Patienten, die nach einer LASIK-Operation (Laser-in-situ-Keratomileusis) nicht die erwartete Sehverbesserung erreichen oder eine verminderte Sehqualität (QOV-Verminderung) erleiden, werden allgemein als „LASIK-Flüchtlinge“ bezeichnet. Dieser Begriff ist keine akademische Definition, sondern ein japanischer Ausdruck, der die Realität von Patienten beschreibt, die in anderen Einrichtungen Hilfe suchen.
Überkorrektur (Overcorrection) bezeichnet einen Zustand übermäßiger Korrektur in hyperope Richtung nach einer myopen LASIK-Operation. Hauptprobleme sind Augenbelastung, Kopfschmerzen und Nahsehschwierigkeiten bei Naharbeit (Lesen, Computerarbeit). Im presbyopen Alter wird trotz guter Fernsicht die Beeinträchtigung des mittleren und Nahsehens deutlich, was die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinträchtigt.
Die Leitlinien für refraktive Chirurgie (8. Auflage) legen die folgenden Grundsätze fest 1).
Die Abnahme der QOV ist nicht nur auf eine Überkorrektur zurückzuführen. Auch eine Zunahme von Aberrationen höherer Ordnung (Halos, Blendung, Starburst), trockenes Auge (Tränenmangel durch Durchtrennung der Hornhautnerven), irregulärer Astigmatismus (dezentrierte Ablation, Flap-Falten), DLK (diffuse lamelläre Keratitis) sind wichtige Ursachen. Das trockene Auge bessert sich bei den meisten Fällen 3–6 Monate nach der Operation, kann aber bei einigen anhalten.
„LASIK-Flüchtling“ ist ein japanischer umgangssprachlicher Begriff für Patienten, die nach einer LASIK-Operation keine zufriedenstellende Sehfunktion erreichen und in einer anderen Einrichtung Abhilfe suchen. Überkorrektur (Hyperopisierung), trockenes Auge, Zunahme von Aberrationen höherer Ordnung, irregulärer Astigmatismus, Hornhautektasie usw. können sich überschneiden. Es ist wichtig, die Ursache durch eine genaue Untersuchung in einer spezialisierten Einrichtung zu identifizieren und schrittweise zu behandeln.
Symptome durch Überkorrektur:
Aberrationen höherer Ordnung und verminderte optische Qualität:
Trockene-Augen-Symptome:
Ektasie ist eine besonders wichtige Komplikation unter den Ursachen für verminderte QOV, die behandelt werden muss3).
| Index | Referenzwert | Merkmale |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 normal, 1,6-2,6 verdächtig, >2,6 abnormal | Kombinierte Bewertung von anterior-posteriorer Höhendifferenz und Hornhautdicke3) |
| PTA | <40 % geringes Risiko | (Flapdicke + Ablationstiefe) / präoperative zentrale Hornhautdicke7) |
| KISA% | 60–100 % latenter KC | Zentrale K + I-S + SRAX |
| Randleman-Score | 0–2 geringes Risiko, ≥4 hohes Risiko | Alter + Hornhautdicke + Topomuster + RSB + Korrekturbetrag |
Die Munnerlyn-Formel t = S²D / 3 (t: Ablationstiefe [μm], S: optischer Zonendurchmesser [mm], D: sphärisches Äquivalent) berechnet die Ablationstiefe, und die RSB = CCT − Ablationstiefe − Flapdicke ergibt die verbleibende Hornhautstromadicke. Ein Minimum von 250 μm ist obligatorisch1).
Ja, das ist möglich. Selbst wenn nach einer LASIK in jungen Jahren eine angemessene Korrektur bestand, kann sich aufgrund der altersbedingten Hyperopenverschiebung nach dem 40. bis 50. Lebensjahr eine Überkorrektur manifestieren. Insbesondere bei Myopiekorrekturen unter 3 D kann eine deutliche Verschlechterung der Nahsehschärfe im Presbyopiealter problematisch sein. Daher ist eine präoperative Aufklärung wichtig, und eine regelmäßige Nachkontrolle durch Refraktionsmessung nach der Operation wird empfohlen.
Die Behandlung der Überkorrektur erfolgt schrittweise, beginnend mit einer konservativen Korrektur.
