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角膜與外眼

屈光矯正手術的第二意見

1. 什麼是屈光矯正手術的第二意見？

Section titled “1. 什麼是屈光矯正手術的第二意見？”

第二意見是指向目前的主治醫師以外的眼科專科醫師徵求診斷及治療方針的意見。這僅是諮詢，與更換醫療機構或主治醫師的轉診有本質上的不同。它有助於參考其他醫師的見解，並促進與主治醫師的進一步討論。因此，提供第二意見的醫療機構不進行新的診察或檢查，而是根據提供的診療資訊提供書提出意見。由於不屬於健康保險給付範圍，費用由患者自付。

屈光矯正手術是對正常眼前段進行侵入性操作的不可逆治療。由於長期預後存在不確定因素，需要審慎判斷手術適應症1)。術者除了需具備日本眼科學會認定的眼科專科醫師資格外，還必須精通包括角膜及水晶體在內的眼前段的生理、疾病及眼光學。同時，必須參加日本眼科學會指定的屈光矯正手術講習會以及製造商主辦的講習會1)。

屈光矯正手術中需要第二意見的主要情況如下。

  • 術前：對適應症判斷有疑慮時（疑似圓錐角膜、角膜薄、高度屈光異常）
  • 術前：希望其他專家確認是否有手術適應症時
  • 術後：預期視力未達到或比術前更差時
  • 術後：出現光暈、眩光、乾眼等併發症時
  • 考慮再次手術時：判斷增強手術的適應性（殘餘角膜厚度、擴張風險）

在取得知情同意時，需要明確告知患者可以取得第二意見，並在同意書中記錄患者的意願。

Q 什麼情況下應該尋求第二意見？
A

屈光手術是不可逆的，因此在術前對適應症判斷有疑慮時（如疑似圓錐角膜、角膜薄、高度屈光不正等），或術後未達到預期視力、併發症持續、被建議進行增強手術但對適應性有疑問時，第二意見非常有用。與轉診不同，其目的是獲得有助於與主治醫師重新討論的意見。費用需自費，但這是患者公認的權利。

2. 主要症狀與臨床所見（尋求第二意見的契機）

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見（尋求第二意見的契機）”

術前尋求第二意見的契機

Section titled “術前尋求第二意見的契機”
  • 術前檢查提示疑似圓錐角膜
  • 角膜薄，難以確保足夠的殘餘角膜基質床（RSB）以進行矯正
  • 高度屈光不正（等效球鏡超過-10D），擔心角膜矯正的極限
  • 年輕（18-20歲），擔心屈光穩定性
  • 希望確認術前篩查是否充分進行

術後尋求第二意見的契機

Section titled “術後尋求第二意見的契機”
  • 遠視力或近視力與預期不符
  • 夜間視力問題（眩光、光暈）術後未改善
  • 乾眼症狀持續，影響日常生活
  • 術後眼睛疲勞和頭痛持續存在
  • 角膜地形圖顯示擴張症進展
  • 被建議進行增強手術，但對適應症有疑慮

如果術後出現進行性視力下降，早期評估醫源性角膜擴張症尤為重要3)。

第二意見門診的應對原則

Section titled “第二意見門診的應對原則”

從客觀和專業的角度提供意見。基於科學證據陳述觀點，不評論目前就診的醫療機構或醫師、醫療事故或訴訟相關事項，以及自身專業領域以外的內容。諮詢結束後，撰寫意見書並發送給主治醫師。

3. 原因和風險因素（不適當手術的風險）

Section titled “3. 原因和風險因素（不適當手術的風險）”

屈光手術後併發症的主要原因大致分為禁忌症遺漏、矯正量超限和知情同意不充分。

遺漏禁忌症的風險

Section titled “遺漏禁忌症的風險”

以下是絕對禁忌症，遺漏可能導致嚴重併發症1)。

  • 圓錐角膜：術後進展為擴張症
  • 活動性外眼炎症：術後感染風險極高
  • 白內障（核性近視）：容易誤判適應症
  • 重度乾眼症：術後惡化，視覺品質下降
  • 懷孕及哺乳期：荷爾蒙波動導致屈光不穩定
  • 潛伏性圓錐角膜漏診：當BAD-D、上皮厚度映射等檢查不足時發生3)

