İkinci görüş, mevcut doktor dışındaki bir göz uzmanından tanı ve tedavi planı hakkında görüş almaktır. Bu sadece bir danışmadır ve temelde hekim veya sağlık kuruluşu değiştirmekten farklıdır. Hastanın başka bir doktorun görüşünü öğrenmesine ve kendi doktoruyla tekrar görüşmesine yardımcı olur. Bu nedenle, ikinci görüş sağlayan kurumlar yeni bir muayene veya test yapmaz, sağlanan tıbbi belgelere dayanarak görüş bildirir. Sağlık sigortası kapsamı dışında olduğu için ücreti hasta tarafından karşılanır.
Refraktif cerrahi, sağlıklı ön segmente invaziv ve geri dönüşümsüz bir tedavidir. Uzun dönem prognozunda belirsizlikler olduğu için cerrahi endikasyonun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir 1). Cerrahın, Japonya Oftalmoloji Derneği tarafından onaylı göz uzmanı olmasının yanı sıra, kornea ve lens dahil ön segment fizyolojisi, hastalıkları ve göz optiği konusunda bilgili olması gerekir. Japonya Oftalmoloji Derneği tarafından belirlenen refraktif cerrahi kurslarına ve üreticiler tarafından düzenlenen kurslara katılım da zorunludur 1).
Refraktif cerrahide ikinci görüşün gerekli olduğu başlıca durumlar şunlardır:
Aydınlatılmış onam alınırken, hastaya ikinci bir görüş alabileceği bildirilmeli ve onam formunda hastanın iradesi kaydedilmelidir.
Refraktif cerrahi geri dönüşümsüz bir işlem olduğundan, ameliyat öncesi uygunluk değerlendirmesinde tereddüt varsa (keratokonus şüphesi, ince kornea, yüksek refraktif kusur) veya ameliyat sonrası beklenen görme elde edilememişse, komplikasyonlar devam ediyorsa ya da Enhancement cerrahisi önerilmiş ancak uygunluğu sorgulanıyorsa ikinci görüş faydalıdır. Hekim değişikliğinden farklı olarak, amaç ana hekimle yeniden görüşmeye yardımcı olacak bir görüş almaktır. Ücret hasta tarafından karşılanır, ancak bu sistem hastaların hakkı olarak tanınmıştır.
Ameliyat sonrası ilerleyici görme azalması varsa, iyatrojenik kornea ektazisinin erken değerlendirilmesi özellikle önemlidir3).
Objektif ve uzman bir bakış açısıyla görüş sunmak. Bilimsel kanıtlara dayalı görüş bildirmek, mevcut sağlık kuruluşu veya hekimin değerlendirmesi, tıbbi hata veya dava ile ilgili konular ve kendi uzmanlık alanı dışındaki içerikler hakkında yorum yapmamak. Danışma sonunda görüş raporu hazırlanır ve tedaviyi yürüten hekime gönderilir.
Refraktif cerrahi sonrası komplikasyonların başlıca nedenleri: kontrendikasyonların gözden kaçırılması, düzeltme miktarının sınırı aşması ve bilgilendirilmiş onam (IC) eksikliği olarak sınıflandırılır.
Aşağıdakiler mutlak kontrendikasyonlardır ve gözden kaçırılmaları ciddi komplikasyonlara yol açar1).
Dikkatli olunması gereken durumlar arasında glokom, bağ dokusu hastalıkları, psikotrop ilaç kullanımı, herpes keratit öyküsü ve daha önce refraktif cerrahi geçirmiş olmak yer alır1).
Eksimer lazer cerrahisinde (LASIK, PRK, SMILE) prensipte 6 D, bilgilendirilmiş onam ile maksimum 10 D’ye kadar uygulanabilir. Kalan korneal stromal yatak kalınlığının en az 250 µm olması zorunludur1). Fakik göz içi lensleri (phakic IOL) 6 D ve üzeri miyopi için uygundur; 3-6 D arası dikkatli, 15 D üzeri ise ihtiyatlı kullanım gerektirir1).
