अपवर्तक सर्जरी के लिए दूसरी राय

अपवर्तक सर्जरी के लिए दूसरी राय लेना रोगी का अधिकार है, जिसमें वह अपने उपचार करने वाले चिकित्सक के अलावा किसी अन्य नेत्र रोग विशेषज्ञ से उपयुक्तता निर्धारण और उपचार योजना पर राय मांग सकता है।
अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन, मतभेद और सूचित सहमति के मानदंड निर्धारित करते हैं¹⁾।
प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग में कॉर्नियल आकार विश्लेषण (टोपोग्राफी/टोमोग्राफी), कॉर्नियल मोटाई माप, BAD-D और PTA जैसे कई संकेतकों का उपयोग करके एक्टेसिया जोखिम मूल्यांकन आवश्यक है³⁾।
तकनीक के अनुसार एक्टेसिया जोखिम PRK और SMILE में LASIK की तुलना में कम होता है, और कम से कम 250 μm की अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड मोटाई न्यूनतम शर्त है¹⁾।
दूसरी राय, चिकित्सक बदलने से अलग है और स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत नहीं आती, लेकिन यह रोगी के निर्णय लेने में सहायता करने वाली एक महत्वपूर्ण प्रणाली है।
यदि सर्जरी के बाद अपेक्षित दृष्टि प्राप्त नहीं होती या जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं, तो किसी तीसरे विशेषज्ञ से परामर्श की सिफारिश की जाती है।

1. अपवर्तक सर्जरी के लिए दूसरी राय क्या है?

दूसरी राय का अर्थ है वर्तमान उपचार करने वाले चिकित्सक के अलावा किसी अन्य नेत्र रोग विशेषज्ञ से निदान और उपचार योजना पर राय लेना। यह केवल एक परामर्श है, जो चिकित्सा संस्थान या मुख्य चिकित्सक को बदलने (ट्रांसफर) से मौलिक रूप से भिन्न है। यह किसी अन्य चिकित्सक के दृष्टिकोण को संदर्भित करने और मुख्य चिकित्सक के साथ पुनः परामर्श में सहायता करने का कार्य करता है। इसलिए, दूसरी राय प्रदान करने वाला चिकित्सा संस्थान नई जांच या परीक्षण नहीं करता, बल्कि प्रदान की गई चिकित्सा जानकारी पत्र के आधार पर अपनी राय देता है। यह स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत नहीं आता, इसलिए खर्च रोगी स्वयं वहन करता है।

अपवर्तक सर्जरी एक अपरिवर्तनीय उपचार है जो सामान्य पूर्व खंड (एंटीरियर सेगमेंट) पर आक्रमण करता है। दीर्घकालिक पूर्वानुमान में अनिश्चितताओं के कारण, सर्जरी की उपयुक्तता का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है¹⁾। सर्जन के पास जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी द्वारा प्रमाणित नेत्र रोग विशेषज्ञ की योग्यता के अलावा, कॉर्निया और लेंस सहित पूर्व खंड की शरीर क्रिया, रोग और नेत्र प्रकाशिकी का गहन ज्ञान होना चाहिए। जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी द्वारा निर्दिष्ट अपवर्तक सर्जरी प्रशिक्षण और निर्माताओं द्वारा आयोजित प्रशिक्षण में भाग लेना भी अनिवार्य है¹⁾।

अपवर्तक सर्जरी में दूसरी राय मांगे जाने की मुख्य स्थितियाँ निम्नलिखित हैं।

प्रीऑपरेटिव: जब उपयुक्तता निर्धारण में अनिश्चितता हो (केराटोकोनस संदेह, पतला कॉर्निया, उच्च अपवर्तक विसंगति)
प्रीऑपरेटिव: जब किसी अन्य विशेषज्ञ से यह पुष्टि करानी हो कि सर्जरी उपयुक्त है या नहीं
शल्यक्रिया के बाद: जब अपेक्षित दृष्टि प्राप्त न हो या शल्यक्रिया से पहले की तुलना में कम हो
शल्यक्रिया के बाद: जब हैलो, ग्लेयर, ड्राई आई जैसी जटिलताएँ उत्पन्न हों
पुनः शल्यक्रिया पर विचार करते समय: एन्हांसमेंट शल्यक्रिया की उपयुक्तता का आकलन (शेष कॉर्नियल मोटाई, एक्टेसिया जोखिम)