謹慎病例包括青光眼、結締組織疾病、服用精神藥物、角膜皰疹病史及屈光手術史1)。

超出矯正量的風險

Section titled “超出矯正量的風險”

準分子雷射手術（LASIK、PRK、SMILE）原則上適用於6D以內，在知情同意下最大可達10D。必須確保殘留角膜基質床厚度≥250μm1)。有晶狀體眼人工水晶體（phakic IOL）適用於近視≥6D，3D至6D以下為謹慎適應，超過15D需謹慎1)。

知情同意不充分的風險

Section titled “知情同意不充分的風險”

如果以下說明不充分，可能導致術後患者不滿和訴訟糾紛1)。

  • 充分說明併發症和問題（每種術式約10項）
  • 存在眼鏡、隱形眼鏡等替代矯正方法
  • 對於3D以內的近視，在老視年齡存在不利因素
  • 術後到其他醫院就診時需告知屈光手術史

4. 診斷和檢查方法（第二意見應確認的檢查項目）

Section titled “4. 診斷和檢查方法（第二意見應確認的檢查項目）”
LASIK術前篩檢的Pentacam 4面板角膜斷層掃描：軸向曲率、前表面高度、角膜厚度、後表面高度
LASIK術前篩檢的Pentacam 4面板角膜斷層掃描：軸向曲率、前表面高度、角膜厚度、後表面高度
Amaris5. Augenlasern Voruntersuchung der Hornhaut Topographie vor LASIK OP. Wikimedia Commons. 2020. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Augenlasern-Voruntersuchung-der-Hornhaut-Topographie-vor-LASIK-OP.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
LASIK術前使用Pentacam（Scheimpflug相機）獲得的4面板角膜斷層掃描。左上：軸向/矢狀曲率圖（中央44-46 D，分佈均勻）。右上：前表面高度圖（BFS 7.52，正常偏差在+4 μm以內）。左下：角膜厚度圖（最薄點514 μm，中央約530 μm）。右下：後表面高度圖（BFS 6.10，中心±5 μm以內）。對應本文「4. 診斷與檢查方法（第二意見應確認的檢查項目）」中討論的角膜形態檢查（地形圖/斷層掃描）、角膜厚度測量和擴張風險評估。

術前篩檢檢查列表

Section titled “術前篩檢檢查列表”

屈光手術指南（第8版）規定的術前篩檢檢查如下1)。

檢查項目目的
視力檢查（裸眼與矯正）確認屈光矯正量
屈光度（自覺、他覺、散瞳下）準確度數評估，排除假性近視
角膜曲率半徑測量檢測陡峭或扁平角膜
裂隙燈顯微鏡檢查篩檢發炎、白內障、角膜疾病
角膜形態檢查（地形圖/斷層掃描）檢測亞臨床圓錐角膜和不規則散光
角膜厚度測量RSB計算、禁忌判斷
淚液檢查乾眼評估
眼底檢查確認視網膜疾病及近視性變化
眼壓測量青光眼篩查
瞳孔直徑測量光學區設定所需
角膜直徑測量瓣/蓋直徑設計
角膜內皮細胞檢查（有晶體眼IOL附加）內皮損傷風險評估
眼前節影像分析（有晶體眼IOL附加）前房深度及晶體拱高計算

擴張症風險評估指標

Section titled “擴張症風險評估指標”
指標正常值特徵
BAD-D<1.6：正常，>2.6：異常前後高度差與角膜厚度的綜合評估3)
PTA（組織改變百分比）<40%：低風險（瓣厚度+切削深度）÷術前中央角膜厚度7)
Randleman評分0–2：低風險，4及以上：高風險年齡、角膜厚度、地形圖、RSB、矯正量的綜合
上皮厚度映射上皮甜甜圈模式=擴張症可與CL變形鑑別

BAD-D是基於前後表面高度差和角膜厚度的五個參數（dp、db、df、dt、dy）整合的評分3)。PTA≥40%即使在術前角膜形態正常的眼中也與角膜擴張顯著相關7)。上皮厚度映射顯示，擴張性疾病在角膜陡峭區域伴有上皮變薄的「上皮甜甜圈模式」，可與隱形眼鏡引起的角膜變形（陡峭區域上皮增厚）鑑別3)。

