Eine Zweitmeinung bedeutet, die Meinung eines anderen Augenarztes als des derzeit behandelnden Arztes zur Diagnose und Behandlungsstrategie einzuholen. Es handelt sich lediglich um eine Beratung, die sich grundlegend von einem Wechsel der medizinischen Einrichtung oder des behandelnden Arztes unterscheidet. Sie dient dazu, die Ansicht eines anderen Arztes zu erfahren und die erneute Beratung mit dem behandelnden Arzt zu unterstützen. Daher führt die Einrichtung, die die Zweitmeinung anbietet, keine neuen Untersuchungen oder Tests durch, sondern gibt ihre Meinung auf der Grundlage des vorgelegten ärztlichen Informationsschreibens ab. Da sie nicht von der Krankenversicherung gedeckt ist, trägt der Patient die Kosten selbst.
Die refraktive Chirurgie ist eine irreversible Behandlung, die in einen gesunden vorderen Augenabschnitt eingreift. Aufgrund der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitprognose ist eine sorgfältige Beurteilung der Operationsindikation erforderlich1). Der Chirurg muss nicht nur die Qualifikation als Facharzt für Augenheilkunde der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft besitzen, sondern auch fundierte Kenntnisse der Physiologie, Pathologie und Augenoptik des vorderen Augenabschnitts, einschließlich Hornhaut und Linse. Die Teilnahme an den von der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft benannten Fortbildungskursen zur refraktiven Chirurgie sowie an von Herstellern veranstalteten Schulungen ist ebenfalls obligatorisch1).
Die Hauptsituationen, in denen bei refraktiver Chirurgie eine Zweitmeinung eingeholt wird, sind die folgenden.
Bei der Einholung der informierten Einwilligung muss der Patient klar darauf hingewiesen werden, dass er eine Zweitmeinung einholen kann, und sein Wille muss in der Einwilligungserklärung festgehalten werden.
Da die refraktive Chirurgie irreversibel ist, ist eine Zweitmeinung sinnvoll, wenn Unsicherheit über die präoperative Indikation besteht (Verdacht auf Keratokonus, dünne Hornhaut, hohe Refraktionsanomalie) oder postoperativ die erwartete Sehkraft nicht erreicht wird, Komplikationen anhalten oder eine Enhancements-Operation vorgeschlagen wird, deren Indikation fraglich ist. Im Gegensatz zum Arztwechsel dient sie dazu, eine Meinung zur Unterstützung der erneuten Beratung mit dem behandelnden Arzt zu erhalten. Die Kosten trägt der Patient selbst, es handelt sich jedoch um ein anerkanntes Recht.
Bei fortschreitender Sehverschlechterung nach der Operation ist eine frühzeitige Beurteilung einer iatrogenen Hornhautektasie besonders wichtig 3).
Eine objektive und fachliche Meinung abgeben. Wissenschaftlich fundierte Ansichten äußern, ohne die Bewertung der aktuell behandelnden Einrichtung oder des Arztes, Angelegenheiten im Zusammenhang mit Kunstfehlern oder Rechtsstreitigkeiten oder Inhalte außerhalb des eigenen Fachgebiets zu kommentieren. Nach der Beratung einen Meinungsbericht erstellen und an den behandelnden Arzt senden.
Die Hauptursachen für Komplikationen nach refraktiver Chirurgie sind das Übersehen von Kontraindikationen, das Überschreiten der Korrekturgrenze und eine unzureichende Einwilligung nach Aufklärung (IC).
Folgende sind absolute Kontraindikationen; ihr Übersehen kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen 1).
Zu den Vorsichtsfällen gehören Glaukom, Bindegewebserkrankungen, Einnahme von Psychopharmaka, Herpes corneae in der Vorgeschichte und frühere refraktive Chirurgie1).
Bei der Excimer-Laser-Chirurgie (LASIK, PRK, SMILE) wird in der Regel bis zu 6D und nach Aufklärung maximal bis zu 10D korrigiert. Ein verbleibendes Hornhautstromabett von mindestens 250 μm ist zwingend erforderlich1). Phake Intraokularlinsen (phakic IOL) sind für Myopie ab 6D indiziert, bei 3D bis unter 6D mit Vorsicht, und über 15D mit großer Vorsicht1).