Aşağıdaki açıklamaların yetersiz olması durumunda, ameliyat sonrası hasta memnuniyetsizliği ve dava sorunlarına yol açabilir1).
Refraktif Cerrahi Kılavuzu (8. Baskı) tarafından belirlenen ameliyat öncesi tarama testleri aşağıdaki gibidir1).
| Test Maddesi | Amaç |
|---|---|
| Görme testi (çıplak göz ve düzeltilmiş) | Refraktif düzeltme miktarının doğrulanması |
| Refraksiyon değerleri (sübjektif, objektif, dilatasyonlu) | Doğru numara tespiti, yalancı miyopinin dışlanması |
| Kornea eğrilik yarıçapı ölçümü | Dik veya düz korneanın belirlenmesi |
| Yarık lamba muayenesi | Enflamasyon, katarakt, kornea hastalıklarının taranması |
| Kornea şekli testi (topografi/tomografi) | Gizli keratokonus ve düzensiz astigmatizmanın tespiti |
| Kornea kalınlığı ölçümü | RSB hesaplama, kontrendikasyon belirleme |
| Gözyaşı testi | Kuru göz değerlendirmesi |
| Fundus muayenesi | Retina hastalıkları ve miyopik değişikliklerin kontrolü |
| Göz içi basıncı ölçümü | Glokom taraması |
| Pupil çapı ölçümü | Optik bölge ayarı için gerekli |
| Kornea çapı ölçümü | Flep/kapak çapı tasarımı |
| Kornea endotel hücre incelemesi (fakik IOL eklenmesi) | Endotel hasarı risk değerlendirmesi |
| Ön segment görüntüleme (fakik IOL eklenmesi) | Ön kamara derinliği ve lens vault hesaplaması |
| İndeks | Referans Değer | Özellik |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: Normal, >2.6: Anormal | Ön-arka yükseklik farkı + kornea kalınlığının kombine değerlendirmesi3) |
| PTA (Doku Değişim Yüzdesi) | <%40: Düşük risk | (Flep kalınlığı + Ablasyon derinliği) ÷ Ameliyat öncesi merkezi kornea kalınlığı7) |
| Randleman Skoru | 0-2: Düşük risk, 4 ve üzeri: Yüksek risk | Yaş, kornea kalınlığı, topografi, RSB ve düzeltme miktarının birleşimi |
| Epitel Kalınlık Haritalaması | Epitel halka deseni = ektazi | CL warp’ten ayırt edilebilir |
BAD-D, ön-arka yükseklik farkı ve kornea kalınlığına dayalı beş parametreyi (dp, db, df, dt, dy) entegre eden bir skordur 3). PTA %40 veya üzeri, preoperatif kornea şekli normal olan gözlerde bile kornea ektazisi ile anlamlı şekilde ilişkilidir 7). Epitel kalınlık haritalamasında, ektatik hastalıklar korneanın dikleştiği bölgede epitel incelmesi ile birlikte “epitel donut paterni” gösterir ve kontakt lens warpajından (dikleşme bölgesinde epitel kalınlaşması) ayırt edilebilir 3).
Kontakt lense bağlı kornea deformasyonunu (warpaj) dışlamak için preoperatif testler, yumuşak lenslerde yaklaşık 2 hafta, sert lenslerde yaklaşık 3 haftalık bir ara dönemden sonra yapılmalıdır 3).
Preoperatif kornea şekil analizi verileri (topografi/tomografi), preoperatif ve postoperatif refraksiyon değerleri ve düzeltilmiş görme keskinliği ile postoperatif takip kayıtları (komplikasyon yönetimi detayları) özellikle önemlidir. Mümkünse mevcut kornea şekil analizi ve ön segment OCT verilerinin getirilmesi ektazi ilerlemesinin değerlendirilmesine yardımcı olur. İkinci görüş, sağlanan tıbbi bilgi mektubuna dayanarak görüş bildirme şeklinde olduğundan, randevu almadan önce doktordan tıbbi bilgi mektubunun alınması önerilir.
