به گروهی از بیماران که پس از جراحی LASIK (کراتومیلئوزیس داخل استرومایی با لیزر) به بهبود بینایی مورد انتظار دست نمییابند یا دچار کاهش کیفیت بینایی (کاهش QOV) میشوند، اصطلاحاً «پناهندگان لیزیک» گفته میشود. این اصطلاح یک تعریف علمی نیست، بلکه بیانگر وضعیت بیمارانی است که از مراکز دیگر به دنبال درمان هستند و یک عبارت خاص ژاپنی است.
اصلاح بیش از حد (overcorrection) به وضعیتی گفته میشود که پس از LASIK برای اصلاح نزدیکبینی، انکسار به سمت دوربینی بیش از حد اصلاح شود. مشکلات اصلی شامل خستگی چشم، سردرد و مشکل در دید نزدیک (مطالعه، کار با کامپیوتر) است. در سنین پیرچشمی، حتی اگر دید دور خوب باشد، اختلال در دید میانی و نزدیک قابل توجه است و کیفیت زندگی بیمار را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد.
دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم) اصول اساسی زیر را تعیین کرده است 1):
کاهش کیفیت بینایی (QOV) تنها به دلیل اصلاح بیش از حد نیست. افزایش انحرافات مرتبه بالا (هاله، تابش خیرهکننده، ستارهای شدن)، خشکی چشم (کاهش اشک به دلیل قطع عصب حسی قرنیه)، آستیگماتیسم نامنظم (برش خارج از مرکز، چین خوردگی فلپ)، و کراتیت لاملار منتشر (DLK) نیز از علل مهم هستند. خشکی چشم در بسیاری از موارد طی 3 تا 6 ماه پس از عمل بهبود مییابد، اما در برخی موارد طولانی میشود.
«لازیک پناهنده» اصطلاحی عامیانه در ژاپن برای بیمارانی است که پس از عمل LASIK به عملکرد بینایی رضایتبخشی دست نمییابند و به دنبال درمان در مراکز دیگر هستند. اصلاح بیش از حد (دوربینی)، خشکی چشم، افزایش انحرافات مرتبه بالا، آستیگماتیسم نامنظم، و اکتازی قرنیه ممکن است همزمان رخ دهند. شناسایی علت با معاینات دقیق در مراکز تخصصی و انجام اقدامات مرحلهای اهمیت دارد.
علائم ناشی از اصلاح بیش از حد:
انحرافات مرتبه بالا و کاهش کیفیت نوری:
علائم مرتبط با خشکی چشم:
اکتازی از جمله عوارض کاهش کیفیت بینایی است که مدیریت آن اهمیت ویژهای دارد3).
| شاخص | مقدار مرجع | ویژگی |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6 طبیعی، 1.6 تا 2.6 مشکوک، >2.6 غیرطبیعی | ارزیابی ترکیبی اختلاف ارتفاع قدامی-خلفی + ضخامت قرنیه 3) |
| PTA | <40% خطر کم | (ضخامت فلپ + عمق برش) / ضخامت مرکزی قرنیه قبل از عمل 7) |
| KISA% | 60-100% KC نهفته | K مرکزی + I-S + SRAX |
| نمره رندلمن | 0-2 خطر کم، 4 و بالاتر خطر بالا | سن + ضخامت قرنیه + الگوی توپوگرافی + ضخامت بستر باقیمانده + میزان تصحیح |
عمق برش با استفاده از فرمول Munnerlyn t = S²D / 3 (t: عمق برش [μm]، S: قطر ناحیه نوری [mm]، D: معادل کروی) محاسبه میشود و ضخامت بستر باقیمانده (RSB) به صورت RSB = CCT - عمق برش - ضخامت فلپ تعیین میگردد. حداقل 250 میکرومتر باید تضمین شود 1).
بله، ممکن است رخ دهد. حتی اگر LASIK در سنین جوانی با تصحیح مناسب انجام شده باشد، با افزایش سن و شیفت دوربینی، بیشتصحیحی ممکن است در دهه ۴۰-۵۰ سالگی آشکار شود. به ویژه در موارد تصحیح نزدیکبینی تا ۳ دیوپتر، هنگام رسیدن به سن پیرچشمی، کاهش قابل توجه دید نزدیک مشکلساز میشود. بنابراین توضیحات قبل از جراحی مهم است و پیگیری منظم با معاینات انکساری پس از جراحی توصیه میشود.
