I pazienti che non ottengono il miglioramento visivo atteso dopo un intervento LASIK (laser in situ keratomileusis) o che subiscono una riduzione della qualità visiva (riduzione della QOV) sono comunemente chiamati ‘rifugiati LASIK’. Questo termine non è una definizione accademica, ma un’espressione tipicamente giapponese che descrive la realtà dei pazienti che cercano sollievo in altre strutture.
L’ipercorrezione (overcorrection) si riferisce a una condizione di correzione eccessiva in direzione ipermetrope dopo LASIK per miopia. I problemi principali sono affaticamento oculare, mal di testa e difficoltà nella visione da vicino durante i lavori a distanza ravvicinata (lettura, lavoro al computer). In età presbite, anche se la visione da lontano è buona, i disturbi della visione intermedia e da vicino diventano marcati, influenzando significativamente la qualità della vita del paziente.
Le linee guida per la chirurgia refrattiva (8a edizione) stabiliscono i seguenti principi di base 1).
La riduzione della QOV non è dovuta solo all’ipercorrezione. Anche l’aumento delle aberrazioni di ordine superiore (aloni, abbagliamento, starburst), l’occhio secco (riduzione delle lacrime per sezione dei nervi corneali), l’astigmatismo irregolare (ablazione decentrata, pieghe del flap), la DLK (cheratite lamellare diffusa) sono cause importanti. L’occhio secco migliora nella maggior parte dei casi 3-6 mesi dopo l’intervento, ma in alcuni può persistere a lungo.
«Rifugiato LASIK» è un termine colloquiale giapponese che indica i pazienti che dopo un intervento LASIK non ottengono una funzione visiva soddisfacente e cercano sollievo in un’altra struttura. Ipercorrezione (ipermetropizzazione), occhio secco, aumento delle aberrazioni di ordine superiore, astigmatismo irregolare, ectasia corneale, ecc. possono sovrapporsi. È importante identificare la causa con un esame accurato in una struttura specializzata e procedere con un trattamento graduale.
Sintomi da ipercorrezione:
Aberrazioni di ordine superiore e ridotta qualità ottica:
Sintomi correlati all’occhio secco:
L’ectasia è una complicanza particolarmente importante da gestire tra le cause di riduzione della QOV3).
| Indice | Valore di riferimento | Caratteristiche |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 normale, 1,6-2,6 sospetto, >2,6 anomalo | Valutazione combinata della differenza di altezza antero-posteriore e dello spessore corneale3) |
| PTA | <40% basso rischio | (Spessore del flap + profondità di ablazione) / spessore corneale centrale preoperatorio7) |
| KISA% | 60-100% KC latente | K centrale + I-S + SRAX |
| Punteggio di Randleman | 0-2 basso rischio, ≥4 alto rischio | Età + spessore corneale + topo-pattern + RSB + entità della correzione |
La formula di Munnerlyn t = S²D / 3 (t: profondità di ablazione [μm], S: diametro della zona ottica [mm], D: equivalente sferico) calcola la profondità di ablazione, e RSB = CCT − profondità di ablazione − spessore del flap verifica lo spessore stromale corneale residuo. È obbligatorio garantire un minimo di 250 μm1).
Sì, può verificarsi. Anche se dopo LASIK in giovane età si era ottenuta una correzione adeguata, con l’invecchiamento lo shift ipermetrope può manifestare un’ipercorrezione dopo i 40-50 anni. In particolare, per correzioni di miopia entro 3 D, al raggiungimento dell’età presbite si verifica una significativa riduzione dell’acuità visiva per vicino, che diventa problematica. Pertanto, è importante una spiegazione preoperatoria e si raccomanda un follow-up regolare con esame refrattivo postoperatorio.
La gestione dell’ipercorrezione procede per fasi, iniziando con una correzione conservativa.
Gestione conservativa (prima linea)
Correzione con occhiali: occhiali che correggono la componente ipermetrope. Prescrizione che considera l’addizione presbite
Lenti a contatto: per la componente ipermetrope dell’ipercorrezione, utilizzare RGP o lenti morbide. Per l’astigmatismo irregolare, utilizzare RGP o lenti sclerali
Osservazione: confermare la stabilità refrattiva per almeno 6 mesi dopo l’intervento prima di considerare un ulteriore intervento
Chirurgia aggiuntiva (attenta valutazione dell'indicazione)
Chirurgia di potenziamento (Enhancement): ablazione laser eccimeri aggiuntiva tramite sollevamento del flap. Rischio di crescita epiteliale del 32% 6)
PRK: in caso di difficoltà nel sollevamento del flap. Rischio di opacità corneale (haze). Uso profilattico di MMC (mitomicina C)
TG-LASIK: utile per astigmatismo irregolare e aberrazioni di ordine superiore. Pianificazione obiettiva con software di analisi Phorcides 5)
L’intervento di potenziamento (enhancement) con irradiazione aggiuntiva con laser ad eccimeri dopo il sollevamento del flap viene eseguito dopo aver confermato che lo stato refrattivo non è progressivo e che lo spessore corneale residuo è sufficiente 1). Li & Gu hanno riportato un’invasione epiteliale rapidamente progressiva a partire dal primo giorno postoperatorio, con un aumento della differenza di altezza anteriore nel quadrante nasale inferiore e un ispessimento corneale nello stesso sito confermati dalla topografia corneale. L’astigmatismo irregolare è aumentato da 0,6 D al giorno 1 a 2,0 D al giorno 5 6).