सूचित सहमति प्राप्त करने में, रोगी को स्पष्ट रूप से बताया जाना चाहिए कि वह दूसरी राय ले सकता है, और सहमति पत्र में उसकी इच्छा दर्ज की जानी चाहिए।

Q दूसरी राय कब लेनी चाहिए?

अपवर्तक शल्यक्रिया अपरिवर्तनीय है, इसलिए दूसरी राय उपयोगी है जब शल्यक्रिया-पूर्व उपयुक्तता के बारे में संदेह हो (केराटोकोनस संदेह, पतला कॉर्निया, उच्च अपवर्तक विसंगति), या शल्यक्रिया के बाद अपेक्षित दृष्टि प्राप्त न हो, जटिलताएँ बनी रहें, या एन्हांसमेंट शल्यक्रिया सुझाई गई हो लेकिन उपयुक्तता संदिग्ध हो। चिकित्सक बदलने के विपरीत, इसका उद्देश्य मुख्य चिकित्सक के साथ पुनर्विचार में सहायता के लिए राय प्राप्त करना है। लागत रोगी स्वयं वहन करता है, लेकिन यह एक मान्यता प्राप्त अधिकार है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष (दूसरी राय माँगने के कारण)

शल्यक्रिया-पूर्व दूसरी राय के कारण

शल्यक्रिया-पूर्व जाँच में केराटोकोनस का संदेह
कॉर्निया पतला होना, जिससे सुधार के लिए पर्याप्त अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमा (RSB) सुनिश्चित करना कठिन हो
उच्च अपवर्तक विसंगति (समतुल्य गोलाकार शक्ति -10D से अधिक) जिसमें कॉर्नियल सुधार की सीमा की चिंता हो
युवा आयु (18-20 वर्ष) जिसमें अपवर्तक स्थिरता की चिंता हो
यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि शल्यक्रिया-पूर्व स्क्रीनिंग परीक्षण पर्याप्त रूप से किए गए

शल्यक्रिया के बाद दूसरी राय के कारण

दूर या निकट की दृष्टि अपेक्षा से भिन्न होना
रात्रि दृष्टि (चकाचौंध, प्रभामंडल) सर्जरी के बाद भी ठीक नहीं होती
ड्राई आई के लक्षण बने रहते हैं और दैनिक जीवन में बाधा उत्पन्न करते हैं
आंखों की थकान और सिरदर्द सर्जरी के बाद भी जारी रहता है
कॉर्नियल टोपोग्राफी में एक्टेसिया के बढ़ने का संदेह है
एन्हांसमेंट (वृद्धि) सर्जरी का सुझाव दिया गया है, लेकिन इसकी उपयुक्तता को लेकर चिंता है

यदि सर्जरी के बाद दृष्टि में प्रगतिशील गिरावट हो, तो आईट्रोजेनिक कॉर्नियल एक्टेसिया का शीघ्र मूल्यांकन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है ³⁾।

द्वितीय राय क्लिनिक में प्रबंधन के सिद्धांत

एक वस्तुनिष्ठ और पेशेवर दृष्टिकोण से राय प्रदान करें। वैज्ञानिक प्रमाणों पर आधारित विचार व्यक्त करें, वर्तमान में उपचार कर रहे चिकित्सा संस्थान या चिकित्सक के मूल्यांकन, चिकित्सा दुर्घटना या मुकदमेबाजी से संबंधित मामलों, और अपने विशेषज्ञता के क्षेत्र से बाहर की सामग्री पर टिप्पणी न करें। परामर्श के बाद, एक राय रिपोर्ट तैयार करें और उपचार करने वाले चिकित्सक को भेजें।

