แม้หลัง PKP ประสบความสำเร็จ การมองเห็นมักไม่เพียงพอเนื่องจากสายตาเอียงสูง สายตาสั้น ภาวะสายตาต่างกัน หรือสายตายาว ค่าเฉลี่ยทรงกระบอกหลัง PKP คือ 4-5 D โดยสายตาเอียงหลังผ่าตัดอยู่ในช่วง 2-8 D ผู้ป่วยน้อยกว่าครึ่ง (48%) บรรลุค่าสายตาภายใน 2 D จากค่าสายตาปกติ 1)
ในกรณีที่แก้ไขได้ยากด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ เลสิกถือเป็นทางเลือกในการผ่าตัดแก้ไขสายตา 2) นอกจากเลสิกแล้ว ยังมีเทคนิคอื่นๆ เช่น PRK, การกรีดคลายตัว และการตัดรูปลิ่ม แต่เลสิกแสดงประสิทธิภาพสูงสุดและอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำสุด 1,2) ในการวิเคราะห์ระยะยาวโดย Hardten และคณะ (2002) ใน 57 ดวงตา ค่า UCVA เฉลี่ยในการติดตามผลครั้งสุดท้ายคือ 20/30, ค่า SE เฉลี่ย -0.35 D, และสายตาเอียงคงเหลือเฉลี่ย 1.06 D 1) อย่างไรก็ตาม ภาวะแทรกซ้อน เช่น การเจริญของเยื่อบุผิว (16%) และการปลูกถ่ายซ้ำ (9%) พบบ่อยกว่าเลสิกทั่วไป 1)
ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับช่วงเวลาที่เหมาะสมระหว่างการปลูกถ่ายกระจกตาและเลสิก การศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้รออย่างน้อย 12 เดือนหลังปลูกถ่าย โดยทั่วไปเห็นพ้องให้รอระยะคงที่ 3-6 เดือนหลังการตัดไหม บางแห่งแนะนำช่วงเวลาที่ยาวนานกว่า 2-3 ปี เงื่อนไขเบื้องต้นคือการยืนยันความคงที่ของค่าสายตาและโครงสร้างของชิ้นปลูกถ่าย
ข้อร้องเรียนด้านการมองเห็นหลัง PKP พบบ่อย ที่พบบ่อยที่สุดคือการมองเห็นที่แก้ไขแล้วลดลงเนื่องจากสายตาเอียงสูง ความไม่สบายทางการมองเห็นจากภาวะสายตาต่างกัน การมองเห็นระยะไกลลดลงจากสายตาสั้น การเห็นภาพซ้อนเดียวหรือภาพซ้อนจากสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ
| ค่าสายตาผิดปกติ | ความถี่/ช่วง |
|---|---|
| สายตาเอียงหลังผ่าตัด | 2-8 D |
| ค่าสายตาเทียบเท่าทรงกลม | 2-12 D |
| ภายใน 2 D ของสายตาปกติ | น้อยกว่า 48% |
ความไม่เสถียรของค่าสายตาหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงเป็นเรื่องปกติมาก สายตาเอียงแบบปกติและผิดปกติระดับสูงพบได้บ่อย หลังการผ่าตัดร่วมระหว่างการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงและการสกัดต้อกระจก (ขั้นตอนสามอย่าง) มีผู้ป่วยเพียง 39% เท่านั้นที่ได้สายตาปกติภายใน 2 D ช่วงความคลาดเคลื่อนของค่าสายตาหลังผ่าตัดอยู่ที่ -9.75 ถึง +12.88 D
สิ่งสำคัญคือต้องยืนยันการมีอยู่ของสายตาเอียงผิดปกติผ่านการวิเคราะห์ภูมิประเทศของกระจกตา หากสายตาเอียงของกระจกตาและสายตาเอียงของค่าสายตาแตกต่างกันมาก ก็จำเป็นต้องประเมินตำแหน่งการยึดของเลนส์แก้วตาเทียมด้วย
ความคลาดเคลื่อนของค่าสายตาหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงเกิดจากความไม่สม่ำเสมอของความโค้ง ความหนา และแรงตึงของไหมเย็บระหว่างชิ้นปลูกถ่ายและกระจกตาของผู้รับ การปรับโครงสร้างของชิ้นปลูกถ่ายในระหว่างกระบวนการหายเป็นสาเหตุหลักของความผันผวนของค่าสายตา
ข้อห้าม (ปัจจัยเสี่ยง) ของเลสิกหลังการปลูกถ่ายกระจกตา ได้แก่ หลอดเลือดใหม่บริเวณขอบกระจกตา เนื้อเยื่อผู้รับบางลง การโป่งพองของแผล ชิ้นปลูกถ่ายเหลื่อมหรือไม่เข้ากัน หากความหนาของกระจกตาน้อยกว่า 500 ไมครอน เลสิกก็ไม่เหมาะสมเช่นกัน
รายการประเมินก่อนผ่าตัด
