाले नेत्र घूर्णन (साइक्लोटॉर्शन) से बचने के लिए, इसे हमेशा बैठने की स्थिति में करें।
इमेज-गाइडेड (डिजिटल) मार्किंग: प्रीऑपरेटिव ली गई आइरिस और लिंबस की छवि को सर्जिकल माइक्रोस्कोप की छवि से मिलाकर अक्ष स्वचालित रूप से निर्धारित किया जाता है। मैनुअल मार्किंग की तुलना में अक्ष विचलन कम हो सकता है, लेकिन अंतिम दृश्य कार्य और अपवर्तन पर नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया है (ESCRS दिशानिर्देश, GRADE +)।

Q प्रीऑपरेटिव मार्किंग बैठने की स्थिति में क्यों की जाती है?

लेटने की स्थिति में, नेत्र कुछ डिग्री से लेकर दस डिग्री तक घूम जाता है (साइक्लोटॉर्शन)। यदि बैठने की स्थिति में मार्किंग नहीं की गई, तो लेटने की स्थिति में सर्जरी के दौरान टॉरिक IOL का संरेखण गलत होगा, जिससे अवशिष्ट दृष्टिदोष बढ़ जाएगा।

5. मानक उपचार

मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान दृष्टिदोष सुधार के कई तरीके हैं, और चयन प्रीऑपरेटिव दृष्टिदोष की मात्रा, दृष्टिदोष के प्रकार, नेत्र की स्थिति, सर्जन के अनुभव और लागत पर आधारित होता है।

टॉरिक IOL (दृष्टिदोष सुधारक इंट्राओकुलर लेंस)

सिद्धांत और संकेत

यह कॉर्निया के मजबूत मेरिडियन को IOL के कमजोर मेरिडियन से मिलाकर कॉर्नियल दृष्टिदोष को संतुलित करने का तंत्र है। IOL सतह पर सिलिंडर पावर 1.5 से 6.0 D के अनुरूप होती है, और कॉर्नियल सतह पर 0.75 से 4.75 D के दृष्टिदोष सुधार संभव है।

1.0 D या उससे अधिक के नियमित दृष्टिदोष के लिए टॉरिक IOL पर विचार किया जाना चाहिए, और 2.0 D से अधिक के लिए मजबूत साक्ष्य (ESCRS दिशानिर्देश, GRADE ++) समर्थन करते हैं।

एक मेटा-विश्लेषण (13 परीक्षण) में पाया गया कि टॉरिक IOL, गैर-टॉरिक IOL (चीरा सहित या बिना) की तुलना में पोस्टऑपरेटिव बिना चश्मे की दूर दृष्टि तीक्ष्णता (UDVA, logMAR) में महत्वपूर्ण सुधार करते हैं (औसत अंतर -0.07, 95% CI -0.10 से -0.04) और 20/25 से अधिक प्राप्त न करने के जोखिम को कम करते हैं। इसके अलावा, 2016 की एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में भी पाया गया कि कॉर्नियल रिलैक्सिंग चीरों की तुलना में टॉरिक IOL अवशिष्ट दृष्टिदोष को सबसे अधिक कम करते हैं ⁴⁾।

जापान में 2022 तक उपलब्ध टॉरिक IOL में (मल्टीफोकल टॉरिक को छोड़कर) Vivinex Toric, Tecnis® Toric II, AcrySof™ IQ Toric और Clareon™ Toric शामिल हैं।

अक्ष विचलन का सुधार प्रभाव पर प्रभाव

प्रति 1 डिग्री अक्ष विचलन पर सुधार प्रभाव लगभग 3.3% कम हो जाता है। 30 डिग्री के अक्ष विचलन पर सुधार प्रभाव लगभग समाप्त हो जाता है, और अधिक विचलन पर गैर-टॉरिक IOL की तुलना में पश्चात दृश्य कार्य कम हो सकता है। IOL का घूर्णन ऑपरेशन के 1 घंटे से अगले दिन तक जल्दी होने की संभावना होती है; ऑपरेशन के अंत में कैप्सुलर थैली में स्थिरीकरण स्थिर होना महत्वपूर्ण है।

