Nhóm bệnh nhân không đạt được cải thiện thị lực như mong đợi sau phẫu thuật LASIK (laser in situ keratomileusis) hoặc bị giảm chất lượng thị giác (QOV) thường được gọi là “nạn nhân LASIK”. Thuật ngữ này không phải là định nghĩa học thuật, mà là một cách diễn đạt độc đáo của Nhật Bản phản ánh thực tế của những bệnh nhân tìm kiếm sự cứu chữa tại các cơ sở khác.
Điều chỉnh quá mức là tình trạng xảy ra điều chỉnh thừa theo hướng viễn thị sau LASIK để điều chỉnh cận thị. Các vấn đề chính là mỏi mắt, đau đầu và khó nhìn gần khi làm việc ở cự ly gần (đọc sách, làm việc với máy tính). Ở tuổi lão thị, thị lực xa tốt nhưng rối loạn thị lực trung gian và gần trở nên rõ rệt, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (ấn bản thứ 8) quy định các nguyên tắc cơ bản sau1).
Suy giảm QOV không chỉ do điều chỉnh quá mức. Tăng quang sai bậc cao (quầng sáng, chói, sao), khô mắt (giảm nước mắt do cắt dây thần kinh cảm giác giác mạc), loạn thị không đều (cắt lệch tâm, nếp nhăn vạt), và DLK (viêm giác mạc lan tỏa dạng phiến) cũng là những nguyên nhân quan trọng. Khô mắt cải thiện ở hầu hết các trường hợp trong 3-6 tháng sau phẫu thuật, nhưng một số trường hợp có thể kéo dài.
「Người tị nạn LASIK」là thuật ngữ thông tục của Nhật Bản chỉ những bệnh nhân không đạt được chức năng thị giác hài lòng sau phẫu thuật LASIK và tìm kiếm sự cứu chữa tại các cơ sở khác. Điều chỉnh quá mức (viễn thị hóa), khô mắt, tăng quang sai bậc cao, loạn thị không đều, và giãn giác mạc có thể xảy ra chồng chéo. Điều quan trọng là xác định nguyên nhân thông qua kiểm tra chính xác tại cơ sở chuyên khoa và thực hiện xử lý từng bước.
Triệu chứng do điều chỉnh quá mức:
Quang sai bậc cao và suy giảm chất lượng quang học:
Triệu chứng liên quan đến khô mắt:
Giãn giác mạc là biến chứng cần quản lý đặc biệt trong số các nguyên nhân giảm QOV 3).
| Chỉ số | Giá trị tham chiếu | Đặc điểm |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 bình thường, 1,6-2,6 nghi ngờ, >2,6 bất thường | Đánh giá kết hợp chênh lệch chiều cao trước-sau và độ dày giác mạc 3) |
| PTA | <40% nguy cơ thấp | (Độ dày vạt + độ sâu cắt) / độ dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật 7) |
| KISA% | 60-100% giác mạc chóp tiềm ẩn | K trung tâm + I-S + SRAX |
| Điểm Randleman | 0-2 điểm nguy cơ thấp, 4 điểm trở lên nguy cơ cao | Tuổi + độ dày giác mạc + kiểu địa hình + RSB + lượng điều chỉnh |
Công thức Munnerlyn t = S²D / 3 (t: độ sâu cắt [μm], S: đường kính vùng quang học [mm], D: tương đương cầu) để tính độ sâu cắt, và kiểm tra RSB = CCT − độ sâu cắt − độ dày vạt. Phải đảm bảo tối thiểu 250 μm 1).
Có, có thể xảy ra. Ngay cả khi điều chỉnh sau LASIK ở tuổi trẻ là phù hợp, sự thay đổi viễn thị do lão hóa có thể làm lộ rõ tình trạng điều chỉnh quá mức ở độ tuổi 40-50 trở đi. Đặc biệt ở các trường hợp điều chỉnh cận thị trong vòng 3D, thị lực nhìn gần giảm đáng kể trở thành vấn đề khi đến tuổi lão thị. Do đó, giải thích trước phẫu thuật rất quan trọng, và khuyến cáo theo dõi định kỳ bằng kiểm tra khúc xạ sau phẫu thuật.