3. कारण और जोखिम कारक (अनुचित सर्जरी के जोखिम)

अपवर्तक सर्जरी के बाद जटिलताओं के मुख्य कारणों में मतभेदों की अनदेखी, सुधार की सीमा से अधिक, और अपर्याप्त सूचित सहमति (IC) शामिल हैं।

मतभेदों की अनदेखी का जोखिम

निम्नलिखित पूर्ण मतभेद हैं; इन्हें अनदेखा करने से गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं ¹⁾।

केराटोकोनस: सर्जरी के बाद एक्टेसिया में बढ़ जाता है
सक्रिय बाह्य नेत्र सूजन: पोस्टऑपरेटिव संक्रमण का जोखिम काफी अधिक होता है
मोतियाबिंद (न्यूक्लियर मायोपिया): गलत संकेत का खतरा
गंभीर ड्राई आई : सर्जरी के बाद बिगड़ना, दृष्टि गुणवत्ता में कमी
गर्भावस्था और स्तनपान : हार्मोनल उतार-चढ़ाव के कारण अपवर्तन अस्थिर होता है
अव्यक्त केराटोकोनस का पता न चलना : तब होता है जब BAD-D और उपकला मोटाई मैपिंग जैसी जांचें अपर्याप्त हों³⁾

सावधानीपूर्वक मामलों में ग्लूकोमा, संयोजी ऊतक रोग, मनोदैहिक दवाओं का सेवन, कॉर्नियल हर्पीज का इतिहास और अपवर्तक सर्जरी का इतिहास शामिल हैं¹⁾।

सुधार सीमा से अधिक होने का जोखिम

एक्साइमर लेजर सर्जरी (LASIK, PRK, SMILE) में सामान्यतः 6D तक, और सूचित सहमति के तहत अधिकतम 10D तक सुधार किया जाता है। कम से कम 250 μm का अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड सुनिश्चित करना अनिवार्य है¹⁾। फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic IOL) 6D या उससे अधिक मायोपिया के लिए संकेतित हैं, 3D से 6D तक सावधानीपूर्वक, और 15D से अधिक पर सावधानी बरती जाती है¹⁾।

अपर्याप्त सूचित सहमति का जोखिम

यदि निम्नलिखित स्पष्टीकरण अपर्याप्त हैं, तो सर्जरी के बाद रोगी की शिकायतें और मुकदमेबाजी हो सकती है¹⁾।

जटिलताओं और समस्याओं की पूर्ण व्याख्या (प्रति सर्जिकल तकनीक लगभग 10 बिंदु)
चश्मा और कॉन्टैक्ट लेंस जैसे वैकल्पिक सुधार साधनों का अस्तित्व
3D से कम मायोपिया में प्रेस्बायोपिया की उम्र में नुकसान होते हैं
सर्जरी के बाद किसी अन्य अस्पताल में जाने पर अपवर्तक सर्जरी के इतिहास की घोषणा करना आवश्यक है

4. निदान और जांच विधियां (दूसरी राय में जांचे जाने वाले आइटम)

LASIK पूर्व जांच के लिए Pentacam 4-पैनल कॉर्नियल टोमोग्राफी: अक्षीय वक्रता, पूर्वकाल एलिवेशन, पैकीमेट्री, पश्च एलिवेशन

Amaris5. Augenlasern Voruntersuchung der Hornhaut Topographie vor LASIK OP. Wikimedia Commons. 2020. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Augenlasern-Voruntersuchung-der-Hornhaut-Topographie-vor-LASIK-OP.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

