Mesmo após PKP bem-sucedido, a visão é frequentemente insuficiente devido a alto astigmatismo, miopia, anisometropia ou hipermetropia. O cilindro médio após PKP é de 4-5 D, com astigmatismo pós-operatório variando de 2-8 D. Menos da metade dos pacientes (48%) atinge refração dentro de 2 D da emetropia 1).
Em casos de difícil correção com óculos ou lentes de contato, o LASIK é considerado uma opção de cirurgia refrativa 2). Além do LASIK, existem técnicas como PRK, incisões relaxantes e ressecção em cunha, mas o LASIK mostra a maior eficácia e a menor taxa de complicações 1,2). Em análise de longo prazo por Hardten et al. (2002) em 57 olhos, a UCVA média no acompanhamento final foi 20/30, SE médio -0,35 D, e astigmatismo residual médio 1,06 D 1). No entanto, complicações como inclusão epitelial (16%) e retransplante (9%) foram mais frequentes que no LASIK comum 1).
Não há consenso sobre o intervalo adequado entre transplante de córnea e LASIK. A maioria dos estudos recomenda aguardar pelo menos 12 meses após o transplante. Geralmente, concorda-se em aguardar um período estável de 3-6 meses após a remoção das suturas. Alguns recomendam um intervalo mais longo de 2-3 anos. A pré-condição é a confirmação da estabilidade refrativa e estrutural do enxerto.
Queixas visuais após PKP são frequentes. A mais comum é a redução da acuidade visual corrigida devido ao alto astigmatismo. Desconforto visual devido à anisometropia, redução da visão de longe devido à miopia, diplopia monocular ou imagens fantasmas devido ao astigmatismo irregular.
| Erro Refrativo | Frequência/Intervalo |
|---|---|
| Astigmatismo pós-operatório | 2-8 D |
| Equivalente esférico | 2-12 D |
| Dentro de 2 D de emetropia | Menos de 48% |
A instabilidade refrativa após transplante penetrante de córnea é muito comum. Astigmatismo regular e irregular de alto grau são frequentes. Após cirurgia combinada de transplante penetrante de córnea e extração de catarata (procedimento triplo), apenas 39% dos pacientes alcançaram emetropia dentro de 2 D. A faixa de erro refrativo pós-operatório é de -9,75 a +12,88 D.
É importante confirmar a presença de astigmatismo irregular por meio da análise topográfica da córnea. Se o astigmatismo corneano e o astigmatismo refrativo forem muito diferentes, a avaliação da posição de fixação da lente intraocular também é necessária.
O erro refrativo após transplante penetrante de córnea resulta da não uniformidade da curvatura, espessura e tensão da sutura entre o enxerto e a córnea hospedeira. A remodelação do enxerto durante o processo de cicatrização é a principal causa da flutuação refrativa.
As contraindicações (fatores de risco) para LASIK após transplante de córnea incluem: neovascularização periférica da córnea, afinamento do tecido hospedeiro, ectasia da ferida, sobreposição ou incompatibilidade do enxerto. Se a espessura da córnea for inferior a 500 μm, o LASIK também não é indicado.
Itens de Avaliação Pré-operatória
Medição da espessura corneana: Avaliar a espessura da córnea no centro e em ambos os lados do enxerto. Mínimo de 500 μm é necessário.
Contagem de células endoteliais da córnea: Realizar a medição sempre que possível para confirmar a função endotelial.
Análise da topografia corneana: Avaliar a distribuição e o grau de astigmatismo irregular por videoceratografia. Se houver astigmatismo irregular, o LASIK guiado por wavefront pode ser indicado.
Avaliação de Complicações Sistêmicas e Oculares
Histórico de rejeição do enxerto: Se houver histórico, considerar o risco de recorrência após LASIK.
Histórico de herpes ocular: A cirurgia pode reativar o vírus.
Olho seco e blefarite: Devem estar completamente controlados antes da cirurgia.
Pressão intraocular: Excluir elevação da pressão intraocular por tonometria de aplanação.
Óculos são indicados para casos com anisometropia <3,0 D e astigmatismo <4,0 D. Lentes de contato são a primeira escolha para correção visual pós-transplante de córnea. Têm sucesso em 80-90% dos casos. Para astigmatismo regular leve, lentes de contato gelatinosas; para astigmatismo irregular, lentes de contato rígidas gás-permeáveis (RGP); para casos graves, lentes de contato esclerais.
| Procedimento | Características |
|---|---|
| LASIK de uma etapa | Criação do flap + irradiação no mesmo dia |
| LASIK de duas etapas | Confirmação da estabilidade após criação do flap |
O LASIK pode corrigir miopia e astigmatismo simultaneamente. Nos últimos anos, a criação do flap com laser de femtossegundo tornou-se comum. O LASIK guiado por frente de onda é útil para corrigir astigmatismo irregular, e também é indicado para casos de astigmatismo irregular que não podem ser corrigidos por ceratotomia astigmática (para astigmatismo irregular devido à ceratite por Acanthamoeba) ou LRI (incisão relaxante limbar).