Wenn die folgenden Erklärungen unzureichend sind, kann dies postoperativ zu Patientenunzufriedenheit und Rechtsstreitigkeiten führen1).
Die von der Leitlinie für refraktive Chirurgie (8. Auflage) vorgeschriebenen präoperativen Screening-Untersuchungen sind wie folgt 1).
| Untersuchung | Zweck |
|---|---|
| Sehschärfe (unkorrigiert und korrigiert) | Bestätigung der refraktiven Korrektur |
| Refraktion (subjektiv, objektiv, unter Zykloplegie) | Genaue Bestimmung der Stärke, Ausschluss von Pseudomyopie |
| Keratometrie | Erkennung von zu steiler oder zu flacher Hornhaut |
| Spaltlampenuntersuchung | Screening auf Entzündungen, Katarakt und Hornhauterkrankungen |
| Hornhautformuntersuchung (Topographie/Tomographie) | Erkennung von frustem Keratokonus und irregulärem Astigmatismus |
| Hornhautdickenmessung | RSB-Berechnung, Kontraindikationsbeurteilung |
| Tränentest | Beurteilung des trockenen Auges |
| Augenhintergrunduntersuchung | Überprüfung auf Netzhauterkrankungen und myopische Veränderungen |
| Augeninnendruckmessung | Glaukom-Screening |
| Pupillendurchmessermessung | Erforderlich für die Einstellung der optischen Zone |
| Hornhautdurchmessermessung | Design des Flap- und Cap-Durchmessers |
| Hornhautendothelzelluntersuchung (zusätzlich für phake IOL) | Risikobewertung für Endothelschäden |
| Vorderabschnittsbildanalyse (zusätzlich für phake IOL) | Berechnung der Vorderkammertiefe und des Linsenvaults |
| Index | Referenzwert | Merkmale |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: normal, >2,6: abnormal | Kombinierte Bewertung von anteroposteriorer Höhendifferenz und Hornhautdicke3) |
| PTA (prozentuale Gewebeveränderung) | <40 %: geringes Risiko | (Flapdicke + Ablationstiefe) ÷ präoperative zentrale Hornhautdicke7) |
| Randleman-Score | 0–2: geringes Risiko, ≥4: hohes Risiko | Kombination aus Alter, Hornhautdicke, Topographie, RSB und Korrektur |
| Epitheldickenkartierung | Epithel-Donut-Muster = Ektasie | Ermöglicht Unterscheidung von KL-Trägern |
Der BAD-D ist ein Score, der fünf Parameter (dp, db, df, dt, dy) basierend auf dem anteroposterioren Höhenunterschied und der Hornhautdicke integriert 3). Ein PTA ≥ 40 % ist signifikant mit einer Hornhautektasie assoziiert, selbst bei Augen mit normaler präoperativer Hornhauttopographie 7). Die Epitheldickenkartierung zeigt bei ektatischen Erkrankungen ein „epitheliales Donut-Muster“ mit epithelialer Ausdünnung im Bereich der Hornhautsteilstellung, was eine Abgrenzung zum Kontaktlinsen-Warpage (epitheliale Verdickung im Steilstellungsbereich) ermöglicht 3).
Um eine Hornhautverformung durch Kontaktlinsen (Warpage) auszuschließen, werden die präoperativen Untersuchungen nach einer Tragpause von etwa 2 Wochen bei weichen Linsen und etwa 3 Wochen bei harten Linsen durchgeführt 3).
Präoperative Hornhautformanalyse-Daten (Topographie/Tomographie), prä- und postoperative Refraktionswerte und korrigierte Sehschärfe sowie postoperative Verlaufsaufzeichnungen (Details zum Komplikationsmanagement) sind besonders wichtig. Falls möglich, hilft das Mitbringen aktueller Hornhauttopographie- und Vorderabschnitts-OCT-Daten bei der Beurteilung des Ektasie-Fortschritts. Da die Zweitmeinung auf der Grundlage des übermittelten Arztbriefs abgegeben wird, wird empfohlen, diesen vom behandelnden Arzt anzufordern, bevor ein Termin vereinbart wird.
