نقشه ارتفاع قدامی
طبیعی: ≤+12 میکرومتر
مشکوک: +13 تا +15 میکرومتر
در معرض خطر: >+15 میکرومتر
نکات کلیدی جراحی انکساری در تحلیل شکل قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. آنالیز شکل قرنیه و جراحی انکساری
Section titled “1. آنالیز شکل قرنیه و جراحی انکساری”آنالیز شکل قرنیه (corneal topography) تکنیکی برای اندازهگیری و ارزیابی ویژگیهای هندسی سطح قرنیه است. این واژه از کلمات یونانی «topos» (مکان) و «graphein» (نقاشی کردن) گرفته شده است.
کراتومترهای سنتی فقط انحنای 3 تا 4 میلیمتر مرکز سطح جلوی قرنیه را اندازهگیری میکنند، اما این برای ارزیابی جراحی انکساری کافی نیست. امروزه آنالیز کامپیوتری شکل قرنیه به آزمایش استاندارد بالینی تبدیل شده است.
اهداف اصلی آنالیز شکل قرنیه
Section titled “اهداف اصلی آنالیز شکل قرنیه”- تشخیص ناهنجاریهای اپیتلیوم و ناهنجاریهای استروما
- ارزیابی آستیگماتیسم قرنیه
- غربالگری قوز قرنیه تحت بالینی (subclinical keratoconus)
- تأیید پایداری انکسار
- ارزیابی بیماریهای قرنیهای تشخیصدادهنشده
در ارزیابی قبل از جراحی انکساری، پس از دوره قطع لنز تماسی، توپوگرافی و توموگرافی انجام میشود4). آستیگماتیسم نامنظم و ناهنجاریهای سطح خلفی قرنیه با نتایج انکساری غیرقابل پیشبینی و اکتازی پس از جراحی مرتبط هستند4).
Q
چرا توپوگرافی برای جراحی انکساری ضروری است؟
A
قدرت انکساری قرنیه حدود دو سوم از قدرت انکساری کل چشم را تشکیل میدهد و جراحی انکساری با تغییر شکل قرنیه اصلاح را انجام میدهد. اگر قوز قرنیه نهفته قبل از عمل نادیده گرفته شود، میتواند پس از جراحی منجر به عارضه جدی اکتازی قرنیه شود. توپوگرافی شکل کل سطح قرنیه را ارزیابی میکند و میتواند ناهنجاریهای کوچکی را که در معاینات معمولی قابل تشخیص نیستند، کشف کند، بنابراین برای ارزیابی قبل از عمل ضروری است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”مبانی نقشه توپوگرافی
Section titled “مبانی نقشه توپوگرافی”در نقشه توپوگرافی، مقادیر دیوپتر با رنگ نمایش داده میشوند. رنگهای گرم نشاندهنده انحنای تند (مقادیر D بالا) و رنگهای سرد نشاندهنده انحنای صاف (مقادیر D پایین) هستند. قرنیه طبیعی در محیط صافتر میشود و با رنگ سرد نمایش داده میشود. دو چشم تمایل به داشتن توپوگرافی آینهای متقارن دارند.
الگوهای توپوگرافی
Section titled “الگوهای توپوگرافی”به عنوان طبقهبندی الگو بر اساس قرنیه طبیعی، موارد زیر پیشنهاد شده است.
- گرد (round)
- بیضی (oval)
- پاپیون متقارن (symmetric bowtie)
- پاپیون نامتقارن (asymmetric bowtie)
- نامنظم (irregular)
نقشه ارتفاع (Elevation Map)
Section titled “نقشه ارتفاع (Elevation Map)”تغییرات ارتفاع نسبت به سطح مرجع (بهترین کره برازش: BFS) را نشان میدهد. نواحی بالاتر از سطح مرجع با رنگهای گرم و نواحی پایینتر با رنگهای سرد نمایش داده میشوند.
نقشه ارتفاع خلفی
طبیعی: ≤+17 میکرومتر
مشکوک: +18 تا +20 میکرومتر
در معرض خطر: >+20 میکرومتر
اختلاف ارتفاع خلفی یک پیشبینیکننده عالی برای قوز قرنیه است و بسیاری از مطالعات حساسیت و ویژگی بیش از 90% را گزارش کردهاند.