為排除隱形眼鏡引起的角膜變形（warpage），術前檢查應在軟性隱形眼鏡停戴約2週、硬性隱形眼鏡停戴約3週後進行3)。

Q 在尋求第二意見時，應攜帶哪些檢查數據？
A

術前角膜形態分析數據（地形圖/斷層掃描）、術前術後屈光值和矯正視力、術後病程記錄（併發症處理的細節）尤為重要。如有可能，攜帶當前的角膜形態分析和前段OCT數據有助於評估擴張的進展。由於第二意見是基於提供的診療資訊介紹信給出的，建議先向主治醫師索取介紹信後再預約。

5. 標準治療方法（術式選擇的判斷標準）

Section titled “5. 標準治療方法（術式選擇的判斷標準）”
LASIK術中照片：吸引環固定在眼球上，即將製作角膜瓣的狀態
LASIK術中照片：吸引環固定在眼球上，即將製作角膜瓣的狀態
Partensky P. Lasik eye surgery. Wikimedia Commons. 2011. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lasik_eye_surgery.jpg. License: CC BY 2.0.
LASIK手術中，術者將眼球固定用吸引環（藍色）置於患者眼睛上，即將使用微型角膜刀製作角膜瓣的場景。開瞼器固定眼瞼，手術野由手術顯微鏡照明。對應本文「5. 標準治療方法（術式選擇的判斷標準）」一節中討論的LASIK瓣相關併發症（游離瓣、瓣皺褶、上皮植入）。

術式特點比較

Section titled “術式特點比較”

LASIK

適應症：矯正近視和散光（一般6D以內，最大10D）

特點：同時矯正球鏡和散光。存在瓣相關併發症（游離瓣、瓣皺褶、上皮植入）

增強手術：可通過掀瓣進行再次手術

擴張風險：高於PRK和SMILE

PRK

適應症：矯正近視和散光

特點：不製作角膜瓣，角膜基質床保留較厚。擴張風險低。

注意事項：術後有角膜混濁（haze）風險。透過絲裂黴素C（MMC）塗抹和類固醇眼藥水預防。

恢復：視力恢復比LASIK和SMILE慢。

SMILE / KLEx

適應症：近視≤10D，散光≤3D1)

特點：無瓣，透鏡取出。保留角膜神經，乾眼風險低2)

規劃：最小RST 220μm，總未切割基質厚度保持300μm2)

生物力學：帽狀瓣保持角膜生物力學強度。

有晶體眼人工晶體（phakic IOL）

適應症：近視≥6D，年齡21-45歲1)

特點：保留自然晶體，植入附加鏡片。對高度近視有利。

禁忌症：淺前房、角膜內皮損傷。

併發症：感染性眼內炎、光暈、眩光、角膜內皮損傷、眼壓升高、白內障、閉角型青光眼、視網膜剝離1)

確認矯正量和殘餘角膜厚度

Section titled “確認矯正量和殘餘角膜厚度”

LASIK的切削深度透過Munnerlyn公式估算。

t = S²D / 3（t：切削深度〔μm〕，S：光學區直徑〔mm〕，D：等效球鏡度數）

RSB（殘餘角膜基質床）= 中央角膜厚度 − 切削深度 − 角膜瓣厚度，確保至少250μm（安全範圍300μm）。SMILE採用保持最小RST 220μm和總未切削基質厚度300μm的計劃方案2)。光學區直徑超過瞳孔直徑15%以上可有效抑制高階像差3)。

併發症風險的術前說明確認

Section titled “併發症風險的術前說明確認”

在知情同意時，需要充分說明不同術式的併發症1)。

  • 準分子雷射（LASIK/PRK）：疼痛、角膜感染、眩光/光暈、不規則散光、類固醇青光眼、上皮下混濁（PRK）、醫源性角膜擴張、角膜瓣異常（LASIK）、DLK（瀰漫性層間角膜炎）、乾眼症
  • 有晶體眼IOL：術後感染性眼內炎、眩光/光暈、角膜內皮損傷、眼壓升高、白內障、閉角型青光眼、視網膜剝離、晶體偏位/脫位、水疱性角膜病變
  • SMILE：角膜疼痛、DLK、角膜擴張、透鏡問題（不完全取出/斷裂）、眩光/光暈
Q 如果推薦了多種術式，應該如何選擇？
A

