Auch nach erfolgreicher perforierender Keratoplastik (PKP) ist die Sehschärfe aufgrund von hohem Astigmatismus, Myopie, Anisometropie oder Hyperopie oft unzureichend. Der durchschnittliche Zylinder nach PKP beträgt 4–5 D, und der postoperative Astigmatismus liegt im Bereich von 2–8 D. Weniger als die Hälfte (48 %) der Patienten erreicht eine Refraktion innerhalb von 2 D der Emmetropie 1).
Für Fälle, die mit Brille oder Kontaktlinsen schwer zu korrigieren sind, wird LASIK als refraktivchirurgische Option in Betracht gezogen 2). Andere Verfahren wie PRK, relaxierende Inzisionen und Keilresektion existieren, aber LASIK zeigt die höchste Wirksamkeit und die niedrigste Komplikationsrate 1,2). In einer Langzeitanalyse von Hardten et al. (2002) an 57 Augen betrug der durchschnittliche UCVA bei der letzten Nachuntersuchung 20/30, das mittlere SE −0,35 D und der mittlere Restastigmatismus 1,06 D 1). Allerdings waren Komplikationen häufiger als bei normaler LASIK, mit 16 % epithelialem Einwachsen und 9 % Re-Transplantation 1).
Es besteht kein Konsens über den optimalen Abstand zwischen Hornhauttransplantation und LASIK. Die meisten Studien empfehlen, mindestens 12 Monate nach der Transplantation zu warten. Allgemein wird eine Stabilisierungsphase von 3–6 Monaten nach Fadenentfernung vereinbart. Einige empfehlen einen längeren Abstand von 2–3 Jahren nach der Transplantation. Voraussetzung ist, dass die refraktive und strukturelle Stabilität des Transplantats bestätigt ist.
Sehbeschwerden nach perforierender Keratoplastik sind häufig. Die häufigste ist eine verminderte korrigierte Sehschärfe aufgrund von hohem Astigmatismus. Es treten visuelle Beschwerden durch Anisometropie, vermindertes Fernsehen durch Myopie, monokulare Diplopie und Geisterbilder aufgrund von irregulärem Astigmatismus auf.
| Refraktionsfehler | Häufigkeit / Bereich |
|---|---|
| Postoperativer Astigmatismus | 2 bis 8 D |
| Sphärisches Äquivalent | 2 bis 12 D |
| Innerhalb von 2 D der Emmetropie | ≤ 48 % |
Refraktive Instabilität nach perforierender Keratoplastik ist sehr häufig. Hoher regelmäßiger und unregelmäßiger Astigmatismus wird häufig beobachtet. Nach einer Triple-Prozedur (perforierende Keratoplastik und Kataraktextraktion) erreichten nur 39 % der Patienten eine Emmetropie innerhalb von 2 D. Der postoperative Refraktionsfehler reicht von -9,75 bis +12,88 D.
Es ist wichtig, das Vorhandensein eines unregelmäßigen Astigmatismus mittels Hornhauttopographie zu bestätigen. Wenn sich der Hornhautastigmatismus und der refraktive Astigmatismus stark unterscheiden, ist auch eine Beurteilung der Position der Intraokularlinse erforderlich.
Refraktionsfehler nach perforierender Keratoplastik resultieren aus der Heterogenität von Krümmung, Dicke und Nahtspannung zwischen Transplantat und Wirtshornhaut. Das Remodeling des Transplantats während des Heilungsprozesses ist die Hauptursache für Refraktionsschwankungen.
Kontraindikationen (Risikofaktoren) für LASIK nach Hornhauttransplantation umfassen periphere Hornhautneovaskularisation, Ausdünnung des Wirtsgewebes, Wundektasie, Transplantatüberlappung oder -inkompatibilität. Eine Hornhautdicke unter 500 μm ist ebenfalls eine Kontraindikation für LASIK.
Präoperative Beurteilung
Hornhautdickenmessung: Beurteilung der Hornhautdicke zentral und beidseits des Transplantats. Mindestens 500 μm sind erforderlich.
Endothelzellzahl: Messung nach Möglichkeit durchführen, um die Endothelfunktion zu bestätigen.
Hornhauttopographieanalyse: Beurteilung der Verteilung und des Ausmaßes des irregulären Astigmatismus mittels Videokeratographie. Bei Vorliegen eines irregulären Astigmatismus kann ein wellenfrontgeführter LASIK in Frage kommen.
Beurteilung systemischer und okulärer Komplikationen
Vorgeschichte einer Transplantatabstoßung: Bei positiver Anamnese das Rezidivrisiko nach LASIK berücksichtigen.
Vorgeschichte von okulärem Herpes: Die Operation kann eine Reaktivierung auslösen.
Trockenes Auge und Blepharitis: Müssen vor der Operation vollständig kontrolliert sein.
Augeninnendruck: Ausschluss einer Augeninnendruckerhöhung mittels Applanationstonometrie.
Brillen sind bei Anisometropie < 3,0 D und Astigmatismus < 4,0 D indiziert. Kontaktlinsen sind die erste Wahl zur Sehkorrektur nach Hornhauttransplantation. Sie sind in 80–90 % der Fälle erfolgreich. Bei leichtem regulärem Astigmatismus werden weiche Kontaktlinsen, bei irregulärem Astigmatismus sauerstoffdurchlässige harte Kontaktlinsen (RGP) und bei schweren Fällen Sklerallinsen gewählt.
| Verfahren | Merkmale |
|---|---|
| Ein-Schritt-LASIK | Klappenbildung + Bestrahlung am selben Tag |
| Zwei-Schritt-LASIK | Stabilität nach Klappenbildung bestätigt |
LASIK kann gleichzeitig die sphärische Stärke und den Astigmatismus korrigieren. In den letzten Jahren ist die Klappenbildung mit Femtosekundenlaser üblich. Wavefront-guided LASIK ist nützlich zur Korrektur von irregulärem Astigmatismus und wird auch bei Fällen von irregulärem Astigmatismus angewendet, die nicht durch Akantamoeba-Keratitis (astigmatismuskorrigierender Hornhautschnitt) oder LRI (limbale Relaxationsinzision) korrigiert werden können.
