حتی پس از موفقیتآمیز بودن پیوند کامل قرنیه (PKP)، اغلب به دلیل آستیگماتیسم بالا، نزدیکبینی، آنیزومتروپی یا دوربینی، دید کافی نیست. میانگین آستیگماتیسم پس از پیوند کامل قرنیه ۴ تا ۵ دیوپتر است و دامنه آن ۲ تا ۸ دیوپتر میباشد. کمتر از نیمی از بیماران (۴۸٪) به دید طبیعی (در محدوده ۲ دیوپتر) دست مییابند 1).
برای مواردی که اصلاح با عینک یا لنز تماسی دشوار است، لیزیک به عنوان گزینه جراحی انکساری در نظر گرفته میشود 2). علاوه بر لیزیک، روشهای دیگری مانند PRK، برشهای کاهشدهنده و برداشتن گوهای نیز وجود دارد، اما لیزیک بالاترین اثربخشی و کمترین میزان عوارض را نشان میدهد 1,2). در تحلیل طولانیمدت Hardten و همکاران (۲۰۰۲) از ۵۷ چشم، میانگین دید بدون اصلاح در پیگیری نهایی ۲۰/۳۰، میانگین معادل کروی -۰.۳۵ دیوپتر و میانگین آستیگماتیسم باقیمانده ۱.۰۶ دیوپتر گزارش شد 1). با این حال، عوارضی مانند رشد اپیتلیال (۱۶٪) و پیوند مجدد (۹٪) بیشتر از لیزیک معمولی بود 1).
در مورد فاصله زمانی مناسب بین پیوند قرنیه و لیزیک اجماع نظر وجود ندارد. بیشتر مطالعات حداقل ۱۲ ماه انتظار پس از پیوند را توصیه میکنند. به طور کلی توافق شده است که پس از برداشتن بخیهها، یک دوره ثبات ۳ تا ۶ ماهه در نظر گرفته شود. برخی نظرات فاصله طولانیتر ۲ تا ۳ سال را توصیه میکنند. شرط اصلی تأیید ثبات انکساری و ساختاری پیوند است.
نارضایتی بینایی پس از پیوند کامل قرنیه شایع است. شایعترین آن کاهش دید اصلاحشده به دلیل آستیگماتیسم بالا است. ناراحتی بینایی ناشی از آنیزومتروپی، کاهش دید دور به دلیل نزدیکبینی، دوبینی تکچشمی یا تصاویر شبحمانند به دلیل آستیگماتیسم نامنظم وجود دارد.
| عیب انکساری | فراوانی/دامنه |
|---|---|
| آستیگماتیسم پس از جراحی | ۲ تا ۸ دیوپتر |
| معادل کروی | ۲ تا ۱۲ دیوپتر |
| امتروپی در ۲ دیوپتر | کمتر از ۴۸٪ |
ناپایداری انکساری پس از پیوند کامل قرنیه بسیار شایع است. آستیگماتیسم منظم و نامنظم شدید مکرراً دیده میشود. پس از جراحی همزمان پیوند کامل قرنیه و برداشت آب مروارید (روش سهگانه)، تنها ۳۹٪ از بیماران به امتروپی در ۲ دیوپتر دست یافتند. دامنه عیوب انکساری پس از جراحی از ۹٫۷۵- تا ۱۲٫۸۸+ دیوپتر متغیر است.
تأیید وجود آستیگماتیسم نامنظم با آنالیز توپوگرافی قرنیه مهم است. اگر آستیگماتیسم قرنیه و انکساری تفاوت زیادی داشته باشند، ارزیابی موقعیت لنز داخل چشمی نیز ضروری است.
عیوب انکساری پس از پیوند کامل قرنیه ناشی از ناهمگنی انحنا، ضخامت و کشش بخیه بین پیوند و قرنیه میزبان است. بازسازی در فرآیند بهبود پیوند عامل اصلی تغییرات انکساری است.