مدیریت بیشتصحیحی به صورت مرحلهای از تصحیح محافظهکارانه شروع میشود.
مدیریت محافظهکارانه (خط اول)
تصحیح با عینک: عینکی برای تصحیح دوربینی. با در نظر گرفتن افزودن پیرچشمی
لنز تماسی: برای دوربینی ناشی از بیشتصحیحی، لنز RGP یا نرم. برای آستیگماتیسم نامنظم، لنز RGP یا اسکلرال
پیگیری: پس از حداقل ۶ ماه ثبات انکساری پس از جراحی، مداخله اضافی در نظر گرفته شود
جراحی اضافی (با احتیاط در انتخاب بیمار)
جراحی تقویتی (Enhancement): تابش اضافی اگزایمر لیزر با بلند کردن فلپ. خطر رشد اپیتلیال ۳۲٪ 6)
PRK: در صورت دشواری بلند کردن فلپ. خطر کدورت قرنیه (haze). استفاده پیشگیرانه از MMC (میتومایسین C)
TG-LASIK: مفید برای آستیگماتیسم نامنظم و انحرافات مرتبه بالا. برنامهریزی عینی با نرمافزار Phorcides 5)
جراحی تقویتی (Enhancement) که پس از بلند کردن فلپ با تابش اضافی لیزر اگزایمر انجام میشود، باید پس از تأیید عدم پیشرفت وضعیت انکساری و کافی بودن ضخامت باقیمانده قرنیه انجام شود1). لی و گو (Li & Gu) گزارش کردند که تهاجم اپیتلیال از روز اول پس از جراحی تقویتی به سرعت پیشرفت کرده است و توپوگرافی قرنیه افزایش اختلاف ارتفاع در ربع تحتانی-بینی و ضخیمشدگی قرنیه در همان ناحیه را تأیید کرد. آستیگماتیسم نامنظم از 0.6 دیوپتر در روز اول به 2.0 دیوپتر در روز پنجم افزایش یافت6).
TG-LASIK روشی است که با تراش سفارشی بر اساس دادههای توپوگرافی قرنیه، انحرافات مرتبه بالا را کاهش میدهد. در مطالعه آیندهنگر راش و همکاران (Rush et al.) با استفاده از تحلیل Phorcides در TG-LASIK، شاخص رضایت کلی بینایی بر اساس پرسشنامه PROWL از 4.07 قبل از عمل به 5.00 (حداکثر) بعد از عمل بهبود یافت و همه بیماران حداکثر رضایت را گزارش کردند5). بهبود معنیداری پس از عمل در دید شبانه، تابشخوردگی (glare)، هاله (halo) و علائم خشکی چشم مشاهده شد5).
SMILE (KLEx: استخراج لنتیکول کراتورفرکتیو) از آنجایی که فلپ ایجاد نمیکند، از عوارض مرتبط با فلپ (چروک فلپ، تهاجم اپیتلیال، کلاهک آزاد) جلوگیری میکند2). در KLEx، کلاهک ساختار سمت غشای بومن قدامی را حفظ کرده و استحکام بیومکانیکی را نگه میدارد، بنابراین خطر اکتازی نسبت به LASIK کمتر است2). حداقل ضخامت استرومای باقیمانده (RST) 220 میکرومتر و ضخامت استرومای برشنخورده کل 300 میکرومتر در پروتکل برنامهریزی گزارش شده است2).
در صورت رعایت شرایط، جراحی تقویتی (Enhancement) یا اصلاح اضافی با PRK امکانپذیر است. با این حال، شرایط زیر باید همه برآورده شوند: ① ثبات انکساری حداقل 6 ماه پس از عمل، ② ضخامت کافی باقیمانده قرنیه (حداقل 250 میکرومتر)، ③ عدم پیشرفت اکتازی، ④ شاخصهای خطر اکتازی (BAD-D، PTA و غیره) در محدوده قابل قبول. در جراحی تقویتی با بلند کردن فلپ، تهاجم اپیتلیال با فراوانی 32% گزارش شده است که نیاز به مدیریت دقیق توسط جراح مجرب دارد.