نقشه ضخامت قرنیه
Section titled “نقشه ضخامت قرنیه”توزیع ضخامت قرنیه را به صورت کامل نمایش میدهد. ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) کمتر از 500 میکرومتر همراه با عدم تقارن توپوگرافی، معیار تشخیص قوز قرنیه اولیه است.
توپوگرافی پس از LASIK
Section titled “توپوگرافی پس از LASIK”در LASIK اصلاح نزدیکبینی، مرکز قرنیه قدامی صافتر و ضخامت مرکزی قرنیه نازکتر میشود، اما سطح خلفی قرنیه تغییری نمیکند. تحلیل شکل قرنیه پس از جراحی برای ارزیابی بستر برش و تشخیص اکتازی مفید است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”عوامل خطر اکتازی قرنیه
Section titled “عوامل خطر اکتازی قرنیه”اگر ناهنجاریهای توپوگرافی یا توموگرافی نشاندهنده قوز قرنیه نهفته باشد، پس از جراحی انکساری ممکن است به اکتازی قابل توجه بالینی پیشرفت کند4).
عوامل خطر اصلی به شرح زیر است4):
- سن کم
- معادل کروی ذهنی بالا
- کاهش ضخامت قرنیه
- پیشبینی ضخامت کم بستر استرومای باقیمانده (RSB)
توپوگرافی غیرطبیعی قبل از عمل و RST ناکافی مهمترین عوامل مؤثر در اکتازی قرنیه هستند5). به طور کلی، خطر اکتازی قرنیه در PRK و SMILE نسبت به LASIK کمتر است4). دلیل آن ضخامت بیشتر استرومای باقیمانده و عدم وجود فلپ قرنیه در PRK ذکر شده است4).
خطر جراحی تقویتی
Section titled “خطر جراحی تقویتی”در جراحی تقویتی پس از LASIK (بالا بردن فلپ)، نفوذ اپیتلیال با فراوانی 32% گزارش شده است. Li & Gu موردی از نفوذ اپیتلیال با پیشرفت سریع در روز اول پس از جراحی تقویتی گزارش کردند3). توپوگرافی قرنیه افزایش تدریجی اختلاف ارتفاع قدامی در ربع تحتانی-بینی و ضخیم شدن قرنیه در همان ناحیه را نشان داد و آستیگماتیسم نامنظم از 0.6 دیوپتر در روز اول به 2.0 دیوپتر در روز پنجم افزایش یافت3).
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”شاخصهای ارزیابی خطر اکتازی
Section titled “شاخصهای ارزیابی خطر اکتازی”| شاخص | مقدار مرجع | ویژگی |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: طبیعی، >2.6: غیرطبیعی | ارزیابی ترکیبی اختلاف ارتفاع + ضخامت قرنیه |
| PTA | <40%: خطر کم | (ضخامت فلپ + عمق برش) / ضخامت مرکزی قرنیه |
| KISA% | در KC نهفته: 60-100% | K مرکزی + I-S + SRAX |
BAD-D (نمایش اتساع بلین-آمبروسیو)
Section titled “BAD-D (نمایش اتساع بلین-آمبروسیو)”یک ابزار غربالگری جامع توسعهیافته توسط بلین و آمبروسیو است 4). با امتیاز «D» که پنج پارامتر (dp, db, df, dt, dy) بر اساس اختلاف ارتفاع سطوح قدامی و خلفی و ضخامت قرنیه را یکپارچه میکند، ارزیابی میشود. انحراف معیار هر پارامتر کمتر از 1.6 طبیعی (سفید)، 1.6 تا 2.6 مشکوک (زرد) و بیش از 2.6 غیرطبیعی (قرمز) نمایش داده میشود.