Konservative Behandlung (erste Wahl)
Brillenkorrektur: Brille zur Korrektur der hyperopen Komponente. Verschreibung unter Berücksichtigung der Presbyopie-Adddition
Kontaktlinsen: Für die hyperope Komponente der Überkorrektur RGP oder weiche CL. Bei irregulärem Astigmatismus RGP oder Sklerallinsen
Nachbeobachtung: Bestätigung der refraktiven Stabilität für mindestens 6 Monate postoperativ, bevor ein zusätzlicher Eingriff in Betracht gezogen wird
Zusätzliche Operation (vorsichtige Indikationsstellung)
Enhancement-Operation: Zusätzliche Excimer-Laserablation durch Flap-Lift. Risiko eines Epitheleinwachsens von 32 % 6)
PRK: Wenn ein Flap-Lift schwierig ist. Risiko von Hornhauttrübung (Haze). Prophylaktische Anwendung von MMC (Mitomycin C)
TG-LASIK: Nützlich bei irregulärem Astigmatismus und höheren Aberrationen. Objektive Planung mit der Phorcides-Analysesoftware 5)
Die Augmentationsoperation (Enhancement) mit zusätzlicher Excimer-Laser-Bestrahlung nach Flap-Anhebung wird durchgeführt, nachdem bestätigt wurde, dass der Refraktionszustand nicht fortschreitend ist und die verbleibende Hornhautdicke ausreichend ist 1). Li & Gu berichteten über ein schnell fortschreitendes epitheliales Einwachsen ab dem ersten postoperativen Tag, wobei eine Zunahme des anterioren Höhenunterschieds im unteren nasalen Quadranten und eine Hornhautverdickung an derselben Stelle mittels Hornhauttopographie bestätigt wurden. Der irreguläre Astigmatismus stieg von 0,6 D am ersten Tag auf 2,0 D am fünften Tag an 6).
TG-LASIK ist ein Verfahren, das durch individuelle Ablation basierend auf Hornhauttopographiedaten höhere Aberrationen reduziert. In einer prospektiven Studie von Rush et al. zeigte TG-LASIK unter Verwendung der Phorcides-Analyse eine Verbesserung des globalen visuellen Zufriedenheitsindex gemäß PROWL-Fragebogen von präoperativ 4,07 auf postoperativ 5,00 (Maximum), wobei alle Patienten maximale Zufriedenheit berichteten 5). Signifikante postoperative Verbesserungen wurden bei Nachtsehen, Blendung, Halos und Symptomen des trockenen Auges festgestellt 5).
SMILE (KLEx: keratorefraktive Lentikelextraktion) erzeugt keinen Flap und vermeidet daher Flap-bedingte Komplikationen (Flap-Falten, epitheliales Einwachsen, freie Kappe) 2). Bei KLEx erhält die Kappe die Struktur auf der Seite der vorderen Bowman-Membran und bewahrt die biomechanische Festigkeit, wodurch das Ektasierisiko im Vergleich zu LASIK als geringer angesehen wird 2). Ein Planungsprotokoll, das eine minimale RST von 220 μm und eine gesamte ungeschnittene Stromadicke von 300 μm aufrechterhält, wurde berichtet 2).
Wenn die Bedingungen erfüllt sind, ist eine Augmentationsoperation (Enhancement) oder eine zusätzliche Korrektur durch PRK möglich. Allerdings müssen alle folgenden Bedingungen erfüllt sein: ① Refraktionsstabilität für mindestens 6 Monate nach der Operation, ② ausreichende verbleibende Hornhautdicke (mindestens 250 μm), ③ keine Progression der Ektasie, ④ Ektasie-Risikoindizes (BAD-D, PTA usw.) innerhalb akzeptabler Grenzen. Bei der Augmentationsoperation durch Flap-Anhebung wurde epitheliales Einwachsen mit einer hohen Rate von 32 % berichtet, was ein sorgfältiges Management durch einen erfahrenen Chirurgen erfordert.
