角膜移植後的LASIK手術

一目瞭然的要點

1. 角膜移植後的LASIK手術是什麼

即使全層角膜移植術（PKP）成功，由於高度散光、近視、不等視或遠視，視力往往仍不理想。PKP後的平均柱鏡度數為4–5 D，術後散光範圍2–8 D。不到一半（48%）的患者能達到正視眼2 D以內¹⁾。

對於眼鏡或隱形眼鏡矯正困難的病例，LASIK被視為屈光手術的選擇之一²⁾。其他術式包括PRK、鬆弛切開和楔形切除，但LASIK顯示出最高的有效性和最低的併發症率^1,2)。Hardten等人（2002）的長期分析中，57隻眼最終追蹤時的平均裸眼視力為20/30，平均等效球鏡−0.35 D，平均殘餘散光1.06 D¹⁾。然而，上皮植入（16%）和再次移植（9%）等併發症比常規LASIK更常見¹⁾。

Q 角膜移植後多久可以接受LASIK？

關於角膜移植到LASIK的最佳間隔時間尚無共識。大多數研究建議移植後至少等待12個月。普遍同意在拆線後穩定3–6個月。也有意見推薦移植後2–3年的更長間隔。前提條件是確認移植片的屈光和結構穩定性。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

全層角膜移植術後視覺不適很常見。最常見的是高度散光導致的矯正視力下降。可能出現不等視引起的視覺不適、近視導致的遠方視力下降、不規則散光引起的單眼複視或重影。

臨床所見

屈光異常	頻率/範圍
術後散光	2～8 D
等效球面度數	2～12 D
正視2 D以內	48%以下

全層角膜移植術後的屈光不穩定非常常見。高度規則散光與不規則散光頻繁出現。在全層角膜移植合併白內障摘除術（三聯手術）後，僅有39%的患者達到正視2 D以內。術後屈光不正範圍為-9.75 D至+12.88 D。

透過角膜地形圖確認不規則散光的存在非常重要。如果角膜散光與屈光散光差異很大，也需要評估人工水晶體的固定位置。

3. 原因與風險因素

全層角膜移植術後的屈光不正源於移植片與宿主角膜在曲率、厚度和縫線張力的不均勻。移植片癒合過程中的重塑是屈光波動的主要原因。

角膜移植術後LASIK的禁忌症（風險因素）包括角膜周邊新生血管、宿主組織變薄、傷口擴張、移植片翹起或不匹配。角膜厚度小於500 μm也是LASIK的禁忌症。

4. 診斷與檢查方法

Mucciolo DP, Albani G, Terracciano L, Branchetti M, et al. Femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty: 1-year follow-up. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025 Apr 11;5:1562555. Figure 1. PMCID: PMC12022508. License: CC BY.

前眼部OCT的斷層影像顯示移植角膜內的LASIK瓣界面和基質內切面。可以確認瓣相對於移植後角膜形成的深度。

術前評估項目

角膜厚度測量：評估中央及移植片兩側的角膜厚度。最低需要500 μm。

角膜內皮細胞計數：盡可能進行測量，確認內皮功能。

角膜地形圖分析：透過視頻角膜地形圖評估不規則散光的分佈和程度。存在不規則散光時，波前引導的LASIK可能適用。

全身及眼部併發症評估

移植排斥反應史：如有，需考慮LASIK後復發風險。

眼皰疹史：手術可能激活病毒。

乾眼症和眼瞼炎：術前必須完全控制。

眼壓：透過壓平眼壓測量排除眼壓升高。

5. 標準治療方法

非手術治療

眼鏡適用於屈光參差小於3.0 D、散光小於4.0 D的病例。隱形眼鏡是角膜移植後視力矯正的首選，80-90%的病例成功。輕度規則散光選擇軟性隱形眼鏡，不規則散光選擇硬性透氣性隱形眼鏡（RGP），重症病例選擇鞏膜隱形眼鏡。