LASIK से पहले Pentacam (Scheimpflug कैमरा) द्वारा प्राप्त 4-पैनल कॉर्नियल टोमोग्राफी। ऊपर बाएँ: अक्षीय/धनु वक्रता मानचित्र (केंद्र में 44-46 D, समान वितरण)। ऊपर दाएँ: पूर्वकाल एलिवेशन मानचित्र (BFS 7.52, ±4 μm के भीतर सामान्य विचलन)। नीचे बाएँ: पैकीमेट्री मानचित्र (सबसे पतला बिंदु 514 μm, केंद्रीय क्षेत्र ~530 μm)। नीचे दाएँ: पश्च एलिवेशन मानचित्र (BFS 6.10, केंद्र ±5 μm)। यह अनुभाग ‘4. निदान और जांच विधियाँ (दूसरी राय में जाँचे जाने वाले आइटम)’ में चर्चित कॉर्नियल आकार जांच (टोपोग्राफी/टोमोग्राफी), कॉर्नियल मोटाई माप और एक्टेसिया जोखिम मूल्यांकन से संबंधित है।

प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग परीक्षणों की सूची

रिफ्रैक्टिव सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) द्वारा निर्धारित प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग परीक्षण इस प्रकार हैं ¹⁾।

परीक्षण आइटम	उद्देश्य
दृश्य तीक्ष्णता (बिना चश्मे और चश्मे सहित)	अपवर्तक सुधार की पुष्टि
अपवर्तन (व्यक्तिपरक, वस्तुनिष्ठ, पुतली फैलाकर)	सटीक पावर निर्धारण, स्यूडोमायोपिया का बहिष्कार
कॉर्नियल वक्रता त्रिज्या माप	अत्यधिक उभार या चपटे कॉर्निया की पहचान
स्लिट लैंप परीक्षा	सूजन, मोतियाबिंद और कॉर्नियल रोगों की जांच
कॉर्नियल आकार परीक्षा (टोपोग्राफी/टोमोग्राफी)	अव्यक्त केराटोकोनस और अनियमित दृष्टिवैषम्य का पता लगाना
कॉर्निया की मोटाई मापना	RSB गणना, मतभेद निर्णय
अश्रु परीक्षण	ड्राई आई मूल्यांकन
फंडस परीक्षण	रेटिना रोग और मायोपिक परिवर्तनों की जांच
अंतःनेत्र दबाव मापना	ग्लूकोमा जांच
पुतली के व्यास का मापन	ऑप्टिकल ज़ोन सेटिंग के लिए आवश्यक
कॉर्निया के व्यास का मापन	फ्लैप और कैप व्यास का डिज़ाइन
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका परीक्षण (फेकिक IOL के लिए अतिरिक्त)	एंडोथेलियल क्षति जोखिम मूल्यांकन
पूर्वकाल खंड छवि विश्लेषण (फेकिक IOL के लिए अतिरिक्त)	पूर्वकाल कक्ष गहराई और लेंस वॉल्ट गणना

एक्टेसिया जोखिम मूल्यांकन सूचकांक

सूचकांक	संदर्भ मान	विशेषताएँ
BAD-D	<1.6: सामान्य, >2.6: असामान्य	पूर्व-पश्च ऊँचाई अंतर और कॉर्नियल मोटाई का संयुक्त मूल्यांकन³⁾
PTA (ऊतक परिवर्तन प्रतिशत)	<40%: कम जोखिम	(फ्लैप मोटाई + एब्लेशन गहराई) ÷ प्रीऑपरेटिव केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई⁷⁾
रैंडलमैन स्कोर	0–2: कम जोखिम, ≥4: उच्च जोखिम	आयु, कॉर्नियल मोटाई, टोपोग्राफी, आरएसबी और सुधार का संयोजन
उपकला मोटाई मैपिंग	उपकला डोनट पैटर्न = एक्टेसिया	सीएल वियर से अंतर करना संभव