No método de duas etapas, a topografia é monitorada por vários meses após a criação do flap, e a irradiação a laser é realizada após a confirmação da estabilidade. Embora a análise vetorial mostre bons resultados, não há diferença significativa na acuidade visual final em comparação com o método de uma etapa, e há a desvantagem de um longo período de espera.
PRK (Ceratectomia Fotorrefrativa)
Eficácia: Eficaz na melhora da miopia e do astigmatismo.
Desvantagens: O principal problema é o aumento da opacidade corneana (haze). Pacientes pós-transplante de córnea são mais propensos a opacidade corneana mais intensa do que a população em geral. Mesmo com o uso de mitomicina C (MMC), os resultados são inferiores aos do LASIK.
Indicações: Às vezes é escolhido em situações especiais onde o flap do LASIK é facilmente deslocável (como artes marciais).
Incisão relaxante e ressecção em cunha
Eficácia: Eficaz na correção do astigmatismo, mas não trata a miopia.
Desvantagens: Alta incidência de deiscência da ferida e cicatrização instável.
Incisão relaxante limbar (LRI): Uma incisão relaxante é feita ao longo do meridiano principal mais forte para enfraquecer a córnea. Usa-se faca de diamante ou laser de femtossegundo.
Na correção refrativa após transplante de córnea, o LASIK mostra resultados superiores ao PRK. O PRK tem como grande problema o aumento da opacidade corneana, e a melhor acuidade visual corrigida tende a diminuir pelo menos uma linha. Mesmo com o uso de mitomicina C, a opacidade não pode ser completamente suprimida. O LASIK causa menos dor pós-operatória e recuperação visual mais rápida. No entanto, se a espessura corneana não for suficiente, o PRK pode ser escolhido.
O principal objetivo do LASIK após transplante de córnea é reduzir o erro refrativo a um nível corrigível com óculos ou lentes de contato. A melhora da acuidade visual sem correção é um objetivo secundário e nem sempre alcançável. Em acompanhamento de 5 anos, 86-98% dos olhos alcançaram melhor acuidade visual corrigida de 20/40 ou melhor. No entanto, pode ocorrer regressão significativa, e a taxa de re-operação é relatada entre 9,1% e 51,6%.
O erro refrativo após transplante penetrante de córnea é causado por múltiplos fatores. Diferenças de curvatura entre o enxerto e a córnea hospedeira, tensão desigual das suturas e remodelação durante a cicatrização produzem astigmatismo e erro esférico. Flutuações refrativas podem continuar mesmo após a remoção das suturas.
A criação do flap do LASIK por si só altera a biomecânica da córnea. Pode afetar a estabilidade estrutural na interface hospedeiro-enxerto, portanto, no método de duas etapas, recomenda-se aguardar a estabilização após a criação do flap antes de realizar a ablação a laser.
Como o epitélio corneano não é removido em folha, o LASIK causa pouca dor pós-operatória e recuperação visual rápida. A secção dos nervos sensoriais da córnea durante a criação do flap causa olho seco temporário que melhora com o tempo. A espessura corneana residual deve ser mantida em 250 μm ou mais.
A introdução do laser de femtossegundo melhorou a precisão e segurança da criação do flap. Comparado ao microcerátomo, proporciona estabilidade na linha e profundidade da incisão, sendo mais quantitativo. Em casos com opacidade corneana, pode ser necessário o uso de microcerátomo ou a escolha do PRK.
Com a disseminação do LASIK guiado por frente de onda, tornou-se possível medir as aberrações de alta ordem pré-operatórias e refleti-las no design da ablação a laser. Isso também é útil para casos de astigmatismo irregular que não podiam ser corrigidos por métodos convencionais como ceratite por Acanthamoeba ou LRI.
Entre as cirurgias de correção refrativa após transplante de córnea, o LASIK mostra a maior eficácia e a menor taxa de complicações. No entanto, devido ao maior risco de complicações em comparação ao LASIK convencional, a avaliação cuidadosa da indicação e a avaliação pré-operatória completa são essenciais.
O SMILE (extração de lentícula por pequena incisão), que preserva o epitélio da córnea e não cria um flap, está sendo introduzido, e sua aplicação para correção refrativa após transplante de córnea pode se tornar um desafio futuro.