موارد منع (عوامل خطر) لازیک پس از پیوند قرنیه شامل عروق جدید در حاشیه قرنیه، نازک شدن بافت میزبان، اکتازی زخم، جابجایی یا ناسازگاری پیوند است. ضخامت قرنیه کمتر از ۵۰۰ میکرومتر نیز از موارد منع لازیک محسوب میشود.
اقدامات ارزیابی قبل از عمل
اندازهگیری ضخامت قرنیه: ضخامت قرنیه در مرکز و دو طرف پیوند ارزیابی میشود. حداقل ۵۰۰ میکرومتر لازم است.
تعداد سلولهای اندوتلیال قرنیه: تا حد امکان اندازهگیری انجام شده و عملکرد اندوتلیال تأیید میشود.
تجزیه و تحلیل شکل قرنیه: با ویدئوکراتوگرافی، توزیع و میزان آستیگماتیسم نامنظم ارزیابی میشود. در صورت وجود آستیگماتیسم نامنظم، LASIK هدایتشده با جبهه موج ممکن است مناسب باشد.
ارزیابی عوارض سیستمیک و چشمی
عینک برای موارد با آنیزومتروپی کمتر از ۳٫۰ دیوپتر و آستیگماتیسم کمتر از ۴٫۰ دیوپتر مناسب است. لنزهای تماسی اولین انتخاب برای اصلاح بینایی پس از پیوند قرنیه هستند و در ۸۰ تا ۹۰٪ موارد موفقیتآمیزند. برای آستیگماتیسم منظم خفیف از لنزهای تماسی نرم، برای آستیگماتیسم نامنظم از لنزهای تماسی سخت قابل نفوذ به اکسیژن (RGP) و برای موارد شدید از لنزهای تماسی اسکلرال استفاده میشود.
| روش جراحی | ویژگیها |
|---|---|
| LASIK یک مرحلهای | ایجاد فلپ و تابش در یک روز |
| LASIK دو مرحلهای | تأیید پایداری پس از ایجاد فلپ |
LASIK میتواند همزمان انکسار کروی و آستیگماتیسم را اصلاح کند. امروزه ایجاد فلپ با لیزر فمتوثانیه رایج است. wavefront-guided LASIK برای اصلاح آستیگماتیسم نامنظم مفید است و در موارد آستیگماتیسم نامنظم که با کراتیت آکانتامبایی (برش قرنیه برای اصلاح آستیگماتیسم) یا LRI (برش شل کننده لیمبال) قابل اصلاح نیستند نیز کاربرد دارد.
در روش دو مرحلهای، پس از ایجاد فلپ، توپوگرافی برای چند ماه پیگیری میشود و پس از تأیید پایداری، تابش لیزر انجام میشود. تحلیل برداری نتایج خوبی نشان میدهد، اما در مقایسه با روش یک مرحلهای تفاوت معنیداری در حدت بینایی نهایی وجود ندارد و عیب آن طولانی بودن دوره انتظار است.
PRK (کراتکتومی فتورفرکتیو)
اثر: در بهبود انکسار کروی و آستیگماتیسم مؤثر است.
عیب: افزایش کدورت قرنیه (haze) مشکل اصلی است. بیماران پس از پیوند قرنیه بیشتر از جمعیت عمومی دچار کدورت قرنیه شدید میشوند. حتی با استفاده از میتومایسین C (MMC) نتایج نسبت به LASIK ضعیفتر است.
موارد کاربرد: در شرایط خاص که فلپ LASIK به راحتی کنده میشود (مانند ورزشهای رزمی) انتخاب میشود.
برش شل کننده و برداشت گوهای
اثر: در اصلاح آستیگماتیسم مؤثر است، اما نمیتواند انکسار کروی را درمان کند.
عیب: میزان بالای باز شدن زخم و ترمیم ناپایدار زخم.
برش شل کننده لیمبال (LRI): با ایجاد برش شل کننده در امتداد نصفالنهار قوی، قرنیه را ضعیفتر میکند. از چاقوی الماسی یا لیزر فمتوثانیه استفاده میشود.