BAD-D एक स्कोर है जो पूर्व-पश्च ऊंचाई अंतर और कॉर्नियल मोटाई पर आधारित पांच मापदंडों (dp, db, df, dt, dy) को एकीकृत करता है ³⁾। PTA ≥ 40% सामान्य प्रीऑपरेटिव कॉर्नियल आकार वाली आंखों में भी कॉर्नियल एक्टेसिया से महत्वपूर्ण रूप से जुड़ा हुआ है ⁷⁾। उपकला मोटाई मैपिंग में, एक्टेटिक रोगों में कॉर्नियल स्टीपनिंग के क्षेत्र में उपकला पतलेपन के साथ ‘एपिथेलियल डोनट पैटर्न’ दिखाई देता है, जो कॉन्टैक्ट लेंस वारपेज (स्टीपनिंग क्षेत्र में उपकला मोटा होना) से अंतर करने में मदद करता है ³⁾।

कॉन्टैक्ट लेंस के कारण कॉर्नियल विकृति (वारपेज) को बाहर करने के लिए, प्रीऑपरेटिव जांच सॉफ्ट लेंस के लिए लगभग 2 सप्ताह और हार्ड लेंस के लिए लगभग 3 सप्ताह के विराम के बाद की जाती है ³⁾।

Q दूसरी राय लेते समय मुझे कौन से परीक्षण डेटा लाने चाहिए?

प्रीऑपरेटिव कॉर्नियल आकार विश्लेषण डेटा (टोपोग्राफी/टोमोग्राफी), प्री- और पोस्टऑपरेटिव अपवर्तन मान और सही दृष्टि, और पोस्टऑपरेटिव अनुवर्ती रिकॉर्ड (जटिलताओं के प्रबंधन का विवरण) विशेष रूप से महत्वपूर्ण हैं। यदि संभव हो, तो वर्तमान कॉर्नियल टोपोग्राफी और पूर्व खंड OCT डेटा लाने से एक्टेसिया की प्रगति का आकलन करने में मदद मिलती है। दूसरी राय प्रदान किए गए चिकित्सा सूचना पत्र के आधार पर दी जाती है, इसलिए अपॉइंटमेंट लेने से पहले उपचार करने वाले चिकित्सक से चिकित्सा सूचना पत्र प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है।

5. मानक उपचार (शल्य चिकित्सा पद्धति चयन के मानदंड)

LASIK ऑपरेशन के दौरान की तस्वीर: कॉर्नियल फ्लैप बनाने से ठीक पहले आंख पर सक्शन रिंग लगाई गई है

Partensky P. Lasik eye surgery. Wikimedia Commons. 2011. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lasik_eye_surgery.jpg. License: CC BY 2.0.

LASIK सर्जरी के दौरान, सर्जन माइक्रोकेराटोम से कॉर्नियल फ्लैप बनाने से ठीक पहले रोगी की आंख पर नेत्र स्थिरीकरण सक्शन रिंग (नीला) लगा रहा है। पलकों को ब्लेफेरोस्टेट से स्थिर किया गया है, और ऑपरेटिव क्षेत्र सर्जिकल माइक्रोस्कोप प्रकाश से प्रकाशित है। यह पाठ के अनुभाग ‘5. मानक उपचार (शल्य चिकित्सा पद्धति चयन के मानदंड)’ में चर्चित LASIK की फ्लैप-संबंधी जटिलताओं (फ्री कैप, फ्लैप सिलवटें, उपकला प्रवेश) से संबंधित है।

शल्य चिकित्सा पद्धतियों की विशेषताओं की तुलना

LASIK

लक्ष्य: निकट दृष्टि और दृष्टिवैषम्य का सुधार (सिद्धांततः 6D, अधिकतम 10D तक)

विशेषताएं: गोलाकार और दृष्टिवैषम्य का एक साथ सुधार। फ्लैप-संबंधी जटिलताएं (फ्री कैप, फ्लैप सिलवटें, उपकला प्रवेश) संभव।