LASIK
Indikation: Korrektur von Myopie und Astigmatismus (in der Regel bis 6 D, maximal bis 10 D)
Merkmale: Gleichzeitige Korrektur von Sphäre und Astigmatismus. Flap-bezogene Komplikationen (Free Cap, Flap-Falten, epitheliale Einsprossung) möglich.
Augmentationsoperation: Nachoperation durch Anheben des Flaps möglich.
Ektasierisiko: Höher als bei PRK oder SMILE.
PRK
Indikation: Korrektur von Myopie und Astigmatismus.
Merkmal: Da kein Flap erzeugt wird, bleibt das korneale Stromabett dick. Geringes Ektasierisiko.
Hinweis: Risiko einer postoperativen Hornhauttrübung (Haze). Vorbeugung durch Mitomycin-C (MMC)-Auftragung und Steroid-Augentropfen.
Erholung: Die Seherholung dauert länger als bei LASIK oder SMILE.
SMILE / KLEx
Indikation: Myopie bis 10 D, Astigmatismus bis 3 D1).
Merkmal: Kein Flap, Lentikelentfernung. Schonung der Hornhautnerven, geringes Risiko für trockene Augen2).
Planung: Minimale RST 220 µm, gesamte ungeschnittene Stromadicke 300 µm erhalten2).
Biomechanik: Die Kappe erhält die biomechanische Festigkeit der Hornhaut.
Phake Intraokularlinse (phakic IOL)
Indikation: Myopie ab 6 D, Alter 21–45 Jahre1).
Merkmal: Einsetzen einer Zusatzlinse unter Erhalt der natürlichen Linse. Vorteilhaft bei hoher Myopie.
Kontraindikationen: Flache Vorderkammer, Hornhautendothelschäden.
Komplikationen: Infektiöse Endophthalmitis, Halos, Blendung, Hornhautendothelschäden, erhöhter Augeninnendruck, Katarakt, Winkelblockglaukom, Netzhautablösung1).
Die Ablationstiefe bei LASIK wird mit der Munnerlyn-Formel geschätzt.
t = S²D / 3 (t: Ablationstiefe [μm], S: optischer Zonendurchmesser [mm], D: sphärisches Äquivalent)
RSB (Reststromabett) = zentrale Hornhautdicke − Ablationstiefe − Flapdicke, mindestens 250 μm (Sicherheitsbereich 300 μm). Bei SMILE wird ein Protokoll verwendet, das eine minimale RST von 220 μm und eine gesamte ungeschnittene Stromadicke von 300 μm vorsieht2). Eine optische Zone, die den Pupillendurchmesser um 15 % übersteigt, kann höhere Aberrationen wirksam unterdrücken3).
Bei der Einwilligung nach Aufklärung ist es erforderlich, die operationsspezifischen Komplikationen ausreichend zu erklären1).
Die Wahl der Operationsmethode erfolgt basierend auf Refraktionsstärke, Hornhautform, Lebensstil und Alter. Im Allgemeinen ist SMILE bei geringer bis mittlerer Myopie und Bedenken wegen trockenem Auge geeignet. Bei hoher Myopie (> -10 D) wird eine phake IOL in Betracht gezogen. PRK hat das geringste Ektasierisiko und wird auch bei dünnen Hornhäuten oder Nachkorrekturen gewählt. Bei einer Zweitmeinung kann die Begründung der vorgeschlagenen Methode (Resthornhautdicke, PTA, BAD-D-Wert usw.) von einem Dritten überprüft werden.
Das Grundprinzip der refraktiven Chirurgie besteht darin, die Brechkraft der Hornhaut oder des Auges zu verändern, um das Bild auf der Netzhaut zu fokussieren.
Excimer-Laser (LASIK/PRK/SMILE):
Das Hornhautstroma wird mit einem Excimer-Laser (Wellenlänge 193 nm) abgetragen, um die Hornhautkrümmung zu ändern. Bei Myopie wird der zentrale Bereich abgeflacht, bei Astigmatismus erfolgt eine asymmetrische Ablation. LASIK/PRK greifen von der Oberfläche zu, während SMILE das Lentikel unter einer Kappe extrahiert und so die vordere Hornhautstruktur schont. Die Auswirkung auf die biomechanische Festigkeit ist bei LASIK größer als bei PRK/SMILE.