محاسبه میزان برداشت و RSB
Section titled “محاسبه میزان برداشت و RSB”عمق برداشت در LASIK با فرمول مونرین تخمین زده میشود.
t = S²D / 3 (t: عمق برداشت [μm]، S: قطر ناحیه نوری [mm]، D: میزان اصلاح [معادل کروی])
ضخامت باقیمانده استرومای قرنیه (RSB) = ضخامت مرکزی قرنیه − عمق برداشت − ضخامت فلپ محاسبه میشود و حداقل 250 میکرومتر (محدوده ایمن 300 میکرومتر) تضمین میشود. دستورالعمل انجمن چشمپزشکی ژاپن نیز ضخامت باقیمانده قرنیه 250 میکرومتر یا بیشتر را الزامی میداند و نزدیکبینی بیش از 10- دیوپتر حد اصلاح قرنیه محسوب میشود. فلپ ایجاد شده با لیزر فمتوثانیه (100-120 میکرومتر) یکنواختتر و نازکتر از میکروکراتوم مکانیکی (متوسط 120 میکرومتر با پراکندگی) است و برای حفظ RSB مفید میباشد. قطر ناحیه نوری به طور سنتی 6.5 میلیمتر استاندارد است، اما تنظیم آن به بیش از 15% قطر مردمک میتواند انحرافات مرتبه بالای پس از عمل را به طور مؤثری کاهش دهد و گزارش شده است که با ناحیه نوری 7 میلیمتر، اصلاح نزدیکبینی 3.50 دیوپتر تقریباً هیچ افزایشی در انحرافات مرتبه بالا نداشته است 5). افزایش قطر ناحیه نوری به معنای افزایش میزان برداشت است، بنابراین باید میزان انکسار، ضخامت قرنیه و قطر مردمک به طور جامع در نظر گرفته شود.
در KLEx (SMILE)، از آنجایی که کلاهک استحکام بیومکانیکی را حفظ میکند، اعمال مستقیم محاسبه PTA به روش LASIK ممکن است خطر را بیش از حد تخمین بزند 5). در KLEx، پروتکل برنامهریزی با حداقل RST 220 میکرومتر و ضخامت استرومای برشنخورده کل 300 میکرومتر گزارش شده است 5).
PTA (درصد تغییر بافت)
Section titled “PTA (درصد تغییر بافت)”PTA = (ضخامت فلپ + عمق برش) / ضخامت مرکزی قرنیه قبل از عمل
PTA 40% یا بیشتر حتی در چشمهایی با شکل قرنیه طبیعی قبل از عمل، به طور معنیداری با اکتازی قرنیه مرتبط است 7). از آنجایی که خطراتی را که تنها با RSB قابل تشخیص نیستند، شناسایی میکند، نسبت به هر یک از اجزای تشکیلدهنده حساسیت بیشتری دارد 5).
نمره رندلمن
Section titled “نمره رندلمن”این یک مقیاس طبقهبندی عوامل خطر شامل سن، ضخامت قرنیه، الگوی توپوگرافی، ضخامت RSB و میزان اصلاح است. نمره تجمعی 0-2 کمخطر، 3 متوسط و 4 یا بیشتر پرخطر ارزیابی میشود.
نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم
Section titled “نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم”نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم با OCT برای غربالگری اکتازی مفید است. در بیماریهای اکتاتیک، تیز شدن قرنیه با نازک شدن اپیتلیوم همراه است و الگوی «دونات اپیتلیومی» را نشان میدهد. از سوی دیگر، در تغییر شکل ناشی از لنز تماسی، در محل تیز شدن، ضخامت اپیتلیوم افزایش یافته و ضخامت قرنیه طبیعی است و میتوان این دو را از هم متمایز کرد.
توپوگرافی/توموگرافی همچنین برای ارزیابی آستیگماتیسم نامنظم ناشی از ادم یا اسکار قرنیه مفید است و ارزیابی عمق کدورت قرنیه به برنامهریزی جراحی کمک میکند 6).
