Le second avis consiste à demander l’opinion d’un autre ophtalmologiste que le médecin traitant sur le diagnostic et la stratégie thérapeutique. Il s’agit uniquement d’une consultation, fondamentalement différente d’un changement de médecin ou d’établissement. Il permet de prendre connaissance de l’avis d’un autre médecin et d’aider à une nouvelle discussion avec le médecin traitant. Ainsi, l’établissement fournissant le second avis ne réalise pas de nouveaux examens ou tests, mais donne son avis sur la base des informations médicales fournies. N’étant pas couvert par l’assurance maladie, les frais sont à la charge du patient.
La chirurgie réfractive est un traitement irréversible qui consiste à intervenir sur un segment antérieur sain. En raison des incertitudes sur le pronostic à long terme, une évaluation prudente de l’indication chirurgicale est nécessaire1). Le chirurgien doit posséder non seulement la certification d’ophtalmologiste de la Société japonaise d’ophtalmologie, mais aussi une connaissance approfondie de la physiologie, des pathologies et de l’optique oculaire du segment antérieur, y compris la cornée et le cristallin. La participation aux séminaires sur la chirurgie réfractive désignés par la Société japonaise d’ophtalmologie et à ceux organisés par les fabricants est également obligatoire1).
Les principales situations dans lesquelles un second avis est recherché pour la chirurgie réfractive sont les suivantes.
Lors de l’obtention du consentement éclairé, il est demandé d’indiquer clairement au patient qu’il peut obtenir un second avis et de consigner sa volonté dans le formulaire de consentement.
La chirurgie réfractive étant irréversible, un second avis est utile en cas d’incertitude sur l’indication préopératoire (suspicion de kératocône, cornée fine, anomalie réfractive élevée, etc.), ou après l’opération si la vision attendue n’est pas obtenue, si des complications persistent, ou si une chirurgie d’amélioration est proposée mais que son indication est douteuse. Contrairement à un changement de médecin, l’objectif est d’obtenir un avis pour faciliter une nouvelle discussion avec le médecin traitant. Le coût est à la charge du patient, mais il s’agit d’un droit reconnu.
En cas de baisse progressive de la vision après la chirurgie, une évaluation précoce de l’ectasie cornéenne iatrogène est particulièrement importante 3).
Fournir un avis objectif et professionnel. Exprimer des opinions fondées sur des preuves scientifiques, sans commenter l’évaluation de l’établissement médical ou du médecin actuel, ni les questions liées aux accidents médicaux ou aux litiges, ni les domaines en dehors de sa propre spécialité. Après la consultation, rédiger un rapport d’avis et l’envoyer au médecin traitant.
Les principales causes de complications après une chirurgie réfractive sont la négligence des contre-indications, le dépassement de la limite de correction et l’insuffisance du consentement éclairé (IC).
Les éléments suivants sont des contre-indications absolues ; les négliger peut entraîner des complications graves 1).
Les cas prudents incluent le glaucome, les maladies du tissu conjonctif, la prise de psychotropes, les antécédents d’herpès cornéen et les antécédents de chirurgie réfractive1).
Pour la chirurgie au laser excimer (LASIK, PRK, SMILE), la correction est généralement de 6 D, et jusqu’à 10 D maximum sous consentement éclairé. Il est impératif de garantir un lit stromal résiduel d’au moins 250 μm1). Les lentilles intraoculaires phaques (phakic IOL) sont indiquées pour une myopie d’au moins 6 D, avec une prudence pour 3 à 6 D, et une grande prudence au-delà de 15 D1).
Si les explications suivantes sont insuffisantes, cela peut entraîner des plaintes et des litiges postopératoires1).
Les examens de dépistage préopératoire requis par les lignes directrices pour la chirurgie réfractive (8e édition) sont les suivants 1).