एन्हांसमेंट सर्जरी: फ्लैप उठाकर पुन: ऑपरेशन संभव।

एक्टेसिया जोखिम: PRK और SMILE से अधिक।

PRK

लक्ष्य: निकट दृष्टि और दृष्टिवैषम्य का सुधार।

विशेषता : फ्लैप न बनाने के कारण कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड मोटा रहता है। एक्टेसिया का जोखिम कम होता है।

सावधानी : पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल ओपेसिटी (हेज़) का जोखिम। माइटोमाइसिन सी (MMC) लगाने और स्टेरॉयड आई ड्रॉप से रोकथाम।

रिकवरी : LASIK या SMILE की तुलना में दृष्टि सुधार में अधिक समय लगता है।

SMILE / KLEx

लक्ष्य : 10D तक मायोपिया, 3D तक दृष्टिवैषम्य¹⁾।

विशेषता : कोई फ्लैप नहीं, लेंटिक्यूल निष्कर्षण। कॉर्नियल तंत्रिकाओं को संरक्षित करता है, ड्राई आई का जोखिम कम²⁾।

योजना : न्यूनतम RST 220 µm, कुल अखंडित स्ट्रोमा मोटाई 300 µm बनाए रखें²⁾।

बायोमैकेनिक्स : कैप कॉर्नियल बायोमैकेनिकल मजबूती बनाए रखता है।

फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic IOL)

लक्ष्य : 6D या अधिक मायोपिया, आयु 21-45 वर्ष¹⁾।

विशेषता : प्राकृतिक लेंस को बनाए रखते हुए अतिरिक्त लेंस डाला जाता है। उच्च मायोपिया के लिए लाभदायक।

निषेध : उथला पूर्वकाल कक्ष, कॉर्नियल एंडोथेलियल विकार।

जटिलताएँ : संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस, हेलो, ग्लेयर, कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति, इंट्राओकुलर दबाव बढ़ना, मोतियाबिंद, एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा, रेटिना डिटेचमेंट¹⁾।

सुधार की मात्रा और शेष कॉर्नियल मोटाई की पुष्टि

LASIK में एब्लेशन की गहराई मुन्नेरलिन फॉर्मूले से अनुमानित की जाती है।

t = S²D / 3 (t: उच्छेदन गहराई [μm], S: ऑप्टिकल ज़ोन व्यास [mm], D: समतुल्य गोलाकार शक्ति)

RSB (अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड) = केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई − उच्छेदन गहराई − फ्लैप मोटाई के रूप में गणना की जाती है, और कम से कम 250 μm (सुरक्षा मार्जिन 300 μm) सुनिश्चित किया जाता है। SMILE में, न्यूनतम RST 220 μm और कुल अखंडित स्ट्रोमल मोटाई 300 μm बनाए रखने की योजना प्रोटोकॉल अपनाया जाता है²⁾। ऑप्टिकल ज़ोन को पुतली के व्यास से 15% अधिक सेट करने से उच्च-क्रम विपथन को प्रभावी ढंग से दबाया जा सकता है³⁾।

जटिलता जोखिमों की पूर्व स्पष्टीकरण पुष्टि

सूचित सहमति के समय शल्य चिकित्सा पद्धति-विशिष्ट जटिलताओं को पर्याप्त रूप से समझाना आवश्यक है¹⁾।

एक्साइमर लेज़र (LASIK/PRK): दर्द, कॉर्नियल संक्रमण, हेलो/चकाचौंध, अनियमित दृष्टिवैषम्य, स्टेरॉयड ग्लूकोमा, उपउपकला धुंधलापन (PRK), आयट्रोजेनिक कॉर्नियल एक्टेसिया, फ्लैप असामान्यता (LASIK), DLK (डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस), ड्राई आई
फेकिक IOL: पोस्टऑपरेटिव संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस, हेलो/चकाचौंध, कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि, मोतियाबिंद, कोण-बंद ग्लूकोमा, रेटिना डिटेचमेंट, लेंस विस्थापन/अव्यवस्था, बुलस केराटोपैथी
SMILE: कॉर्नियल दर्द, DLK, कॉर्नियल एक्टेसिया, लेंटिक्यूल समस्या (अपूर्ण निष्कर्षण/फटना), हेलो/चकाचौंध

Q यदि कई शल्य चिकित्सा पद्धतियाँ सुझाई जाती हैं, तो कैसे चुनें?