Q
BAD-D چیست؟
A
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Total Deviation (BAD-D) یک شاخص جامع غربالگری اکتازی است که اطلاعات مربوط به ارتفاع سطح قدامی و خلفی قرنیه و ضخامت قرنیه را ترکیب میکند. با نمره نهایی «D» بر اساس انحراف معیار پنج پارامتر ارزیابی میشود: کمتر از 1.6 طبیعی، بیش از 2.6 نشاندهنده احتمال اکتازی قرنیه است. این شاخص به طور گسترده در غربالگری قبل از جراحی انکساری استفاده میشود.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”LASIK هدایتشده با توپوگرافی (TG-LASIK)
Section titled “LASIK هدایتشده با توپوگرافی (TG-LASIK)”TG-LASIK یک جراحی انکساری است که در آن تراش قرنیه بر اساس دادههای توپوگرافی قرنیه سفارشیسازی میشود. این روش مزیت نظری بهبود شکل طبیعی قرنیه و کاهش انحرافات مرتبه بالا را دارد.
در مطالعه آیندهنگر Rush و همکاران، در TG-LASIK با استفاده از نرمافزار تحلیل Phorcides، شاخص رضایت کلی بینایی بر اساس پرسشنامه PROWL از 4.07 قبل از عمل به 5.00 (حداکثر) بعد از عمل بهبود یافت 2). 100% بیماران حداکثر رضایت بعد از عمل را گزارش کردند 2). دید بدون عینک هر دو چشم در هفته 26 در 100% موارد 20/16 یا بهتر و در 87.0% موارد 20/12.5 یا بهتر بود 2).
در تمام موارد دید در شب، تابش خیرهکننده، هاله، انفجار ستارهای و علائم خشکی چشم بهبود معنیداری بعد از عمل مشاهده شد 2). انحرافات مرتبه بالای قرنیه در ناحیه نوری 6 میلیمتر به طور معنیداری افزایش یافت، اما انحرافات کل مرتبه بالا در شرایط مردمک در تاریکی تغییر معنیداری نداشت 2).
تحلیل شکل قرنیه بعد از عمل
Section titled “تحلیل شکل قرنیه بعد از عمل”تحلیل شکل قرنیه بعد از عمل برای ارزیابی موارد زیر مفید است:
- یکنواختی بستر تراش و کیفیت جراحی
- تشخیص اکتازی و ارزیابی پیشرفت آن
- تحلیل آستیگماتیسم باقیمانده
معاینه حداقل یک هفته بعد از عمل انجام میشود. حداقل معیار پیشرفت اکتازی قرنیه ثبت حداقل دو مورد از موارد زیر است: شیبدار شدن سطح قدامی، شیبدار شدن سطح خلفی، و نازک شدن 4).
انتخاب روش جراحی و نقش توپوگرافی
Section titled “انتخاب روش جراحی و نقش توپوگرافی”ارزیابی انحنای غیرطبیعی تند یا مسطح قرنیه مهم است. در قرنیه تند، خطر سوراخ دکمهای و در قرنیه مسطح، خطر کلاهک آزاد بیشتر است. این عوارض با میکروکراتوم مکانیکی گزارش شده است، اما با لیزر فمتوثانیه نادر است.
Q
مزایای TG-LASIK چیست؟
A
لیزیک هدایتشده با توپوگرافی، الگوی برداشت شخصیسازیشده را بر اساس دادههای شکل قرنیه اعمال میکند. کاهش آستیگماتیسم نامنظم و کاهش انحرافات مرتبه بالاتر مورد انتظار است و رضایت بالاتر بیماران نسبت به لیزیک هدایتشده با جبهه موج/بهینهشده گزارش شده است 2). نرمافزار تحلیل Phorcides امکان تعیین عینی پارامترهای درمان را فراهم کرده و تکرارپذیری بین جراحان را بهبود میبخشد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”ویژگیهای نوری قرنیه
Section titled “ویژگیهای نوری قرنیه”قدرت انکساری قرنیه حدود دو سوم قدرت انکساری چشم را تشکیل میدهد. در آستیگماتیسم مستقیم، نقشه ارتفاع سطح قدامی و خلفی الگوی برآمدگی افقی و نقشه قدرت محوری الگوی پروانهای عمودی نشان میدهد. در آستیگماتیسم معکوس، نقشه ارتفاع سطح قدامی الگوی برآمدگی عمودی دارد، اما الگوی سطوح قدامی و خلفی نامتقارن است.