Xử trí điều chỉnh quá mức được thực hiện từng bước, bắt đầu bằng điều chỉnh bảo tồn.
Biện pháp bảo tồn (lựa chọn đầu tiên)
Điều chỉnh bằng kính mắt: Kính mắt để điều chỉnh viễn thị, có cân nhắc thêm độ cho lão thị
Kính áp tròng: Đối với điều chỉnh quá mức viễn thị, sử dụng RGP hoặc kính áp tròng mềm. Đối với loạn thị không đều, sử dụng RGP hoặc kính áp tròng củng mạc
Theo dõi: Chờ ổn định khúc xạ ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật trước khi xem xét can thiệp bổ sung
Phẫu thuật bổ sung (chỉ định thận trọng)
Phẫu thuật tăng cường (Enhancement): Nâng vạt và chiếu laser excimer bổ sung. Nguy cơ xâm nhập biểu mô 32% 6)
PRK: Khi khó nâng vạt. Nguy cơ đục giác mạc (haze). Sử dụng MMC (mitomycin C) dự phòng
TG-LASIK: Hữu ích cho loạn thị không đều và quang sai bậc cao. Lập kế hoạch khách quan bằng phần mềm phân tích Phorcides 5)
Phẫu thuật tăng cường (Enhancement) với chiếu xạ laser excimer bổ sung sau khi nâng vạt được thực hiện sau khi xác nhận tình trạng khúc xạ không tiến triển và độ dày giác mạc còn lại đủ 1). Li & Gu đã báo cáo sự xâm nhập biểu mô tiến triển nhanh từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật tăng cường, và sự gia tăng chênh lệch chiều cao trước ở góc phần tư mũi dưới và dày giác mạc tại cùng vị trí đã được xác nhận bằng địa hình giác mạc. Loạn thị không đều tăng từ 0,6D vào ngày đầu tiên lên 2,0D vào ngày thứ năm 6).
TG-LASIK là kỹ thuật giảm quang sai bậc cao thông qua cắt đốt tùy chỉnh dựa trên dữ liệu địa hình giác mạc. Trong nghiên cứu tiến cứu của Rush và cộng sự sử dụng phân tích Phorcides trong TG-LASIK, chỉ số hài lòng thị giác tổng thể theo bảng câu hỏi PROWL đã cải thiện từ 4,07 trước phẫu thuật lên 5,00 (tối đa) sau phẫu thuật, và tất cả bệnh nhân đều báo cáo sự hài lòng cao nhất 5). Cải thiện đáng kể sau phẫu thuật được quan sát thấy ở thị lực ban đêm, chói, quầng sáng và triệu chứng khô mắt 5).
SMILE (KLEx: keratorefractive lenticule extraction) không tạo vạt, do đó tránh được các biến chứng liên quan đến vạt (nếp nhăn vạt, xâm nhập biểu mô, nắp tự do) 2). Trong KLEx, nắp bảo tồn cấu trúc phía màng Bowman trước và duy trì sức mạnh cơ sinh học, do đó nguy cơ giãn giác mạc thấp hơn so với LASIK 2). Một quy trình lập kế hoạch duy trì RST tối thiểu 220 μm và tổng độ dày nhu mô chưa cắt 300 μm đã được báo cáo 2).
Nếu đáp ứng các điều kiện, có thể thực hiện phẫu thuật tăng cường (Enhancement) hoặc điều chỉnh bổ sung bằng PRK. Tuy nhiên, cần đáp ứng tất cả các điều kiện sau: ① Ổn định khúc xạ ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật, ② Độ dày giác mạc còn lại đủ (tối thiểu 250 μm), ③ Không có tiến triển giãn giác mạc, ④ Các chỉ số nguy cơ giãn (BAD-D, PTA v.v.) trong phạm vi chấp nhận được. Xâm nhập biểu mô đã được báo cáo ở 32% các trường hợp phẫu thuật tăng cường bằng nâng vạt, đòi hỏi quản lý cẩn thận bởi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm.