शल्य चिकित्सा पद्धति का चयन अपवर्तक शक्ति, कॉर्नियल आकार, जीवनशैली और आयु के आधार पर किया जाता है। सामान्यतः, मध्यम से कम मायोपिया और ड्राई आई की चिंता होने पर SMILE उपयुक्त है। उच्च मायोपिया (> -10 D) में फेकिक IOL पर विचार किया जाता है। PRK में एक्टेसिया का जोखिम सबसे कम होता है और पतले कॉर्निया या पुन: सुधार के मामलों में भी चुना जाता है। दूसरी राय में, प्रस्तावित पद्धति के आधार (अवशिष्ट कॉर्नियल मोटाई, PTA, BAD-D मान आदि) की किसी तीसरे पक्ष से पुष्टि कराई जा सकती है।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

शल्य चिकित्सा पद्धति-विशिष्ट ऑप्टिकल सिद्धांत और बायोमैकेनिकल प्रभाव

अपवर्तक शल्य चिकित्सा का मूल सिद्धांत कॉर्निया या अंतःनेत्र की अपवर्तक शक्ति को बदलकर रेटिना पर फोकस करना है।

एक्साइमर लेज़र (LASIK/PRK/SMILE):

कॉर्नियल स्ट्रोमा को एक्साइमर लेज़र (193 nm तरंगदैर्ध्य) से वाष्पीकृत कर कॉर्नियल वक्रता बदली जाती है। मायोपिया सुधार में केंद्रीय भाग को चपटा किया जाता है, दृष्टिवैषम्य सुधार में असममित वाष्पीकरण किया जाता है। LASIK/PRK में सतह से पहुँचा जाता है, जबकि SMILE में लेंटिक्यूल को कैप के नीचे से निकाला जाता है, जिससे कॉर्निया की अग्र संरचना संरक्षित रहती है। बायोमैकेनिकल मजबूती पर प्रभाव LASIK > PRK/SMILE के क्रम में अधिक होता है।

फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic IOL):

यह विधि लेंस के सामने एक अतिरिक्त लेंस डालकर ऑप्टिकल सिस्टम की अपवर्तक शक्ति को बढ़ाती है। कॉर्निया को नहीं काटा जाता, इसलिए कॉर्निया की आकृति संरक्षित रहती है। हालांकि, पूर्वकाल कक्ष में एक विदेशी वस्तु के प्रवेश से दीर्घकालिक जोखिम होते हैं जैसे कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में कमी, अंतःनेत्र दबाव में उतार-चढ़ाव और मोतियाबिंद का निर्माण।

कॉर्नियल एक्टेसिया का रोगजनन तंत्र

पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल एक्टेसिया का कारण कॉर्नियल स्ट्रोमा की बायोमैकेनिकल मजबूती में कमी है, जो एब्लेशन के कारण होती है। जब अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड अपर्याप्त होता है (RSB <250 μm) या जब सर्जरी अव्यक्त केराटोकोनस की उपस्थिति में की जाती है, तो जोखिम बढ़ जाता है ³⁾। एक्टेसिया की प्रगति के न्यूनतम मानदंड पूर्वकाल सतह का तीखापन, पश्च सतह का तीखापन और पतलापन में से कम से कम दो का रिकॉर्ड है ³⁾।

PRK और SMILE में फ्लैप नहीं बनाया जाता, इसलिए LASIK-प्रकार की PTA गणना को सीधे SMILE पर लागू करने से एक्टेसिया जोखिम का अत्यधिक अनुमान लग सकता है ²⁾।

