Per i casi in cui la correzione con occhiali o lenti a contatto è difficile, la LASIK viene considerata come opzione di chirurgia refrattiva 2). Esistono altre tecniche come PRK, incisioni rilassanti e resezione a cuneo, ma la LASIK mostra la più alta efficacia e il più basso tasso di complicanze 1,2). In un’analisi a lungo termine di Hardten et al. (2002) su 57 occhi, l’UCVA media all’ultimo follow-up era 20/30, l’SE medio −0,35 D e l’astigmatismo residuo medio 1,06 D 1). Tuttavia, le complicanze erano più frequenti rispetto alla LASIK standard, con il 16% di invasione epiteliale e il 9% di ritrapianto 1).
QQuando si può eseguire la LASIK dopo un trapianto di cornea?
A
Non c’è consenso sull’intervallo ottimale tra trapianto di cornea e LASIK. La maggior parte degli studi raccomanda di attendere almeno 12 mesi dopo il trapianto. È generalmente concordato un periodo di stabilizzazione di 3-6 mesi dopo la rimozione delle suture. Alcuni raccomandano un intervallo più lungo di 2-3 anni dopo il trapianto. La condizione preliminare è che sia confermata la stabilità refrattiva e strutturale del trapianto.
I disturbi visivi dopo cheratoplastica perforante sono frequenti. La più comune è la riduzione dell’acuità visiva corretta dovuta ad astigmatismo elevato. Si verificano disagio visivo associato ad anisometropia, riduzione della visione da lontano dovuta a miopia, diplopia monoculare e immagini fantasma dovute ad astigmatismo irregolare.
L’instabilità refrattiva dopo cheratoplastica perforante è molto comune. Si osservano frequentemente astigmatismo regolare e irregolare elevato. Dopo una procedura tripla (cheratoplastica perforante ed estrazione della cataratta), solo il 39% dei pazienti raggiunge l’emmetropia entro 2 D. L’errore refrattivo postoperatorio varia da -9,75 a +12,88 D.
È importante confermare la presenza di astigmatismo irregolare mediante topografia corneale. Se l’astigmatismo corneale e l’astigmatismo refrattivo differiscono notevolmente, è necessaria anche una valutazione della posizione della lente intraoculare.
Gli errori refrattivi dopo cheratoplastica perforante derivano dall’eterogeneità di curvatura, spessore e tensione delle suture tra il trapianto e la cornea ospite. Il rimodellamento del trapianto durante il processo di guarigione è la causa principale delle fluttuazioni refrattive.
Le controindicazioni (fattori di rischio) per LASIK dopo trapianto di cornea includono neovascolarizzazione corneale periferica, assottigliamento del tessuto ospite, ectasia della ferita, sovrapposizione o incompatibilità del trapianto. Uno spessore corneale inferiore a 500 μm è anch’esso una controindicazione per LASIK.
Immagine di chirurgia LASIK dopo trapianto di cornea
Mucciolo DP, Albani G, Terracciano L, Branchetti M, et al. Femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty: 1-year follow-up. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025 Apr 11;5:1562555. Figure 1. PMCID: PMC12022508. License: CC BY.
L’immagine in sezione trasversale dell’OCT del segmento anteriore mostra il bordo del flap LASIK e il piano di incisione nello stroma della cornea trapiantata. Si può verificare a quale profondità è stato formato il flap rispetto alla cornea trapiantata.
Valutazione preoperatoria
Misurazione dello spessore corneale: Valutare lo spessore corneale al centro e su entrambi i lati del trapianto. È necessario un minimo di 500 μm.
Conteggio delle cellule endoteliali: Eseguire la misurazione se possibile per confermare la funzione endoteliale.
Analisi della topografia corneale: Valutare la distribuzione e il grado di astigmatismo irregolare mediante videotopografia corneale. In presenza di astigmatismo irregolare, può essere indicato il LASIK guidato da fronte d’onda.
Valutazione delle complicanze sistemiche e oculari
Anamnesi di rigetto del trapianto: In caso di anamnesi positiva, considerare il rischio di recidiva dopo LASIK.
Anamnesi di herpes oculare: L’intervento chirurgico può riattivare l’infezione.
Occhio secco e blefarite: Devono essere completamente controllati prima dell’intervento.
Pressione intraoculare: Escludere un aumento della pressione intraoculare mediante tonometria ad applanazione.
Gli occhiali sono indicati per casi di anisometropia < 3,0 D e astigmatismo < 4,0 D. Le lenti a contatto sono la prima scelta per la correzione visiva dopo trapianto di cornea. Hanno successo nell’80-90% dei casi. Per l’astigmatismo regolare lieve si scelgono lenti a contatto morbide, per l’astigmatismo irregolare lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP) e per i casi gravi lenti sclerali.
Creazione del flap + irradiazione lo stesso giorno
LASIK in due stadi
Stabilità confermata dopo la creazione del flap
Il LASIK può correggere simultaneamente il potere sferico e l’astigmatismo. Negli ultimi anni, la creazione del flap con laser a femtosecondi è comune. Il LASIK guidato dal fronte d’onda è utile per correggere l’astigmatismo irregolare ed è indicato anche nei casi di astigmatismo irregolare non correggibile con cheratotomia per astigmatismo (cheratite amebica) o LRI (incisione di rilassamento limbare).