Laser excimer là xung cực tím 193 nm làm bốc hơi nhu mô giác mạc, độ sâu cắt được ước tính bằng công thức Munnerlyn t = S²D/3. Điều chỉnh quá mức xảy ra khi lượng cắt vượt quá mục tiêu, hoặc khi hiệu ứng cắt tăng lên trong quá trình lành vết thương giác mạc. Kết quả là bề mặt trước của giác mạc trở nên quá phẳng, làm giảm công suất khúc xạ cận thị và gây viễn thị.
Việc tạo vạt trong LASIK cắt cấu trúc phiến của giác mạc. Điều này làm thay đổi độ bền cơ sinh học của giác mạc, tạo nguy cơ phồng trước giác mạc (giãn) sau phẫu thuật. Vạt được tạo bằng laser femtosecond (100-120 µm) đồng đều và mỏng hơn so với microkeratome cơ học (trung bình 120 µm, có độ biến thiên), có lợi cho việc bảo tồn độ dày nhu mô còn lại.
Trong PRK, không tạo vạt giác mạc, và độ dày nhu mô còn lại dày hơn so với LASIK. Điều này mang lại lợi thế cơ sinh học, với nguy cơ giãn thấp hơn. Tuy nhiên, do màng Bowman bị cắt bỏ, có nguy cơ đục giác mạc sau phẫu thuật (haze). Sử dụng MMC dự phòng ức chế đục giác mạc.
Trong KLEx, nắp bảo tồn cấu trúc phía trước (phía màng Bowman). Do các phiến trước liên tục, khả năng chịu áp lực của giác mạc cao hơn so với LASIK. Đã có báo cáo rằng nguy cơ sai số khúc xạ tồn dư sau KLEx cao gấp 2-3 lần ở bệnh nhân có độ cứng giác mạc thấp 2), và đánh giá cơ sinh học trước phẫu thuật góp phần cải thiện độ chính xác của kế hoạch phẫu thuật.
Trong giãn giác mạc, biểu mô mỏng đi ở vùng lồi nhu mô, tạo thành hình vòng donut biểu mô xung quanh. Sự tái tạo biểu mô này có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ giãn nếu chỉ dựa vào địa hình. Thêm bản đồ độ dày biểu mô (AS-OCT) cải thiện độ chính xác của việc phân biệt giãn và biến dạng kính áp tròng.
Phân tích địa hình và chụp cắt lớp sử dụng thuật toán học máy đang cải thiện độ chính xác phát hiện giãn. Đã có báo cáo rằng độ chính xác của AI tiệm cận với chuyên gia giác mạc trong việc phân biệt giác mạc bình thường, giác mạc bất thường nghi ngờ và giác mạc hình chóp.
Ở bệnh nhân có độ cứng giác mạc thấp, nguy cơ sai số khúc xạ tồn dư sau KLEx cao gấp 2-3 lần 2). Đã có báo cáo rằng kết hợp các chỉ số cơ sinh học với các thông số địa hình cải thiện độ chính xác dự đoán của KLEx hơn 25% 2). Đánh giá trước phẫu thuật bằng Corvis ST và Ocular Response Analyzer đang được sử dụng ngày càng nhiều để cá nhân hóa kế hoạch phẫu thuật.
Việc điều chỉnh biểu đồ nomogram liên quan trực tiếp đến độ chính xác và khả năng dự đoán của phẫu thuật laser. Độ cầu tương đương trước phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất, và tuổi tác, sự khác biệt giữa hai mắt, độ cong giác mạc, đường kính giác mạc và đặc tính cơ sinh học của giác mạc cũng có liên quan 2). Nghiên cứu về điều chỉnh cá nhân hóa bằng phân tích hồi quy đa biến và AI đang được tiến hành.
Đo mật độ giác mạc bằng máy ảnh Scheimpflug là phương pháp khách quan để đo độ trong suốt của giác mạc 4). Nghiên cứu tiến cứu của Balparda và cộng sự (110 mắt) cho thấy độ tái lập tuyệt vời ở vùng dưới 10 mm và chỉ ra rằng sự thay đổi ≥1,0 GSU có thể được coi là thay đổi thực sự về độ trong suốt 4). Nó có thể hữu ích trong đánh giá định lượng độ mờ giác mạc sau PRK.