अक्ष विचलन के जोखिम कारक

लंबी अक्षीय लंबाई वाली आंख (कम IOL शक्ति और पतला ऑप्टिक भाग)
बड़ी लेंस कैप्सुलर थैली
CCC का आकार और पश्चात परिवर्तन
पूर्वकाल कक्ष दबाव की अस्थिरता

लंबी अक्षीय लंबाई वाली आंखों में IOL घूर्णन को रोकने के लिए कैप्सुलर टेंशन रिंग (CTR) का एक साथ प्रत्यारोपण प्रभावी बताया गया है।

निषेध

अनियमित दृष्टिदोष (केराटोकोनस, कॉर्नियल निशान, कॉर्नियल एक्टेसिया), ज़िन्नुलर कमजोरी/टूटना, पश्च कैप्सूल टूटना, अपर्याप्त पुतली फैलाव, गंभीर शुष्क आंख, और बकलिंग के साथ विट्रेओरेटिनल सर्जरी या ग्लूकोमा इम्प्लांट का इतिहास सभी सापेक्ष निषेध हैं।

अनियमित दृष्टिदोष में उपयोग नहीं किया जा सकता। ऑपरेशन से पहले कॉर्नियल आकार विश्लेषण करके अनियमित दृष्टिदोष की उपस्थिति की पुष्टि करें।
यदि अक्ष विचलन होता है, तो पुनः स्थिति निर्धारण सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है।
लागत सामान्य IOL से अधिक होती है और बीमा कवरेज के बाहर हो सकती है (उन्नत चिकित्सा या स्व-भुगतान उपचार की स्थिति की जाँच करें)।

लिंबल रिलैक्सिंग इंसीजन (LRI) और विपरीत पारदर्शी कॉर्नियल इंसीजन (OCCI)

सिद्धांत और संकेत

लिंबल रिलैक्सिंग इंसीजन (LRI) एक विधि है जिसमें कॉर्निया के सबसे तीव मेरिडियन पर एक रिलैक्सिंग चीरा लगाया जाता है, जिससे कॉर्निया कम वक्र हो जाता है और दृष्टिवैषम्य ठीक हो जाता है। 3.0 D तक का सुधार संभव है, लेकिन 1.5 D तक की पूर्वानुमेयता सबसे अधिक होती है। इसका लाभ यह है कि इसका उपयोग तब किया जा सकता है जब टॉरिक IOL निषिद्ध हो (पश्च कैप्सूल टूटना, ज़िनुलर अस्थिरता आदि)।

कॉन्ट्रालेटरल क्लियर कॉर्नियल इंसीजन (OCCI) 0.75 D या उससे कम दृष्टिवैषम्य के लिए एक लागत-प्रभावी विकल्प है।

LRI और OCCI पर एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि औसत सुधार सूचकांक 0.77 ± 0.18 (सीमा 0.39-1.0) था, जो कम सुधार की प्रवृत्ति दर्शाता है। LRI समूह में औसत सुधार सूचकांक 0.82 ± 0.13 और OCCI समूह में 0.69 ± 0.22 था, दोनों समूहों के बीच कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (p = 0.17)। औसत कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य प्रीऑपरेटिव 1.86 ± 0.53 D से घटकर पोस्टऑपरेटिव 1.04 ± 0.48 D हो गया, और औसत अपवर्तक दृष्टिवैषम्य 1.96 ± 0.62 D से घटकर 0.98 ± 0.36 D हो गया, जो महत्वपूर्ण कमी है (p < 0.01)।

सर्जिकल योजना

चीरे की स्थिति (ऑप्टिकल ज़ोन), लंबाई और गहराई सुधार प्रभाव निर्धारित करते हैं। विभिन्न नॉमोग्राम (जैसे जॉनसन एंड जॉनसन का LRI कैलकुलेटर) या समर्पित वेब सॉफ्टवेयर का उपयोग करके सेटिंग्स निर्धारित की जाती हैं। कॉर्नियल मोटाई के 90% की गहराई पर चीरा लगाने की सिफारिश की जाती है।

निषेध

कॉर्नियल एक्टेसिया, परिधीय पतलापन और गंभीर ड्राई आई सावधानीपूर्वक संकेत हैं।

फेमटोसेकंड लेज़र आर्कुएट केराटोटॉमी (FLACS-AK)