การวัดความหนาของกระจกตา: ประเมินความหนาของกระจกตาที่ส่วนกลางและทั้งสองข้างของ graft ต้องมีความหนาอย่างน้อย 500 μm
จำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: วัดเท่าที่เป็นไปได้เพื่อยืนยันการทำงานของเยื่อบุผนัง
การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา: ประเมินการกระจายและระดับของสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอโดยใช้ videokeratography หากมีสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ อาจพิจารณา LASIK แบบ wavefront-guided
การประเมินภาวะแทรกซ้อนทางระบบและทางตา
ประวัติการปฏิเสธ graft: หากมีประวัติ ต้องพิจารณาความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำหลัง LASIK
ประวัติเริมที่ตา: การผ่าตัดอาจกระตุ้นให้เกิดการกลับมาเป็นซ้ำ
ตาแห้งและเปลือกตาอักเสบ: ต้องควบคุมให้ดีก่อนการผ่าตัด
ความดันลูกตา: แยกภาวะความดันลูกตาสูงโดยการวัดความดันลูกตาแบบ applanation
แว่นตาเหมาะสำหรับกรณีที่มี anisometropia <3.0 D และสายตาเอียง <4.0 D คอนแทคเลนส์เป็นทางเลือกแรกสำหรับการแก้ไขสายตาหลังปลูกถ่ายกระจกตา ประสบความสำเร็จใน 80-90% ของกรณี สำหรับสายตาเอียงปกติเล็กน้อย ใช้คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม สำหรับสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ ใช้คอนแทคเลนส์ชนิดแข็งซึมผ่านก๊าซ (RGP) สำหรับกรณีรุนแรง ใช้คอนแทคเลนส์ชนิด scleral
| วิธีการ | ลักษณะ |
|---|---|
| เลสิกแบบขั้นตอนเดียว | สร้างแผ่นปิด + ฉายแสงในวันเดียวกัน |
| เลสิกแบบสองขั้นตอน | ยืนยันความคงที่หลังสร้างแผ่นปิด |
เลสิกสามารถแก้ไขสายตาสั้นและสายตาเอียงได้พร้อมกัน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การสร้างแผ่นปิดด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีเป็นที่นิยม เลสิกแบบนำทางด้วยคลื่นหน้าคลื่นมีประโยชน์ในการแก้ไขสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอ และยังใช้ในกรณีสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัดเปิดกระจกตาแบบกรวย (เพื่อแก้ไขสายตาเอียงจากโรคกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา) หรือ LRI (การผ่าตัดเปิดผ่อนคลายบริเวณลิมบัส)
ในวิธีสองขั้นตอน จะติดตามภูมิประเทศของกระจกตาเป็นเวลาหลายเดือนหลังสร้างแผ่นปิด และทำการฉายแสงเลเซอร์หลังจากยืนยันความคงที่แล้ว แม้ว่าการวิเคราะห์เวกเตอร์จะแสดงผลลัพธ์ที่ดี แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความคมชัดของการมองเห็นสุดท้ายเมื่อเทียบกับวิธีขั้นตอนเดียว และมีข้อเสียคือระยะเวลารอคอยนาน
PRK (การผ่าตัดแก้ไขสายตาด้วยเลเซอร์ที่ผิวกระจกตา)
ประสิทธิผล: มีประสิทธิภาพในการปรับปรุงสายตาสั้นและสายตาเอียง
ข้อเสีย: ปัญหาหลักคือการเพิ่มขึ้นของความขุ่นของกระจกตา (haze) ผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายกระจกตามีแนวโน้มที่จะเกิดความขุ่นของกระจกตารุนแรงกว่าประชากรทั่วไป แม้จะใช้ยาไมโตมัยซิน C (MMC) ผลลัพธ์ก็ยังด้อยกว่าเลสิก
ข้อบ่งชี้: บางครั้งเลือกใช้ในสถานการณ์พิเศษที่แผ่นปิดเลสิกหลุดง่าย (เช่น กีฬาต่อสู้)
การผ่าตัดเปิดผ่อนคลายและการตัดลิ่ม
ประสิทธิผล: มีประสิทธิภาพในการแก้ไขสายตาเอียง แต่ไม่สามารถจัดการกับสายตาสั้นได้
ข้อเสีย: อัตราการเกิดแผลแยกและการสมานแผลที่ไม่คงที่สูง