تغییر شکل قرنیه در قوز قرنیه
Section titled “تغییر شکل قرنیه در قوز قرنیه”در قوز قرنیه، مرکز تا پایین قرنیه نازک شده و هر دو سطح قدامی و خلفی به سمت جلو برآمده میشوند. در نتیجه، از مرکز به پایین قرنیه شیب موضعی ایجاد میشود.
بازسازی اپیتلیوم
Section titled “بازسازی اپیتلیوم”اپیتلیوم قرنیه در قوز قرنیه در ناحیه برآمدگی نازک شده و یک حلقه ضخیم اپیتلیوم (الگوی دونات اپیتلیومی) در اطراف تشکیل میدهد. نازکترین نقطه اپیتلیوم نسبت به برآمدگی استروما به سمت گیجگاهی-پایینی جابجا میشود. این بازسازی اپیتلیوم ممکن است باعث شود که شدت اکتازی توسط توپوگرافی دستکم گرفته شود.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”تحلیل تصویر با هوش مصنوعی (AI)
Section titled “تحلیل تصویر با هوش مصنوعی (AI)”نشان داده شده است که AI میتواند ارزیابیهای توموگرافی و بیومکانیکی موجود را تقویت کرده و تشخیص اکتازی قرنیه را بهبود بخشد. گزارشهایی وجود دارد که الگوریتمهای یادگیری ماشین در دقت تشخیص قرنیه طبیعی، قرنیه نامنظم مشکوک و قوز قرنیه به نتایج نزدیک به متخصصان قرنیه دست یافتهاند.
دانسیتومتری قرنیه
Section titled “دانسیتومتری قرنیه”دنسيتومتري قرنيه با دوربين شيمپفلانگ يک روش عيني براي اندازهگيري شفافيت قرنيه است 1). مطالعه آيندهنگر بالپاردا (110 چشم) تکرارپذيري عالي در ناحيه 10 ميليمتر يا کمتر نشان داد و تغييرات بيش از 1.0 GSU را ميتوان تغيير واقعي شفافيت در نظر گرفت 1). ناحيه 10 تا 12 ميليمتر پراکندگي زيادي داشت و قابليت اطمينان کافي نداشت 1). اين روش ممکن است در ارزيابي کمي کدورت قرنيه پس از PRK مفيد باشد 1).
بيومکانيک قرنيه
Section titled “بيومکانيک قرنيه”گزارش شده است که بيماران با سختي پايين قرنيه 2 تا 3 برابر خطر بيشتر خطاي انکساري باقيمانده پس از KLEx (استخراج لنتیکول انکساری قرنيه) دارند 5). اندازهگيري بيومکانيک ممکن است ارزش قابل توجهی در بهبود دقت جراحي داشته باشد 5). همچنين گزارش شده است که ترکيب شاخصهاي بيومکانيک قرنيه با پارامترهاي توپوگرافي، دقت پيشبيني KLEx را بيش از 25٪ بهبود ميبخشد 5).
تنظيم نوموگرام
Section titled “تنظيم نوموگرام”تنظيم نوموگرام مستقيماً بر دقت و قابليت پيشبيني جراحي ليزر تأثير ميگذارد 5). معادل کروی قبل از عمل مهمترين عامل است و سن، تفاوت چشم چپ و راست، انحناي قرنيه، قطر قرنيه و خواص بيومکانيک قرنيه نيز مرتبط هستند. استراتژيهاي تنظيم شامل تصحيح ساده کروی-استوانهاي، تحليل رگرسيون چند متغيره و تنظيم فردي با هوش مصنوعي است 5).
Q
اهميت باليني دنسيتومتري قرنيه چيست؟
A
دنسيتومتري قرنيه با دوربين شيمپفلانگ نور پراکنده شده به عقب از قرنيه را اندازهگيري کرده و شفافيت را به صورت عددي از 0 تا 100 GSU به صورت عيني نشان ميدهد 1). اين روش ميتواند تغييرات زماني کدورت قرنيه پس از PRK و واکنش پس از کراس لينکينگ قرنيه را به صورت کمي ارزيابي کند. در ناحيه 10 ميليمتر يا کمتر، تغيير بيش از 1.0 GSU به عنوان تغيير باليني معنيدار در نظر گرفته ميشود 1).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
- Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
- Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
- American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.