सिद्धांत और विशेषताएं

यह फेमटोसेकंड लेज़र का उपयोग करके आर्कुएट कॉर्नियल चीरा (आर्कुएट केराटोटॉमी; AK) करने की एक विधि है। पूर्व खंड OCT माप परिणामों के आधार पर लेज़र विकिरण डिज़ाइन तैयार किया जाता है, जिससे डायमंड चाकू से मैनुअल चीरे की तुलना में चीरे की सटीकता और गहराई की एकरूपता अधिक होती है।

एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया है कि मैनुअल आर्कुएट केराटोटॉमी और फेमटोसेकंड लेज़र आर्कुएट केराटोटॉमी सुरक्षा और प्रभावकारिता में समान दृश्य और अपवर्तक परिणाम दिखाते हैं, और दोनों विधियों में पोस्टऑपरेटिव 3 महीने में अपवर्तक स्थिरता प्राप्त होती है।

Pham एट अल. (2025) ने 34 आँखों पर 5 वर्षों के अनुवर्ती के साथ एक कोहोर्ट अध्ययन में दिखाया कि फेमटोसेकंड लेज़र आर्कुएट केराटोटॉमी और मोतियाबिंद सर्जरी के एक साथ प्रदर्शन से प्रीऑपरेटिव औसत कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य 1.63 ± 0.886 D से पोस्टऑपरेटिव 3 महीने में 0.53 ± 0.628 D तक महत्वपूर्ण रूप से कम हो गया (p = 0.001), और बाद के 5 वर्षों में स्थिर रहा (5 वर्ष बाद 0.55 ± 0.624 D, p > 0.05)³⁾।

उस अध्ययन में, 3 महीने के बाद 67.6% आँखों ने 20/25 या उससे बेहतर UDVA प्राप्त किया, जो 5 वर्षों तक अपरिवर्तित रहा (p>0.05)। MRSE ±0.50 D के भीतर होने का अनुपात 5 वर्षों में 91.2% तक पहुँच गया ³⁾। औसत प्रेरित दृष्टिवैषम्य 1.09±0.413 D था, सुधार सूचकांक 0.67 (अल्प-सुधार), लेकिन चापाकार चीरे से संबंधित कोई जटिलता (विस्थापन, वेध, फाइब्रोसिस आदि) दर्ज नहीं की गई ³⁾।

लागत पक्ष

फेम्टोसेकंड लेज़र उपकरण और रखरखाव में महँगा है, जिससे सुविधा लागत बढ़ जाती है।

एक्साइमर लेज़र (LASIK/PRK)

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य रहने पर, एक्साइमर लेज़र से द्वितीयक सुधार प्रभावी होता है। LASIK (लैज़र इन सीटू केराटोमाइल्यूसिस) एक साथ गोलाकार डिग्री का सुधार कर सकता है और प्रारंभिक पश्चात की अवधि से अपेक्षाकृत स्थिर दृष्टि प्रदान करता है। PRK (फोटोरिफ़्रैक्टिव केरेटेक्टॉमी; PAK: फोटोएस्टिग्मैटिक केरेटेक्टॉमी) कॉर्नियल धुंधलापन या रेडियल केराटोटॉमी (RK) के बाद के मामलों में चुना जाता है।

वेवफ़्रंट-गाइडेड LASIK (उच्च-क्रम विपथन माप पर आधारित लेज़र विकिरण) अकैंथअमीबा केराटाइटिस या LRI द्वारा ठीक न किए जा सकने वाले अनियमित दृष्टिवैषम्य के मामलों में भी उपयोगी माना जाता है।

सावधानियाँ: लेज़र उपकरण वाली सुविधाएँ सीमित हैं, और अवशिष्ट कॉर्नियल मोटाई पर प्रतिबंध है।

अन्य उपचार

पिगीबैक (बैग-ऑन-लेंस, एड-ऑन) : बड़े पश्चात अवशिष्ट अपवर्तन वाले मामलों में, कैप्सूल के बाहर एक एड-ऑन लेंस या पश्च-कक्ष लेंस अतिरिक्त रूप से डाला जाता है। व्यक्तिपरक अपवर्तन से डिग्री निर्धारित की जा सकती है, और गोलाकार विचलन को भी संबोधित किया जा सकता है।
अक्ष विचलन सुधार : यदि टॉरिक IOL पश्चात घूम जाता है, तो स्थिति सुधार सर्जरी से अक्ष विचलन को ठीक किया जाता है।
टाँके हटाना : आधुनिक युग में बिना टाँके के मोतियाबिंद सर्जरी आम है, लेकिन एक्स्ट्राकैप्सुलर लेंस निष्कर्षण आदि में कसी हुई टाँकों से प्रेरित दृष्टिवैषम्य वाले मामलों में, टाँके हटाकर कमी संभव है।