術式的選擇需綜合考量屈光度、角膜形態、生活方式、年齡等因素。一般來說，對於中低度近視且擔心乾眼症的患者，SMILE較為適合。高度近視（超過−10D）則考慮有晶體眼IOL。PRK的擴張風險最低，也適用於角膜薄或再次矯正的情況。在第二醫療意見中，可由第三方確認所推薦術式的依據（殘餘角膜厚度、PTA、BAD-D值等）是否合理。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

不同術式的光學原理與生物力學影響

Section titled “不同術式的光學原理與生物力學影響”

屈光手術的基本原理是透過改變角膜或眼內屈光力，使光線聚焦於視網膜上。

準分子雷射（LASIK/PRK/SMILE）：

使用準分子雷射（193nm波長）切削角膜基質，改變角膜曲率。近視矯正時使中央區變平，散光矯正時進行非對稱切削。LASIK和PRK從表面進入，而SMILE透過角膜帽取出透鏡，保留角膜前表面結構。對生物力學強度的影響依次為LASIK > PRK > SMILE。

有晶體眼人工水晶體（phakic IOL）：

這種方法是在水晶體前方植入附加鏡片，以增加光學系統的屈光力。由於不切削角膜，角膜形狀得以保留。但前房內存在異物會帶來長期風險，包括角膜內皮細胞密度下降、眼壓波動和白內障形成。

角膜擴張症的發病機制

Section titled “角膜擴張症的發病機制”

術後角膜擴張症的發生基礎是切削和去除導致角膜基質的生物力學強度下降。當殘餘角膜基質床不足（RSB <250μm）或手術在存在潛伏性圓錐角膜的情況下進行時，發病風險增加3)。擴張症的最小進展標準記錄為以下至少兩項：前表面變陡、後表面變陡和變薄3)。

由於PRK和SMILE不製作角膜瓣，將LASIK式的PTA計算直接應用於SMILE可能會高估擴張症風險2)。

LASIK術後增強手術的風險

Section titled “LASIK術後增強手術的風險”

LASIK術後增強手術（掀瓣）中上皮植入的發生率較高，約為32%5)。有報導稱，在增強術後第一天快速進展的上皮植入病例中，角膜地形圖顯示鼻下象限的前方高度差隨時間增加，同一區域角膜增厚，不規則斜軸散光從第一天的0.6D增加到第五天的2.0D5)。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

人工智慧驅動的列線圖調整

Section titled “人工智慧驅動的列線圖調整”

列線圖調整直接影響雷射手術的準確性和可預測性2)。術前等效球鏡度是最重要的調整因素，年齡、眼別、角膜曲率、角膜直徑和角膜生物力學特性也相關。利用人工智慧（AI）進行個性化調整備受關注，有望超越傳統多元回歸分析的精度2)。

TG-LASIK的高患者滿意度

Section titled “TG-LASIK的高患者滿意度”

Rush等人的前瞻性研究中，使用Phorcides分析軟體進行地形圖引導的LASIK（TG-LASIK），PROWL問卷的整體視覺滿意度指數從術前的4.07提高到術後的5.00（最高值），100%的患者報告術後滿意度最高4)。雙眼裸眼視力在26週時100%達到20/16或更好4)。夜視力、眩光、光暈和乾眼症狀的所有指標均有顯著改善4)。

角膜生物力學的臨床應用

Section titled “角膜生物力學的臨床應用”

據報導，角膜硬度低的患者在KLEx術後殘餘屈光不正的風險高出2-3倍2)。將生物力學指標與地形圖參數相結合，可使KLEx的預測精度提高25%以上2)。

角膜密度測量的有用性

Section titled “角膜密度測量的有用性”

使用Scheimpflug相機的角膜密度測量是一種客觀測量角膜透明度的技術，以0-100 GSU（灰階單位）表示。Balparda等人的前瞻性研究（110隻眼）顯示，在10mm以下的區域具有出色的再現性，1.0 GSU以上的變化可判定為臨床顯著的透明度變化6)。它可能有助於PRK後角膜混濁的定量評估6)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
  2. Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
  3. American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
  4. Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
  5. Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
  6. Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
  7. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.

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