Der Excimer-Laser verdampft das Hornhautstroma mit ultraviolettem Licht von 193 nm, und die Ablationstiefe wird mit der Munnerlyn-Formel t = S²D/3 geschätzt. Eine Überkorrektur tritt auf, wenn die Ablationsmenge den Zielwert überschreitet oder wenn der Schneideffekt während des Hornhautwundheilungsprozesses verstärkt wird. Dies führt zu einer übermäßigen Abflachung der vorderen Hornhautoberfläche, wodurch die myope Brechkraft abnimmt und eine Hyperopie entsteht.
Die Erstellung des LASIK-Flaps durchtrennt die lamelläre Struktur der Hornhaut. Dadurch verändert sich die biomechanische Festigkeit der Hornhaut, und es entsteht ein Risiko für eine postoperative Vorwölbung der Hornhaut (Ektasie). Mit dem Femtosekundenlaser erzeugte Flaps (100–120 µm) sind gleichmäßiger und dünner als solche, die mit einem mechanischen Mikrokeratom (durchschnittlich 120 µm, mit Variabilität) erzeugt werden, was für die Erhaltung des Reststromas vorteilhaft ist.
Bei der PRK wird kein Hornhautflap erzeugt, und die verbleibende Stromadicke ist größer als bei LASIK. Dies ist biomechanisch vorteilhaft und das Ektasierisiko ist geringer. Da jedoch die Bowman-Membran entfernt wird, besteht ein Risiko für postoperative Hornhauttrübung (Haze). Die prophylaktische Anwendung von MMC unterdrückt die Hornhauttrübung.
Bei KLEx erhält die Kappe die vordere Struktur (Bowman-Seite). Da die vorderen Lamellen durchgehend bleiben, ist die Druckfestigkeit der Hornhaut höher als bei LASIK. Bei Patienten mit geringer Hornhautsteifigkeit wurde berichtet, dass das Risiko eines verbleibenden Refraktionsfehlers nach KLEx 2- bis 3-mal höher ist 2), und die präoperative biomechanische Bewertung trägt zur Verbesserung der Genauigkeit der Operationsplanung bei.
Bei Hornhautektasie wird das Epithel im Bereich der Stromavorwölbung dünner und bildet ein ringförmiges Epithelmuster um die Vorwölbung herum. Diese Epithel-Remodellierung kann dazu führen, dass das Ausmaß der Ektasie allein durch Topographie unterschätzt wird. Die zusätzliche Epitheldickenkartierung (AS-OCT) verbessert die Genauigkeit der Differenzialdiagnose zwischen Ektasie und Kontaktlinsen-Warpage.
Die topografische und tomografische Analyse mit maschinellen Lernalgorithmen verbessert die Genauigkeit der Ektasie-Erkennung. Es wurde berichtet, dass KI bei der Unterscheidung zwischen normalen, verdächtig unregelmäßigen und keratokonischen Hornhäuten eine ähnliche Genauigkeit wie Hornhautspezialisten erreicht.
Bei Patienten mit geringer Hornhautsteifigkeit ist das Risiko eines verbleibenden Refraktionsfehlers nach KLEx 2- bis 3-mal höher 2). Es wurde berichtet, dass die Kombination biomechanischer Indizes mit topografischen Parametern die Vorhersagegenauigkeit von KLEx um mehr als 25 % verbessert 2). Die präoperative Bewertung mit Corvis ST und Ocular Response Analyzer wird zunehmend zur Individualisierung der Operationsplanung eingesetzt.
Die Nomogrammanpassung steht in direktem Zusammenhang mit der Genauigkeit und Vorhersagbarkeit der Laserchirurgie. Das präoperative sphärische Äquivalent ist der wichtigste Faktor, während Alter, Augenlaterallität, Hornhautkrümmung, Hornhautdurchmesser und biomechanische Eigenschaften der Hornhaut ebenfalls relevant sind 2). Die Forschung zur personalisierten Anpassung mittels multivariater Regressionsanalyse und KI schreitet voran.
Die Hornhautdensitometrie mittels Scheimpflug-Kamera ist eine objektive Methode zur Messung der Hornhauttransparenz 4). Eine prospektive Studie von Balparda et al. (110 Augen) zeigte eine hervorragende Reproduzierbarkeit in Bereichen von 10 mm oder weniger und dass eine Änderung von 1,0 GSU oder mehr als echte Transparenzänderung angesehen werden kann 4). Sie könnte für die quantitative Bewertung von Hornhauttrübungen nach PRK nützlich sein.