Il TG-LASIK è una procedura che riduce le aberrazioni di ordine superiore mediante un’ablazione personalizzata basata sui dati della topografia corneale. In uno studio prospettico di Rush et al., il TG-LASIK con analisi Phorcides ha mostrato un miglioramento dell’indice di soddisfazione visiva globale secondo il questionario PROWL da 4,07 preoperatorio a 5,00 (massimo) postoperatorio, con tutti i pazienti che hanno riportato la massima soddisfazione 5). Miglioramenti postoperatori significativi sono stati osservati per la visione notturna, l’abbagliamento, gli aloni e i sintomi di secchezza oculare 5).
SMILE (KLEx: estrazione di lenticola cheratorefrattiva) non crea un flap, evitando così complicanze legate al flap (pieghe del flap, invasione epiteliale, cappuccio libero) 2). Nel KLEx, il cappuccio preserva la struttura sul lato della membrana di Bowman anteriore e mantiene la resistenza biomeccanica, pertanto il rischio di ectasia è considerato inferiore rispetto al LASIK 2). È stato riportato un protocollo di pianificazione che mantiene uno spessore stromale residuo minimo di 220 μm e uno spessore stromale totale non tagliato di 300 μm 2).
Se le condizioni sono soddisfatte, è possibile un intervento di potenziamento (enhancement) o una correzione aggiuntiva con PRK. Tuttavia, devono essere soddisfatte tutte le seguenti condizioni: ① stabilità refrattiva per almeno 6 mesi dopo l’intervento, ② spessore corneale residuo sufficiente (minimo 250 μm), ③ assenza di progressione dell’ectasia, ④ indici di rischio di ectasia (BAD-D, PTA, ecc.) entro limiti accettabili. Nell’intervento di potenziamento con sollevamento del flap, l’invasione epiteliale è stata riportata con un’alta frequenza del 32%, richiedendo una gestione attenta da parte di un chirurgo esperto.
Il laser ad eccimeri vaporizza lo stroma corneale con impulsi ultravioletti a 193 nm e la profondità di ablazione è stimata dalla formula di Munnerlyn t = S²D/3. L’ipercorrezione si verifica quando la quantità di ablazione supera il valore target o quando l’effetto di taglio aumenta durante il processo di guarigione della ferita corneale. Di conseguenza, si verifica un appiattimento eccessivo della superficie corneale anteriore, riducendo il potere refrattivo miopico e causando ipermetropia.
La creazione del flap LASIK taglia la struttura lamellare della cornea. Ciò modifica la resistenza biomeccanica della cornea e crea un rischio di rigonfiamento corneale anteriore postoperatorio (ectasia). I flap creati con laser a femtosecondi (100-120 µm) sono più uniformi e sottili di quelli creati con microcheratomo meccanico (media 120 µm, con variabilità), il che è vantaggioso per preservare lo stroma residuo.
Nella PRK non viene creato alcun flap corneale e lo spessore stromale residuo è maggiore rispetto al LASIK. Ciò è biomeccanicamente vantaggioso e il rischio di ectasia è inferiore. Tuttavia, poiché la membrana di Bowman viene rimossa, esiste un rischio di opacità corneale postoperatoria (haze). L’uso profilattico di MMC sopprime l’opacità corneale.
Nel KLEx, il cappuccio preserva la struttura anteriore (lato della membrana di Bowman). Poiché le lamelle anteriori rimangono continue, la resistenza alla pressione della cornea è maggiore rispetto al LASIK. È stato riportato che nei pazienti con bassa rigidità corneale, il rischio di errore refrattivo residuo dopo KLEx è 2-3 volte più alto 2) e la valutazione biomeccanica preoperatoria contribuisce a migliorare la precisione della pianificazione chirurgica.
Nell’ectasia corneale, l’epitelio si assottiglia nell’area di protrusione stromale e forma un pattern epiteliale a ciambella intorno. Questo rimodellamento epiteliale può portare a una sottostima del grado di ectasia con la sola topografia. L’aggiunta della mappatura dello spessore epiteliale (AS-OCT) migliora l’accuratezza della diagnosi differenziale tra ectasia e warpage da lenti a contatto.
L’analisi topografica e tomografica con algoritmi di apprendimento automatico sta migliorando l’accuratezza del rilevamento dell’ectasia. È stato riportato che l’IA raggiunge un’accuratezza vicina a quella degli specialisti della cornea nel distinguere tra cornee normali, cornee irregolari sospette e cheratocono.
Nei pazienti con bassa rigidità corneale, il rischio di errore refrattivo residuo dopo KLEx è 2-3 volte più alto 2). È stato riportato che la combinazione di indici biomeccanici con parametri topografici migliora l’accuratezza predittiva del KLEx di oltre il 25% 2). La valutazione preoperatoria con Corvis ST e Ocular Response Analyzer viene sempre più utilizzata per personalizzare la pianificazione chirurgica.
La regolazione del nomogramma è direttamente collegata alla precisione e alla prevedibilità della chirurgia laser. L’equivalente sferico preoperatorio è il fattore più importante, mentre età, lateralità dell’occhio, curvatura corneale, diametro corneale e proprietà biomeccaniche della cornea sono anch’essi rilevanti 2). La ricerca sulla regolazione personalizzata tramite analisi di regressione multivariata e IA è in corso.
La densitometria corneale tramite camera Scheimpflug è un metodo oggettivo per misurare la trasparenza corneale 4). Uno studio prospettico di Balparda et al. (110 occhi) ha mostrato un’eccellente riproducibilità in aree di 10 mm o inferiori e che un cambiamento di 1,0 GSU o più può essere considerato un vero cambiamento di trasparenza 4). Potrebbe essere utile per la valutazione quantitativa dell’haze corneale dopo PRK.