لیزر اگزایمر با پالسهای فرابنفش ۱۹۳ نانومتری استرومای قرنیه را تبخیر میکند و عمق برداشت با فرمول Munnertyn t = S²D/3 تخمین زده میشود. اصلاح بیش از حد زمانی رخ میدهد که میزان برداشت از مقدار هدف فراتر رود یا در فرآیند ترمیم زخم قرنیه، اثر برداشت افزایش یابد. در نتیجه، صافشدگی بیش از حد سطح قدامی قرنیه رخ میدهد و قدرت انکساری نزدیکبینی کاهش یافته و دوربینی ایجاد میشود.
ساخت فلپ در LASIK باعث برش ساختار لایهای قرنیه میشود. این امر استحکام بیومکانیکی قرنیه را تغییر میدهد و خطر برآمدگی قدامی قرنیه (اکتازی) پس از عمل را ایجاد میکند. فلپ ساخته شده با لیزر فمتوثانیه (۱۰۰-۱۲۰ میکرومتر) یکنواختتر و نازکتر از میکروکراتوم مکانیکی (متوسط ۱۲۰ میکرومتر با پراکندگی) است و برای حفظ ضخامت باقیمانده استروما (RSB) مفیدتر است.
در PRK فلپ قرنیه ساخته نمیشود و ضخامت استرومای باقیمانده بیشتر از LASIK است. بنابراین از نظر بیومکانیکی برتری دارد و خطر اکتازی کمتر است. با این حال، به دلیل برداشت غشای بومن، خطر کدورت قرنیه (haze) پس از عمل وجود دارد. استفاده پیشگیرانه از MMC کدورت قرنیه را مهار میکند.
در KLEx، کلاهک ساختار قدامی (سمت غشای بومن) را حفظ میکند. از آنجایی که لایههای قدامی پیوسته هستند، مقاومت فشاری قرنیه بیشتر از LASIK است. گزارش شده است که در بیماران با سفتی قرنیه پایین، خطر خطای انکساری باقیمانده پس از KLEx ۲ تا ۳ برابر بیشتر است2) و ارزیابی بیومکانیکی قبل از عمل به دقت برنامهریزی جراحی کمک میکند.
در اکتازی قرنیه، اپیتلیوم در ناحیه برجسته استروما نازک میشود و یک الگوی دونات اپیتلیال در اطراف تشکیل میدهد. این بازسازی اپیتلیال ممکن است باعث شود که شدت اکتازی تنها با توپوگرافی دستکم گرفته شود. افزودن نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم (AS-OCT) دقت تمایز بین اکتازی و وارپاژ ناشی از لنز تماسی را بهبود میبخشد.
تحلیل توپوگرافی و توموگرافی با استفاده از الگوریتمهای یادگیری ماشین، دقت تشخیص اکتازی را بهبود میبخشد. گزارش شده است که هوش مصنوعی در دقت تشخیص قرنیه طبیعی، قرنیه نامنظم مشکوک و قوز قرنیه به نتایج نزدیک به متخصصان قرنیه دست یافته است.
در بیماران با سفتی قرنیه پایین، خطر خطای انکساری باقیمانده پس از KLEx ۲ تا ۳ برابر بیشتر است2). گزارش شده است که ترکیب شاخصهای بیومکانیکی با پارامترهای توپوگرافی دقت پیشبینی KLEx را بیش از ۲۵٪ بهبود میبخشد2). ارزیابی قبل از عمل با Corvis ST و Ocular Response Analyzer برای شخصیسازی برنامهریزی جراحی در حال استفاده است.
تنظیم نوموگرام مستقیماً با دقت و قابلیت پیشبینی جراحی لیزر مرتبط است. معادل کروی قبل از عمل مهمترین عامل است و سن، تفاوت چشم چپ و راست، انحنای قرنیه، قطر قرنیه و ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه نیز مرتبط هستند 2). تحقیقات در مورد تنظیم فردی با استفاده از تحلیل رگرسیون چندمتغیره و هوش مصنوعی در حال پیشرفت است.
دانسیتومتری قرنیه با دوربین Scheimpflug یک روش عینی برای اندازهگیری شفافیت قرنیه است 4). مطالعه آیندهنگر بالپاردا (110 چشم) نشان داد که در ناحیه 10 میلیمتر یا کمتر، تکرارپذیری عالی دارد و تغییر بیش از 1.0 GSU را میتوان به عنوان تغییر واقعی شفافیت در نظر گرفت 4). این روش میتواند برای ارزیابی کمی کدورت قرنیه پس از PRK مفید باشد.