उपचार चयन मानदंड

दृष्टिवैषम्य की मात्रा	अनुशंसित तकनीक
≤0.75 D	OCCI / तीव्र अक्ष चीरा
0.75 से 1.0 D या अधिक	टॉरिक IOL पर विचार करें
1.0 से 2.0 D या अधिक	टॉरिक IOL (मध्यम साक्ष्य)
2.0 D से अधिक	टॉरिक IOL (मजबूत साक्ष्य)

Q टॉरिक IOL और LRI में से कौन बेहतर है?

1.0 से 2.0 D के मध्यम दृष्टिदोष के लिए, कई अध्ययनों से पता चला है कि टॉरिक IOL चीरा विधियों (LRI, OCCI) की तुलना में कम अवशिष्ट दृष्टिदोष और अधिक पूर्वानुमेयता प्रदान करता है। दीर्घकालिक स्थिरता भी टॉरिक IOL में बेहतर होती है। हालांकि, लागत, मतभेद और सर्जन के अनुभव को ध्यान में रखते हुए चयन करना चाहिए।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

कॉर्नियल दृष्टिदोष का प्रकाशिक तंत्र

गोलाकार कॉर्निया में, सभी मेरिडियन में वक्रता समान होती है, और आपतित प्रकाश एक बिंदु पर केंद्रित होता है (एमेट्रोपिया या एकसमान गोलाकार अपवर्तन दोष)। दृष्टिदोष की उपस्थिति में, दो मुख्य मेरिडियन में वक्रता भिन्न होती है, जिससे आपतित प्रकाश दो फोकल रेखाएँ बनाता है और स्पष्ट छवि प्राप्त नहीं होती (स्टर्म का शंक्वाकार)।

पश्च कॉर्नियल दृष्टिदोष (PCA) का प्रभाव

पश्च कॉर्निया में ऋणात्मक अपवर्तन शक्ति होती है (ऋणात्मक अपवर्तन सतह), और इसका सबसे तीव्र मेरिडियन अधिकांश आँखों में ऊर्ध्वाधर (या लगभग ऊर्ध्वाधर) दिशा में स्थित होता है। इस कारण, PCA अक्सर पूर्वकाल कॉर्नियल दृष्टिदोष के विपरीत दिशा में कार्य करता है।

Jin एट अल. (2023) ने उच्च PCA (≥0.5 D) वाली 62 आँखों पर एक पूर्वव्यापी अध्ययन में बताया कि TCA का उपयोग करके टॉरिक IOL गणना करने पर, ATR समूह और WTR समूह दोनों में पश्चात अतिसुधार (सुधार सूचकांक: ATR समूह 1.14±0.29, WTR समूह 1.25±0.18) हुआ²⁾।

उसी अध्ययन में, ATR समूह में त्रुटि की मात्रा (ME) 0.22±0.52 D (p=0.03) और WTR समूह में 0.65±0.60 D (p=0.00) थी, दोनों अतिसुधार दिशा में महत्वपूर्ण रूप से विचलित थे²⁾। WTR आँखों में अतिसुधार होने पर अक्ष उलट जाता है, जिससे पश्चात नियम-विरुद्ध (against-the-rule) अवशिष्ट दृष्टिदोष होता है और दृश्य कार्य पर बड़ा प्रभाव पड़ता है। इसलिए, TCA-आधारित टॉरिक IOL गणना ATR आँखों के लिए अनुशंसित है, लेकिन WTR आँखों में सावधानी की आवश्यकता है²⁾।

PCA 0.5D से अधिक वाले मामले कुल का 9-14% होते हैं। इस समूह में, केवल पूर्वकाल कॉर्नियल वक्रता का उपयोग करने वाले पारंपरिक सूत्रों की सटीकता कम हो जाती है, इसलिए PCA के मापा मान या इसे शामिल करने वाले सूत्र (जैसे Barrett Toric Calculator) का उपयोग वांछनीय है।