LASIK के बाद संवर्धन सर्जरी के जोखिम

LASIK के बाद संवर्धन सर्जरी (फ्लैप लिफ्ट) में लगभग 32% मामलों में एपिथेलियल इनग्रोथ की उच्च आवृत्ति रिपोर्ट की गई है ⁵⁾। पहले दिन तेजी से बढ़ने वाले एपिथेलियल इनग्रोथ के एक मामले में, कॉर्नियल टोपोग्राफी ने नासल-अवर क्वाड्रेंट में पूर्वकाल ऊंचाई अंतर में समय के साथ वृद्धि और उसी स्थान पर कॉर्नियल मोटाई दिखाई, जिसमें अनियमित तिरछा दृष्टिवैषम्य पहले दिन 0.6 D से पांचवें दिन 2.0 D तक बढ़ गया ⁵⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

AI-संचालित नॉमोग्राम समायोजन

नॉमोग्राम समायोजन लेजर सर्जरी की सटीकता और पूर्वानुमेयता से सीधे जुड़ा हुआ है ²⁾। प्रीऑपरेटिव गोलाकार समतुल्य सबसे महत्वपूर्ण समायोजन कारक है, जबकि आयु, आंख की पार्श्वता, कॉर्नियल वक्रता, कॉर्नियल व्यास और कॉर्नियल बायोमैकेनिकल गुण भी प्रासंगिक हैं। कृत्रिम बुद्धिमत्ता (AI) द्वारा व्यक्तिगत समायोजन ध्यान आकर्षित कर रहा है, जिसमें पारंपरिक बहुभिन्नरूपी प्रतिगमन विश्लेषण से अधिक सटीकता की उम्मीद है ²⁾।

TG-LASIK में उच्च रोगी संतुष्टि

Rush एट अल. के संभावित अध्ययन में, Phorcides विश्लेषण सॉफ्टवेयर का उपयोग करके टोपोग्राफी-निर्देशित LASIK (TG-LASIK) में, PROWL प्रश्नावली द्वारा समग्र दृश्य संतुष्टि सूचकांक प्रीऑपरेटिव 4.07 से पोस्टऑपरेटिव 5.00 (अधिकतम) तक सुधर गया, और 100% रोगियों ने पोस्टऑपरेटिव अधिकतम संतुष्टि की सूचना दी ⁴⁾। द्विनेत्री अनकरेक्टेड दृश्य तीक्ष्णता 26 सप्ताह में 100% रोगियों में 20/16 या उससे बेहतर थी ⁴⁾। रात्रि दृष्टि, चकाचौंध, हेलो और सूखी आंख के लक्षणों में सभी में महत्वपूर्ण सुधार देखा गया ⁴⁾।

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का नैदानिक कार्यान्वयन

यह रिपोर्ट किया गया है कि कम कॉर्नियल कठोरता वाले रोगियों में KLEx के बाद अवशिष्ट अपवर्तक त्रुटि का जोखिम 2-3 गुना अधिक होता है ²⁾। बायोमैकेनिकल संकेतकों को टोपोग्राफी मापदंडों के साथ जोड़ने से KLEx की पूर्वानुमान सटीकता में 25% से अधिक सुधार हुआ है ²⁾।

कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री की उपयोगिता

Scheimpflug कैमरे द्वारा कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री एक तकनीक है जो कॉर्नियल पारदर्शिता को 0 से 100 GSU (ग्रेस्केल यूनिट) में वस्तुनिष्ठ रूप से मापती है। Balparda एट अल. के संभावित अध्ययन (110 आँखें) में, इसने 10 मिमी या उससे कम के क्षेत्रों में उत्कृष्ट पुनरुत्पादन क्षमता दिखाई, और 1.0 GSU या उससे अधिक का परिवर्तन चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण पारदर्शिता परिवर्तन के रूप में निर्धारित किया जा सकता है ⁶⁾। यह PRK के बाद कॉर्नियल हेज़ के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए उपयोगी हो सकता है ⁶⁾।

8. संदर्भ

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Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
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