Bei der Zwei-Schritt-Methode wird die Topographie mehrere Monate nach der Klappenbildung verfolgt, und die Laserbestrahlung erfolgt nach Bestätigung der Stabilität. Die Vektoranalyse zeigt gute Ergebnisse, aber es gibt keinen signifikanten Unterschied in der endgültigen Sehschärfe im Vergleich zur Ein-Schritt-Methode, und der Nachteil ist die lange Wartezeit.
PRK (photorefraktive Keratektomie)
Wirksamkeit: Wirksam zur Verbesserung von sphärischer Aberration und Astigmatismus.
Nachteile: Die Hornhauttrübung (Haze) ist das Hauptproblem. Patienten nach Hornhauttransplantation neigen zu stärkerer Hornhauttrübung als die Allgemeinbevölkerung. Auch mit Mitomycin C (MMC) sind die Ergebnisse schlechter als bei LASIK.
Indikationen: Kann in besonderen Situationen gewählt werden, in denen sich der LASIK-Klappen leicht ablöst (Kampfsport usw.).
Relaxationsinzision und Keilresektion
Wirksamkeit: Wirksam zur Korrektur von Astigmatismus, kann aber keine sphärische Aberration behandeln.
Nachteile: Hohe Rate an Wunddehiszenz und instabiler Wundheilung.
Limbale Relaxationsinzision (LRI): Eine Relaxationsinzision wird in Richtung des stärkeren Meridians gesetzt, um die Hornhaut abzuflachen. Es wird ein Diamantmesser oder ein Femtosekundenlaser verwendet.
Bei der refraktiven Korrektur nach Hornhauttransplantation zeigt LASIK bessere Ergebnisse als PRK. Bei PRK ist die Zunahme der Hornhauttrübung ein großes Problem, und die beste korrigierte Sehschärfe nimmt tendenziell um mindestens eine Zeile ab. Mitomycin C kann die Trübung nicht vollständig unterdrücken. LASIK verursacht weniger postoperative Schmerzen und eine schnellere Seherholung. Wenn die Hornhautdicke jedoch nicht ausreicht, kann PRK gewählt werden.
Das Hauptziel von LASIK nach Hornhauttransplantation ist die Reduktion des Refraktionsfehlers auf ein mit Brille oder Kontaktlinsen korrigierbares Maß. Die Verbesserung der unkorrigierten Sehschärfe ist ein sekundäres Ziel und nicht immer erreichbar. In einer 5-Jahres-Nachbeobachtung erreichten 86–98 % der Augen eine beste korrigierte Sehschärfe von 20/40 oder besser. Es kann jedoch eine deutliche Regression auftreten, und die Reoperationsrate wird mit 9,1–51,6 % angegeben.
Refraktionsfehler nach perforierender Keratoplastik sind auf mehrere Faktoren zurückzuführen. Unterschiede in der Krümmung zwischen Transplantat und Wirtshornhaut, ungleichmäßige Spannung durch Nähte und das Remodeling während der Wundheilung verursachen Astigmatismus und sphärische Anomalien. Auch nach Nahtentfernung können Refraktionsschwankungen anhalten.
Die LASIK-Klappenerstellung verändert selbst die Biomechanik der Hornhaut. Sie kann die strukturelle Stabilität der Wirt-Transplantat-Grenze beeinflussen, daher wird bei der Zweischrittmethode empfohlen, nach der Klappenerstellung die Stabilität abzuwarten, bevor die Laserbestrahlung durchgeführt wird.
Da das Hornhautepithel nicht als zusammenhängende Schicht abgelöst wird, verursacht LASIK kaum postoperative Schmerzen und ermöglicht eine schnelle Seherholung. Die Durchtrennung der Hornhautnerven bei der Klappenerstellung führt zu vorübergehenden trockenen Augen, die sich mit der Zeit bessern. Die verbleibende Hornhautdicke muss mindestens 250 μm betragen.
Die Einführung des Femtosekundenlasers hat die Präzision und Sicherheit der Klappenerstellung verbessert. Im Vergleich zum Mikrokeratom sind die Inzisionslinie und -tiefe stabiler, was eine bessere Quantifizierbarkeit ermöglicht. Bei Hornhauttrübungen kann die Verwendung eines Mikrokeratoms oder die Wahl von PRK erforderlich sein.
Die Verbreitung des wellenfrontgeführten LASIK ermöglicht es, präoperative Aberrationen höherer Ordnung zu messen und in das Laserbestrahlungsdesign einzubeziehen. Dies ist auch bei Fällen von irregulärem Astigmatismus nützlich, die mit herkömmlicher Acanthamoeba-Keratitis oder LRI nicht korrigiert werden konnten.
Unter den refraktiven Korrekturoperationen nach Hornhauttransplantation zeigt LASIK die höchste Wirksamkeit und die niedrigste Komplikationsrate. Da das Komplikationsrisiko jedoch höher ist als bei normalem LASIK, sind eine sorgfältige Indikationsstellung und eine gründliche präoperative Beurteilung unerlässlich.
Die Einführung von SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), bei dem das Hornhautepithel erhalten bleibt und kein Flap erzeugt wird, schreitet voran, und die Anwendung zur refraktiven Korrektur nach Hornhauttransplantation könnte eine zukünftige Herausforderung darstellen.