| Examen | Objectif |
|---|---|
| Acuité visuelle (non corrigée et corrigée) | Confirmation de la correction réfractive |
| Réfraction (subjective, objective, sous cycloplégie) | Détermination précise de la puissance, exclusion de la pseudo-myopie |
| Kératométrie | Détection de cornée trop plate ou trop bombée |
| Examen à la lampe à fente | Dépistage de l’inflammation, de la cataracte et des maladies cornéennes |
| Examen de la forme cornéenne (topographie/tomographie) | Détection du kératocône fruste et de l’astigmatisme irrégulier |
| Mesure de l’épaisseur cornéenne | Calcul du RSB, évaluation des contre-indications |
| Test lacrymal | Évaluation de la sécheresse oculaire |
| Examen du fond d’œil | Vérification des maladies rétiniennes et des changements myopiques |
| Mesure de la pression intraoculaire | Dépistage du glaucome |
| Mesure du diamètre pupillaire | Nécessaire pour le réglage de la zone optique |
| Mesure du diamètre cornéen | Conception du diamètre du flap et du capot |
| Examen des cellules endothéliales cornéennes (ajout pour IOL phaque) | Évaluation du risque de lésion endothéliale |
| Analyse d’image du segment antérieur (ajout pour IOL phaque) | Calcul de la profondeur de la chambre antérieure et du vault de la lentille |
| Indice | Valeur de référence | Caractéristiques |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 : normal, >2,6 : anormal | Évaluation combinée de la différence de hauteur antéro-postérieure et de l’épaisseur cornéenne3) |
| PTA (pourcentage de changement tissulaire) | <40 % : faible risque | (épaisseur du volet + profondeur d’ablation) ÷ épaisseur cornéenne centrale préopératoire7) |
| Score de Randleman | 0–2 : faible risque, ≥4 : risque élevé | Combinaison de l’âge, de l’épaisseur cornéenne, de la topographie, du lit stromal résiduel et de la correction |
| Cartographie de l’épaisseur épithéliale | Motif en anneau épithélial = ectasie | Permet de différencier du port de lentilles de contact |
Le BAD-D est un score intégrant cinq paramètres (dp, db, df, dt, dy) basés sur la différence de hauteur antéro-postérieure et l’épaisseur cornéenne 3). Un PTA ≥ 40 % est significativement associé à l’ectasie cornéenne, même dans les yeux avec une topographie cornéenne préopératoire normale 7). La cartographie de l’épaisseur épithéliale montre un « motif en beignet épithélial » avec un amincissement épithélial dans la zone de cambrure cornéenne dans les maladies ectasiques, ce qui permet de la différencier du port de lentilles de contact (épaississement épithélial dans la zone de cambrure) 3).
Pour exclure une déformation cornéenne due aux lentilles de contact (warpage), les examens préopératoires sont réalisés après une période d’arrêt d’environ 2 semaines pour les lentilles souples et d’environ 3 semaines pour les lentilles rigides 3).
Les données d’analyse de la forme cornéenne préopératoire (topographie/tomographie), les valeurs de réfraction et l’acuité visuelle corrigée pré- et postopératoires, ainsi que les dossiers d’évolution postopératoire (détails de la gestion des complications) sont particulièrement importants. Si possible, apporter les données actuelles de topographie cornéenne et d’OCT du segment antérieur aide à évaluer la progression de l’ectasie. Comme le second avis est donné sur la base de la lettre de référence médicale fournie, il est recommandé de demander cette lettre au médecin traitant avant de prendre rendez-vous.
LASIK
Indication : Correction de la myopie et de l’astigmatisme (jusqu’à 6 D en principe, maximum 10 D)
Caractéristiques : Correction simultanée de la sphère et de l’astigmatisme. Complications liées au volet (free cap, plis du volet, invasion épithéliale) possibles.
Retouche : Possible par soulèvement du volet.
Risque d’ectasie : Plus élevé qu’avec PRK ou SMILE.
PRK
Indication : Correction de la myopie et de l’astigmatisme.
Caractéristique : Comme aucun volet n’est créé, le lit stromal cornéen reste épais. Le risque d’ectasie est faible.
Point d’attention : Risque d’opacité cornéenne postopératoire (haze). Prévention par application de mitomycine C (MMC) et collyre stéroïdien.
Récupération : La récupération visuelle prend plus de temps qu’avec LASIK ou SMILE.
SMILE / KLEx
Indication : Myopie jusqu’à 10 D, astigmatisme jusqu’à 3 D1).
Caractéristique : Pas de volet, extraction du lenticule. Préservation des nerfs cornéens, faible risque de sécheresse oculaire2).
Planification : Épaisseur stromale résiduelle minimale de 220 µm, épaisseur totale non coupée de 300 µm2).
Biomécanique : Le capot maintient la résistance biomécanique de la cornée.
Lentille intraoculaire phaque (phakic IOL)
Indication : Myopie de 6 D ou plus, âge 21 à 45 ans1).
Caractéristique : Insertion d’une lentille supplémentaire tout en préservant le cristallin. Avantageux pour les fortes myopies.
Contre-indications : Chambre antérieure peu profonde, troubles endothéliaux cornéens.
Complications : Endophtalmie infectieuse, halos, éblouissement, troubles endothéliaux cornéens, augmentation de la pression intraoculaire, cataracte, glaucome par fermeture de l’angle, décollement de rétine1).
La profondeur d’ablation LASIK est estimée par la formule de Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t : profondeur de résection [μm], S : diamètre de la zone optique [mm], D : équivalent sphérique)
Le RSB (lit stromal résiduel) = épaisseur cornéenne centrale − profondeur de résection − épaisseur du volet, et doit être d’au moins 250 μm (zone de sécurité 300 μm). Pour le SMILE, un protocole planifié maintenant un RST minimum de 220 μm et une épaisseur totale de stroma non coupé de 300 μm est adopté2). Un réglage de la zone optique dépassant de 15 % le diamètre pupillaire peut supprimer efficacement les aberrations d’ordre élevé3).
Lors du consentement éclairé, il est nécessaire d’expliquer suffisamment les complications spécifiques à chaque technique chirurgicale1).