การผ่าตัดเปิดผ่อนคลายบริเวณลิมบัส (LRI): ทำการผ่าตัดเปิดผ่อนคลายตามแนวเมริเดียนหลักที่แข็งแรงเพื่อทำให้กระจกตาอ่อนลง ใช้มีดเพชรหรือเลเซอร์เฟมโตวินาที
ในการแก้ไขค่าสายตาหลังปลูกถ่ายกระจกตา LASIK ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า PRK PRK มีปัญหาสำคัญคือการเพิ่มขึ้นของความขุ่นของกระจกตา และค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วมีแนวโน้มลดลงอย่างน้อยหนึ่งบรรทัด แม้จะใช้ mitomycin C ก็ไม่สามารถระงับความขุ่นได้อย่างสมบูรณ์ LASIK มีอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่าและฟื้นฟูการมองเห็นเร็วกว่า อย่างไรก็ตาม หากความหนาของกระจกตาไม่เพียงพอ อาจเลือก PRK
เป้าหมายหลักของ LASIK หลังปลูกถ่ายกระจกตาคือการลดความผิดปกติของสายตาให้อยู่ในระดับที่แก้ไขได้ด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ การปรับปรุงการมองเห็นโดยไม่ใช้แว่นเป็นเป้าหมายรองและอาจไม่สามารถบรรลุได้เสมอไป ในการติดตามผล 5 ปี ดวงตา 86-98% มีค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว 20/40 หรือดีกว่า อย่างไรก็ตาม อาจเกิดการถดถอยอย่างมีนัยสำคัญ และอัตราการผ่าตัดซ้ำรายงานอยู่ระหว่าง 9.1% ถึง 51.6%
ความผิดปกติของสายตาหลังปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงเกิดจากหลายปัจจัย ความแตกต่างของความโค้งระหว่าง graft และกระจกตาผู้รับ ความตึงของไหมเย็บที่ไม่สม่ำเสมอ และการปรับโครงสร้างระหว่างการสมานแผลทำให้เกิดสายตาเอียงและความผิดปกติของทรงกลม ความผันผวนของค่าสายตาอาจดำเนินต่อไปแม้หลังการตัดไหม
การสร้าง flap LASIK เองจะเปลี่ยนกลศาสตร์ชีวภาพของกระจกตา อาจส่งผลต่อความมั่นคงของโครงสร้างที่รอยต่อระหว่าง host-graft ดังนั้นในวิธีสองขั้นตอน แนะนำให้รอให้คงที่หลังสร้าง flap ก่อนทำเลเซอร์
เนื่องจากเยื่อบุกระจกตาไม่ได้ถูกปอกออกเป็นแผ่น LASIK จึงทำให้เจ็บหลังผ่าตัดน้อยและฟื้นฟูการมองเห็นเร็ว การตัดเส้นประสาทรับความรู้สึกของกระจกตาขณะสร้าง flap ทำให้ตาแห้งชั่วคราวซึ่งดีขึ้นตามเวลา ต้องรักษาความหนาของกระจกตาที่เหลือไว้อย่างน้อย 250 μm
การนำเลเซอร์ femtosecond มาใช้ช่วยเพิ่มความแม่นยำและความปลอดภัยในการสร้าง flap เมื่อเทียบกับ microkeratome ให้ความเสถียรของแนวและความลึกของรอยผ่า จึงมีความเป็นปริมาณมากกว่า ในกรณีที่มีความขุ่นของกระจกตา อาจจำเป็นต้องใช้ microkeratome หรือเลือก PRK
ด้วยการแพร่หลายของ LASIK แบบนำทางด้วย wavefront ทำให้สามารถวัดความคลาดเคลื่อนลำดับสูงก่อนผ่าตัดและสะท้อนในการออกแบบเลเซอร์ได้ ซึ่งมีประโยชน์สำหรับกรณีสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีดั้งเดิม เช่น กระจกตาอักเสบจาก Acanthamoeba หรือ LRI
ในบรรดาการผ่าตัดแก้ไขสายตาหลังปลูกถ่ายกระจกตา LASIK แสดงประสิทธิภาพสูงสุดและอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำที่สุด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูงกว่า LASIK ทั่วไป การประเมินข้อบ่งชี้อย่างรอบคอบและการประเมินก่อนผ่าตัดอย่างละเอียดจึงเป็นสิ่งจำเป็น
การนำ SMILE (การสกัดเลนติคูลผ่านแผลเล็ก) ซึ่งรักษาชั้นเยื่อบุกระจกตาและไม่สร้างแผ่นปิดกำลังถูกนำมาใช้ และการประยุกต์ใช้เพื่อแก้ไขสายตาหลังการปลูกถ่ายกระจกตาอาจเป็นความท้าทายในอนาคต