उम्र बढ़ना और दृष्टिवैषम्य की दिशा में परिवर्तन

युवाओं में सीधा दृष्टिवैषम्य (WTR) अधिक होता है, लेकिन उम्र बढ़ने के साथ यह उल्टा दृष्टिवैषम्य (ATR) में बदल जाता है। ऐसा माना जाता है कि उम्र बढ़ने के साथ लेंस परिधि के सख्त होने और पलक के दबाव के कारण कॉर्नियल मेरिडियन दिशा बदल जाती है। यह बदलाव टॉरिक IOL पावर गणना और LRI योजना में भी विचारणीय कारक है।

Q पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य किन मामलों में विशेष रूप से समस्याग्रस्त होता है?

उच्च PCA (0.5D या अधिक) वाले मामलों में, केवल पूर्वकाल कॉर्नियल वक्रता के आधार पर टॉरिक IOL की गणना करने से अतिसुधार होने की संभावना होती है। विशेष रूप से WTR आँखों में अतिसुधार से पश्चात उल्टा दृष्टिवैषम्य होता है और दृश्य कार्य पर इसका बड़ा प्रभाव पड़ता है। Scheimpflug इमेजिंग जैसे उपकरणों का उपयोग करके पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य को मापने और TCA को ध्यान में रखने वाले सूत्र का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

प्रकाश-समायोज्य इंट्राओकुलर लेंस (Light Adjustable Lens; LAL)

यह एक लेंस है जिसकी अपवर्तक शक्ति को शल्यक्रिया के बाद पराबैंगनी विकिरण द्वारा सूक्ष्म रूप से समायोजित किया जा सकता है। शल्यक्रिया के बाद अवशिष्ट अपवर्तन की जाँच करने के बाद प्रकाश विकिरण द्वारा शक्ति को अंतिम रूप से समायोजित करके, दृष्टिवैषम्य सुधार की सटीकता में सुधार की उम्मीद है¹⁾।

अंतःक्रियात्मक एबेरोमेट्री (Intraoperative Aberrometry)

यह एक प्रणाली है जो शल्यक्रिया के दौरान एफेकिक या स्यूडोफेकिक आँख की अपवर्तक स्थिति को वास्तविक समय में मापती है और इष्टतम IOL शक्ति और अक्ष का मार्गदर्शन करती है।

अंतःक्रियात्मक एबेरोमेट्री का उपयोग करके माप में, 75% आँखों में 0.5D से कम अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य की सूचना दी गई है, जबकि Barrett Toric कैलकुलेटर जैसी पूर्व-शल्यक्रिया गणना विधियों में यह 53% था, जो बेहतर परिणाम का सुझाव देता है।

वास्तविक समय में सुधार से पुनः शल्यक्रिया के जोखिम को कम करने की उम्मीद है, लेकिन इसके लिए विशेष उपकरण और अतिरिक्त समय की आवश्यकता होती है¹⁾।

वैयक्तिकृत इंट्राओकुलर लेंस और आनुवंशिक दृष्टिकोण

प्रीऑपरेटिव विस्तृत कॉर्नियल इमेजिंग और रोगी-विशिष्ट अपवर्तन प्रोफ़ाइल के आधार पर वैयक्तिकृत IOL का विकास किया जा रहा है। इसके अलावा, अपवर्तन संबंधी असामान्यताओं की आनुवंशिक पृष्ठभूमि को स्पष्ट करने और व्यक्ति की आंखों की विशेषताओं के अनुसार उपचार योजना बनाने के लिए व्यक्तिगत चिकित्सा (personalized medicine) के दृष्टिकोण की खोज की जा रही है¹⁾.

स्वेप्ट-सोर्स OCT (Swept-Source OCT) द्वारा प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन को मजबूत करना

स्वेप्ट-सोर्स OCT का उपयोग करके उच्च-रिज़ॉल्यूशन कॉर्नियल पूर्व खंड मूल्यांकन से जटिल मामलों में सर्जिकल रणनीति को और अधिक सटीक बनाने की उम्मीद है¹⁾.

8. संदर्भ

Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)