LASIK
Endikasyon: Miyopi ve astigmatizma düzeltilmesi (genellikle 6 D, maksimum 10 D’ye kadar)
Özellikler: Küresel ve astigmatik düzeltmenin eşzamanlı yapılması. Flep ile ilgili komplikasyonlar (free cap, flep kırışıklığı, epitel içe büyümesi) mevcuttur.
Güçlendirme cerrahisi: Flep kaldırılarak yeniden ameliyat mümkündür.
Ektazi riski: PRK ve SMILE’den daha yüksektir.
PRK
Endikasyon: Miyopi ve astigmatizma düzeltilmesi
Özellik: Flep oluşturulmadığı için kornea stroma yatağı daha kalın kalır. Ektazi riski düşüktür
Dikkat: Ameliyat sonrası kornea bulanıklığı (haze) riski vardır. Mitomisin C (MMC) uygulaması ve steroid damlalarla önlenir
İyileşme: Görme iyileşmesi LASIK ve SMILE’e göre daha uzun sürer
SMILE / KLEx
Hedef: 10D’ye kadar miyopi, 3D’ye kadar astigmatizma1)
Özellik: Flepsiz, lentikül çıkarımı. Kornea duyu sinirleri korunur, kuru göz riski düşüktür2)
Planlama: Minimum RST 220 µm ve toplam kesilmemiş stroma kalınlığı 300 µm korunur2)
Biyomekanik: Kapak (cap) korneanın biyomekanik dayanıklılığını korur
Fakik göz içi lens (phakic IOL)
Hedef: 6D ve üzeri miyopi, yaş 21-451)
Özellik: Doğal lens korunurken ek lens yerleştirilir. Yüksek miyopide avantajlıdır
Kontrendikasyonlar: Sığ ön kamara, kornea endotel hasarı
Komplikasyonlar: Enfeksiyöz endoftalmi, hale, parlama, kornea endotel hasarı, göz içi basıncı artışı, katarakt, açı kapanması glokomu, retina dekolmanı1)
LASIK’te ablasyon derinliği Munnerlyn formülü ile tahmin edilir.
t = S²D / 3 (t: ablasyon derinliği [μm], S: optik zon çapı [mm], D: sferik eşdeğer)
RSB (rezidüel stromal yatak) = santral kornea kalınlığı − ablasyon derinliği − flap kalınlığı olarak hesaplanır ve minimum 250 μm (güvenlik marjı 300 μm) sağlanır. SMILE’da minimum RST 220 μm ve toplam kesilmemiş stroma kalınlığı 300 μm olacak şekilde planlama protokolü uygulanır2). Optik zon, pupil çapının %15’inden fazla olacak şekilde ayarlanarak yüksek dereceli aberasyonlar etkili bir şekilde baskılanabilir3).
Bilgilendirilmiş onam sırasında her cerrahi yönteme özgü komplikasyonların yeterince açıklanması gereklidir1).
Cerrahi yöntem seçimi; refraksiyon derecesi, kornea şekli, yaşam tarzı ve yaş gibi faktörler bir arada değerlendirilerek yapılır. Genel olarak, orta ve düşük miyopide kuru göz endişesi varsa SMILE uygundur. Yüksek miyopide (−10 D üzeri) fakik IOL düşünülür. PRK en düşük ektazi riskine sahiptir ve ince kornea veya yeniden düzeltme durumlarında da tercih edilir. İkinci görüşte, önerilen yöntemin gerekçesinin (rezidüel kornea kalınlığı, PTA, BAD-D değeri gibi) uygun olup olmadığı üçüncü bir tarafça doğrulanabilir.
Refraktif cerrahinin temel prensibi, kornea veya göz içi kırma gücünü değiştirerek görüntüyü retina üzerine odaklamaktır.
Eksimer lazer (LASIK, PRK, SMILE):
Kornea stroması, eksimer lazer (193 nm dalga boyu) ile buharlaştırılarak kornea eğriliği değiştirilir. Miyopi düzeltmesinde merkez düzleştirilir, astigmatizma düzeltmesinde asimetrik ablasyon yapılır. LASIK ve PRK’da yüzeyden erişilirken, SMILE’da lentikül bir kapak altından çıkarıldığı için kornea ön yüzey yapısı korunur. Biyomekanik dayanıklılık üzerindeki etki sırasıyla LASIK > PRK ve SMILE şeklindedir.