Phake Intraokularlinse (phakic IOL):
Bei dieser Methode wird eine zusätzliche Linse vor der Augenlinse eingesetzt, um die Brechkraft des optischen Systems zu erhöhen. Da die Hornhaut nicht abgetragen wird, bleibt ihre Form erhalten. Allerdings birgt das Einbringen eines Fremdkörpers in die Vorderkammer langfristige Risiken wie eine Abnahme der Hornhaut-Endothelzelldichte, Schwankungen des Augeninnendrucks und die Entstehung von Katarakten.
Die postoperative Hornhautektasie wird durch die verminderte biomechanische Festigkeit des Hornhautstromas infolge der Ablation begünstigt. Das Risiko ist erhöht, wenn das verbleibende Stromabett unzureichend ist (RSB <250 μm) oder wenn der Eingriff bei Vorliegen eines latenten Keratokonus durchgeführt wird 3). Die minimalen Progressionskriterien für eine Ektasie sind die Dokumentation von mindestens zwei der folgenden Befunde: anteriore Steilheit, posteriore Steilheit und Ausdünnung 3).
Da bei PRK und SMILE kein Flap erzeugt wird, könnte die direkte Anwendung der LASIK-typischen PTA-Berechnung auf SMILE das Ektasierisiko überschätzen 2).
Bei Augmentationschirurgie nach LASIK (Flap-Lift) wurde eine hohe Inzidenz von epithelialem Einwachsen von etwa 32 % berichtet 5). In einem Fall eines schnell fortschreitenden epithelialen Einwachsens am ersten postoperativen Tag zeigte die Hornhauttopographie eine zeitliche Zunahme des anterioren Höhenunterschieds im nasalen unteren Quadranten und eine Hornhautverdickung an derselben Stelle, wobei der irreguläre schräge Astigmatismus von 0,6 D am ersten Tag auf 2,0 D am fünften Tag anstieg 5).
Die Nomogrammanpassung steht in direktem Zusammenhang mit der Genauigkeit und Vorhersagbarkeit der Laserchirurgie 2). Das präoperative sphärische Äquivalent ist der wichtigste Anpassungsfaktor, während auch Alter, Seitigkeit, Hornhautkrümmung, Hornhautdurchmesser und biomechanische Eigenschaften der Hornhaut relevant sind. Die personalisierte Anpassung durch künstliche Intelligenz (KI) gewinnt an Bedeutung, wobei eine höhere Genauigkeit als bei der herkömmlichen multivariaten Regressionsanalyse erwartet wird 2).
In einer prospektiven Studie von Rush et al. zeigte die topographiegesteuerte LASIK (TG-LASIK) unter Verwendung der Phorcides-Analysesoftware eine Verbesserung des globalen visuellen Zufriedenheitsindex nach dem PROWL-Fragebogen von präoperativ 4,07 auf postoperativ 5,00 (Maximum), wobei 100 % der Patienten postoperativ die höchste Zufriedenheit angaben 4). Die binokulare unkorrigierte Sehschärfe erreichte bei 100 % der Patienten nach 26 Wochen 20/16 oder besser 4). Bei Nachtsehen, Blendung, Halos und Symptomen des trockenen Auges wurden signifikante Verbesserungen festgestellt 4).
Es wurde berichtet, dass Patienten mit geringer Hornhautsteifigkeit ein 2- bis 3-fach höheres Risiko für einen verbleibenden Refraktionsfehler nach KLEx haben 2). Die Kombination biomechanischer Indizes mit topographischen Parametern hat die Vorhersagegenauigkeit von KLEx um über 25 % verbessert 2).
Die Hornhautdensitometrie mittels Scheimpflug-Kamera ist eine Technik, die die Hornhauttransparenz objektiv von 0 bis 100 GSU (Graustufeneinheiten) misst. In der prospektiven Studie von Balparda et al. (110 Augen) zeigte sie eine hervorragende Reproduzierbarkeit für Bereiche von 10 mm oder weniger, und eine Veränderung von 1,0 GSU oder mehr kann als klinisch signifikante Transparenzänderung angesehen werden 6). Sie könnte für die quantitative Bewertung von Hornhauttrübungen nach PRK nützlich sein 6).