LASIK

術式	特徵
一步驟LASIK	角膜瓣製作與雷射照射同日進行
兩步驟LASIK	角膜瓣製作後確認穩定

LASIK可同時矯正球面度數與散光。近年來，使用飛秒雷射製作角膜瓣已成為主流。波前引導LASIK有助於矯正不規則散光，也適用於無法透過角膜切開術（如棘阿米巴角膜炎的散光矯正角膜切開）或角膜緣鬆弛切口（LRI）矯正的不規則散光病例。

兩步驟法中，角膜瓣製作後追蹤地形圖數月，確認穩定後再進行雷射照射。向量分析顯示結果良好，但與一步驟法相比，最終視力無顯著差異，且等待期較長。

其他術式

PRK（屈光性角膜切除術）

效果：對改善球面異常與散光有效。

缺點：主要問題是角膜混濁（haze）增加。角膜移植後的患者比一般族群更容易發生嚴重的角膜混濁。即使使用絲裂黴素C（MMC），效果也不如LASIK。

適應症：在LASIK角膜瓣容易脫落的特殊情況下（如格鬥運動）可能會選擇此術式。

鬆弛切口/楔形切除

效果：對矯正散光有效，但無法處理球面異常。

缺點：傷口裂開與不穩定癒合的發生率較高。

角膜緣鬆弛切口（LRI）：在陡峭子午線方向做鬆弛切口，使角膜變平坦。使用鑽石刀或飛秒雷射。

Q LASIK和PRK哪個比較好？

在角膜移植術後的屈光矯正中，LASIK比PRK有更好的結果。PRK的主要問題是角膜混濁增加，最佳矯正視力往往下降至少一行。即使使用絲裂黴素C也無法完全抑制混濁。LASIK術後疼痛少，視力恢復快。但如果角膜厚度不足，有時也會選擇PRK。

Q 裸眼視力會恢復嗎？

角膜移植後LASIK的主要目標是將屈光不正減輕到眼鏡或隱形眼鏡可矯正的程度。裸眼視力的提升是次要目標，並非總能達成。5年追蹤中，86%至98%的眼睛最佳矯正視力達到20/40或以上。但可能出現明顯回退，再手術率據報導為9.1%至51.6%。

6. 病理生理學與詳細發病機制

穿透性角膜移植術後的屈光不正由多種因素引起。移植片與宿主角膜的曲率差異、縫合造成的張力不均以及傷口癒合過程中的重塑導致散光和球面異常。拆線後屈光波動可能持續存在。

LASIK的角膜瓣製作本身會改變角膜的生物力學。可能影響宿主-移植片介面的結構穩定性，因此兩步法中建議在製作角膜瓣後確認穩定再進行雷射照射。

由於角膜上皮不整片剝離，LASIK術後幾乎無疼痛，視力恢復快。製作角膜瓣時切斷角膜感覺神經會導致暫時性乾眼，但隨時間改善。必須確保殘餘角膜厚度至少250微米。

7. 最新研究與未來展望

飛秒雷射的引入提高了角膜瓣製作的精度和安全性。與微型角膜刀相比，切口線和切口深度更穩定，定量性更優。在角膜混濁的病例中，可能需要使用微型角膜刀或選擇PRK。

波前引導的LASIK的普及使得術前測量高階像差並將其反映在雷射照射設計中成為可能。這對於常規方法（如棘阿米巴角膜炎或LRI）無法矯正的不規則散光病例也有用。

在角膜移植術後的屈光矯正手術中，LASIK顯示出最高的有效性和最低的併發症率。但由於併發症風險高於常規LASIK，因此必須謹慎判斷適應症並進行充分的術前評估。

保留角膜上皮、不製作角膜瓣的SMILE（小切口透鏡取出術）正在推廣中，其在角膜移植術後屈光矯正中的應用可能成為未來的課題。

8. 參考文獻

Hardten DR, Chittcharus A, Lindstrom RL. Long-term analysis of LASIK for the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:143-152.
Buzard K, Febbraro JL, Fundingsland BR. Laser in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2004;30(5):1006-1013.