در اصلاح عیوب انکساری پس از پیوند قرنیه، LASIK نتایج بهتری نسبت به PRK نشان میدهد. مشکل اصلی PRK افزایش کدورت قرنیه است که تمایل به کاهش حداقل یک خط از بهترین دید اصلاحشده دارد. حتی با استفاده از میتومایسین C نیز کدورت به طور کامل قابل کنترل نیست. LASIK درد پس از عمل کمتری دارد و بهبود بینایی سریعتر است. با این حال، اگر ضخامت قرنیه کافی نباشد، ممکن است PRK انتخاب شود.
هدف اصلی LASIK پس از پیوند قرنیه کاهش عیوب انکساری تا حدی است که با عینک یا لنز تماسی قابل اصلاح باشد. بهبود دید بدون عینک یک هدف ثانویه است و همیشه قابل دستیابی نیست. در پیگیری ۵ ساله، ۸۶ تا ۹۸٪ چشمها بهترین دید اصلاحشده ۲۰/۴۰ یا بهتر را داشتند. با این حال، ممکن است پسرفت قابل توجهی رخ دهد و نرخ عمل مجدد ۹.۱ تا ۵۱.۶٪ گزارش شده است.
عیوب انکساری پس از پیوند تمامضخامت قرنیه ناشی از عوامل متعددی است. تفاوت انحنای بین پیوند و قرنیه میزبان، ناهمگنی کشش ناشی از بخیهها و بازسازی در طول فرآیند ترمیم زخم باعث آستیگماتیسم و عیوب کروی میشود. حتی پس از برداشتن بخیهها نیز ممکن است تغییرات انکساری ادامه یابد.
ایجاد فلپ در LASIK به خودی خود بیومکانیک قرنیه را تغییر میدهد. از آنجایی که ممکن است بر پایداری ساختاری مرز میزبان-پیوند تأثیر بگذارد، در روش دو مرحلهای توصیه میشود پس از ایجاد فلپ، پایداری آن تأیید شود و سپس لیزر انجام شود.
از آنجایی که اپیتلیوم قرنیه به صورت لایهای جدا نمیشود، در LASIK درد پس از عمل تقریباً وجود ندارد و بهبود بینایی سریع است. قطع اعصاب حسی قرنیه در حین ایجاد فلپ باعث خشکی چشم موقتی میشود که با گذشت زمان بهبود مییابد. ضخامت باقیمانده قرنیه باید حداقل ۲۵۰ میکرومتر باشد.
معرفی لیزر فمتوثانیه دقت و ایمنی ایجاد فلپ را بهبود بخشیده است. در مقایسه با میکروکراتوم، برش و عمق برش پایدارتر است و بنابراین کمیپذیری بهتری دارد. در موارد کدورت قرنیه، ممکن است استفاده از میکروکراتوم یا انتخاب PRK ضروری باشد.
با رواج LASIK هدایتشده با جبهه موج، اندازهگیری انحرافات مرتبه بالای قبل از عمل و انعکاس آن در طراحی لیزر امکانپذیر شده است. این روش برای موارد آستیگماتیسم نامنظم که با روشهای سنتی مانند کراتیت آکانتامبایی یا LRI قابل اصلاح نبودند نیز مفید است.
در میان جراحیهای اصلاح عیوب انکساری پس از پیوند قرنیه، LASIK بالاترین اثربخشی و کمترین میزان عوارض را نشان میدهد. با این حال، از آنجایی که خطر عوارض در مقایسه با LASIK معمولی بیشتر است، ارزیابی دقیق اندیکاسیونها و ارزیابی کامل قبل از عمل ضروری است.
معرفی SMILE (استخراج عدسی با برش کوچک) که در آن اپیتلیوم قرنیه حفظ شده و فلپ ساخته نمی شود، در حال پیشرفت است و کاربرد آن برای اصلاح انکسار پس از پیوند قرنیه می تواند یک چالش آینده باشد.