Nel metodo in due stadi, la topografia viene monitorata per diversi mesi dopo la creazione del flap e l’irradiazione laser viene eseguita dopo aver confermato la stabilità. L’analisi vettoriale mostra buoni risultati, ma non c’è differenza significativa nell’acuità visiva finale rispetto al metodo in un unico stadio, e lo svantaggio è il lungo periodo di attesa.
Efficacia: Efficace nel migliorare l’aberrazione sferica e l’astigmatismo.
Svantaggi: L’opacità corneale (haze) è il problema principale. I pazienti dopo trapianto di cornea sono più inclini a un’opacità corneale più forte rispetto alla popolazione generale. Anche con l’uso di mitomicina C (MMC), i risultati sono inferiori al LASIK.
Indicazioni: Può essere scelto in situazioni speciali in cui il flap LASIK si stacca facilmente (arti marziali, ecc.).
Incisione di rilassamento e resezione a cuneo
Efficacia: Efficace per correggere l’astigmatismo, ma non può trattare l’aberrazione sferica.
Svantaggi: Alta incidenza di deiscenza della ferita e guarigione instabile.
Incisione di rilassamento limbare (LRI): Viene praticata un’incisione di rilassamento nella direzione del meridiano più forte per appiattire la cornea. Si utilizza un coltello diamantato o un laser a femtosecondi.
QQual è il migliore tra LASIK e PRK?
A
Per la correzione refrattiva dopo trapianto di cornea, il LASIK mostra risultati migliori rispetto alla PRK. La PRK ha il problema principale dell’aumento dell’opacità corneale, con una tendenza a una diminuzione di almeno una linea della migliore acuità visiva corretta. L’uso della mitomicina C non sopprime completamente l’opacità. Il LASIK comporta meno dolore postoperatorio e un recupero visivo più rapido. Tuttavia, se lo spessore corneale non è sufficiente, può essere scelta la PRK.
QL'acuità visiva non corretta si recupera?
A
L’obiettivo principale del LASIK dopo trapianto di cornea è ridurre l’errore refrattivo a un livello correggibile con occhiali o lenti a contatto. Il miglioramento dell’acuità visiva non corretta è un obiettivo secondario e non sempre raggiungibile. In un follow-up di 5 anni, l’86-98% degli occhi ha ottenuto una migliore acuità visiva corretta di 20/40 o superiore. Tuttavia, può verificarsi una regressione significativa, e il tasso di reintervento è riportato tra il 9,1% e il 51,6%.
Gli errori refrattivi dopo cheratoplastica perforante sono dovuti a molteplici fattori. Le differenze di curvatura tra il trapianto e la cornea ospite, la tensione non uniforme delle suture e il rimodellamento durante la guarigione della ferita causano astigmatismo e anomalie sferiche. Le fluttuazioni refrattive possono persistere anche dopo la rimozione delle suture.
La creazione del lembo LASIK di per sé modifica la biomeccanica corneale. Può influenzare la stabilità strutturale del confine ospite-trapianto, pertanto nel metodo in due fasi si raccomanda di attendere la stabilizzazione dopo la creazione del lembo prima di eseguire l’irradiazione laser.
Poiché l’epitelio corneale non si stacca in un unico strato, il LASIK provoca quasi nessun dolore postoperatorio e un rapido recupero visivo. Il taglio dei nervi corneali durante la creazione del lembo causa secchezza oculare transitoria che migliora con il tempo. Lo spessore corneale residuo deve essere di almeno 250 μm.
L’introduzione del laser a femtosecondi ha migliorato la precisione e la sicurezza della creazione del lembo. Rispetto al microcheratomo, la linea di incisione e la profondità sono più stabili, offrendo una migliore riproducibilità. In casi di opacità corneale, può essere necessario l’uso del microcheratomo o la scelta della PRK.
La diffusione del LASIK guidato dal fronte d’onda consente di misurare le aberrazioni di ordine superiore preoperatorie e di incorporarle nel progetto di irradiazione laser. Ciò è utile anche nei casi di astigmatismo irregolare che non potevano essere corretti con la cheratite amebica tradizionale o la LRI.
Tra gli interventi di correzione refrattiva dopo trapianto di cornea, il LASIK mostra la maggiore efficacia e il più basso tasso di complicanze. Tuttavia, il rischio di complicanze è più elevato rispetto al LASIK normale, pertanto sono essenziali un’attenta valutazione delle indicazioni e una valutazione preoperatoria completa.
L’introduzione del SMILE (small incision lenticule extraction), che preserva l’epitelio corneale e non crea un lembo, sta progredendo, e la sua applicazione per la correzione refrattiva dopo il trapianto di cornea potrebbe diventare una sfida futura.
Hardten DR, Chittcharus A, Lindstrom RL. Long-term analysis of LASIK for the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:143-152.
Buzard K, Febbraro JL, Fundingsland BR. Laser in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2004;30(5):1006-1013.
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