Fakik göz içi lensi (phakic IOL):
Bu yöntem, lensin önüne ek bir lens yerleştirerek optik sisteme kırma gücü eklemeyi içerir. Kornea kesilmediği için kornea şekli korunur. Ancak ön odaya yabancı bir cisim girmesi, uzun vadeli kornea endotel hücre yoğunluğunda azalma, göz içi basıncında dalgalanma ve katarakt oluşumu risklerini beraberinde getirir.
Ameliyat sonrası kornea ektazisi, kesme ve çıkarma işlemine bağlı kornea stromasının biyomekanik dayanıklılığının azalmasından kaynaklanır. Kalan stromal yatağın yetersiz olması (RSB <250 μm) veya gizli keratokonus varlığında ameliyat yapılması durumunda risk artar 3). Ektazinin minimal ilerleme kriteri, ön yüzeyde dikleşme, arka yüzeyde dikleşme ve incelmeden en az ikisinin kaydedilmesidir 3).
PRK ve SMILE’de flep oluşturulmadığı için, LASIK’e ait PTA hesaplamalarının doğrudan SMILE’e uygulanması ektazi riskini olduğundan fazla tahmin edebilir 2).
LASIK sonrası güçlendirme cerrahisinde (flep kaldırma) epitel içe büyümesi yaklaşık %32 gibi yüksek bir sıklıkta bildirilmiştir 5). Güçlendirme cerrahisinden sonraki ilk günde hızla ilerleyen bir epitel içe büyümesi vakasında, kornea topografisinde nazal-alt kadranda ön yükseklik farkında zamanla artış ve aynı bölgede kornea kalınlaşması gözlenmiş, düzensiz astigmatizma birinci günde 0.6 D’den beşinci günde 2.0 D’ye yükselmiştir 5).
Nomogram ayarı, lazer cerrahisinin doğruluğu ve öngörülebilirliği ile doğrudan ilişkilidir 2). Ameliyat öncesi sferik eşdeğer en önemli ayar faktörüdür; yaş, göz farkı, kornea eğriliği, kornea çapı ve kornea biyomekanik özellikleri de ilişkilidir. Yapay zeka (YZ) ile kişiselleştirilmiş ayar dikkat çekmekte olup, geleneksel çok değişkenli regresyon analizini aşan bir doğruluk beklenmektedir 2).
Rush ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında, Phorcides analiz yazılımı kullanılarak yapılan topografi kılavuzlu LASIK’te (TG-LASIK), PROWL anketi ile genel görsel memnuniyet indeksi ameliyat öncesi 4.07’den ameliyat sonrası 5.00’e (maksimum) yükselmiş ve hastaların %100’ü ameliyat sonrası maksimum memnuniyet bildirmiştir 4). Her iki gözde çıplak görme keskinliği 26. haftada %100 oranında 20/16 veya daha iyiye ulaşmıştır 4). Gece görüşü, parlama, hale ve kuru göz semptomlarının tümünde anlamlı iyileşme gözlenmiştir 4).
Kornea sertliği düşük olan hastalarda KLEx sonrası kalan refraktif hata riskinin 2-3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir 2). Biyomekanik indekslerin topografi parametreleriyle birleştirilmesinin KLEx öngörü doğruluğunu %25’ten fazla artırdığı da rapor edilmiştir 2).
Scheimpflug kamera ile kornea densitometrisi, kornea şeffaflığını 0-100 GSU (gri skala birimi) arasında objektif olarak ölçen bir tekniktir. Balparda ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında (110 göz), 10 mm veya daha küçük alanlarda mükemmel tekrarlanabilirlik gösterilmiş ve 1.0 GSU veya daha büyük değişikliklerin klinik olarak anlamlı şeffaflık değişiklikleri olarak kabul edilebileceği belirtilmiştir 6). Bu yöntem, PRK sonrası kornea bulanıklığının kantitatif değerlendirmesinde faydalı olabilir 6).