Le choix de la technique chirurgicale est déterminé en fonction de la puissance réfractive, de la forme cornéenne, du mode de vie et de l’âge. En général, pour une myopie faible à modérée avec préoccupation de sécheresse oculaire, le SMILE est approprié. Pour une myopie forte (> -10 D), on envisage un IOL phaque. La PRK présente le risque d’ectasie le plus faible et est également choisie pour les cornées fines ou les retraitements. Un second avis permet de vérifier auprès d’un tiers si les justifications de la technique proposée (épaisseur cornéenne résiduelle, PTA, valeur BAD-D, etc.) sont appropriées.
Le principe fondamental de la chirurgie réfractive est de modifier la puissance réfractive de la cornée ou de l’œil pour focaliser l’image sur la rétine.
Laser excimer (LASIK/PRK/SMILE) :
Le stroma cornéen est ablaté par laser excimer (longueur d’onde 193 nm) pour modifier la courbure cornéenne. Pour la myopie, la partie centrale est aplatie ; pour l’astigmatisme, une ablation asymétrique est réalisée. Le LASIK et la PRK accèdent à la surface, tandis que le SMILE extrait la lenticule sous un capuchon, préservant ainsi la structure cornéenne antérieure. L’impact sur la résistance biomécanique est plus important pour le LASIK que pour la PRK et le SMILE.
Lentille intraoculaire phaque (phakic IOL) :
Cette méthode consiste à insérer une lentille supplémentaire devant le cristallin pour ajouter une puissance réfractive au système optique. Comme la cornée n’est pas abrasée, sa forme est préservée. Cependant, l’introduction d’un corps étranger dans la chambre antérieure comporte des risques à long terme de diminution de la densité des cellules endothéliales cornéennes, de fluctuations de la pression intraoculaire et de formation de cataracte.
L’ectasie cornéenne postopératoire est favorisée par la réduction de la résistance biomécanique du stroma cornéen due à l’ablation. Le risque est plus élevé lorsque le lit stromal résiduel est insuffisant (RSB < 250 μm) ou lorsque l’intervention est réalisée sur un œil atteint de kératocône latent 3). Les critères minimaux de progression de l’ectasie sont l’enregistrement d’au moins deux des éléments suivants : aplatissement antérieur, aplatissement postérieur et amincissement 3).
Étant donné que la PRK et la SMILE ne créent pas de volet, l’application directe du calcul PTA de type LASIK à la SMILE pourrait surestimer le risque d’ectasie 2).
Lors des chirurgies d’augmentation après LASIK (soulèvement du volet), une incidence élevée d’envahissement épithélial d’environ 32 % a été rapportée 5). Dans un cas d’envahissement épithélial rapidement progressif au premier jour postopératoire, la topographie cornéenne a montré une augmentation progressive de la différence de hauteur antérieure dans le quadrant nasal inférieur et un épaississement cornéen au même site, avec une augmentation de l’astigmatisme irrégulier oblique de 0,6 D au jour 1 à 2,0 D au jour 5 5).
L’ajustement du nomogramme est directement lié à la précision et à la prédictibilité de la chirurgie au laser 2). L’équivalent sphérique préopératoire est le facteur d’ajustement le plus important, tandis que l’âge, la latéralité, la courbure cornéenne, le diamètre cornéen et les propriétés biomécaniques de la cornée sont également pertinents. L’ajustement personnalisé par intelligence artificielle (IA) suscite l’intérêt, avec une précision attendue supérieure à celle de l’analyse de régression multivariée conventionnelle 2).
Dans une étude prospective de Rush et al., le LASIK guidé par topographie (TG-LASIK) utilisant le logiciel d’analyse Phorcides a montré une amélioration de l’indice global de satisfaction visuelle selon le questionnaire PROWL, passant de 4,07 en préopératoire à 5,00 (maximum) en postopératoire, avec 100 % des patients rapportant une satisfaction maximale après l’intervention 4). L’acuité visuelle non corrigée binoculaire a atteint 20/16 ou mieux chez 100 % des patients à 26 semaines 4). Des améliorations significatives ont été observées pour la vision nocturne, l’éblouissement, les halos et les symptômes de sécheresse oculaire 4).
Il a été rapporté que les patients ayant une rigidité cornéenne faible présentent un risque 2 à 3 fois plus élevé d’erreur réfractive résiduelle après KLEx 2). La combinaison des indices biomécaniques avec les paramètres topographiques a amélioré la précision prédictive du KLEx de plus de 25 % selon certaines études 2).
La densitométrie cornéenne par caméra Scheimpflug est une technique qui mesure objectivement la transparence cornéenne de 0 à 100 GSU (unités d’échelle de gris). Dans l’étude prospective de Balparda et al. (110 yeux), elle a montré une excellente reproductibilité pour les zones de 10 mm ou moins, et un changement de 1,0 GSU ou plus peut être considéré comme un changement cliniquement significatif de la transparence 6). Elle pourrait être utile pour l’évaluation quantitative du trouble cornéen après PRK 6).
