Il secondo parere consiste nel chiedere l’opinione di un altro oculista, diverso dal medico curante, sulla diagnosi e la strategia terapeutica. Si tratta solo di una consulenza, fondamentalmente diversa dal cambiare medico o struttura sanitaria. Permette di conoscere il parere di un altro medico e di facilitare una nuova discussione con il medico curante. Pertanto, la struttura che fornisce il secondo parere non esegue nuove visite o esami, ma esprime la propria opinione sulla base della lettera di informazioni cliniche fornita. Non essendo coperto dall’assicurazione sanitaria, i costi sono a carico del paziente.
La chirurgia refrattiva è un trattamento irreversibile che interviene su un segmento anteriore sano. A causa delle incertezze sulla prognosi a lungo termine, è necessaria un’attenta valutazione dell’indicazione chirurgica1). Il chirurgo deve possedere non solo la certificazione di oculista della Società Giapponese di Oftalmologia, ma anche una conoscenza approfondita della fisiologia, delle patologie e dell’ottica oculare del segmento anteriore, inclusi cornea e cristallino. È obbligatoria anche la partecipazione ai corsi di chirurgia refrattiva designati dalla Società Giapponese di Oftalmologia e a quelli organizzati dai produttori1).
Le principali situazioni in cui viene richiesto un secondo parere per la chirurgia refrattiva sono le seguenti.
Nell’ottenere il consenso informato, è necessario indicare chiaramente al paziente che può ottenere un secondo parere e registrare la sua volontà nel modulo di consenso.
Poiché la chirurgia refrattiva è irreversibile, un secondo parere è utile in caso di incertezza sull’indicazione preoperatoria (sospetto di cheratocono, cornea sottile, elevata anomalia refrattiva) o dopo l’intervento se la vista attesa non viene raggiunta, le complicazioni persistono o viene proposto un intervento di enhancement ma l’indicazione è dubbia. A differenza del cambio di medico, l’obiettivo è ottenere un parere per facilitare una nuova discussione con il medico curante. Il costo è a carico del paziente, ma si tratta di un diritto riconosciuto.
In caso di progressivo calo della vista dopo l’intervento, è particolarmente importante una valutazione precoce dell’ectasia corneale iatrogena 3).
Fornire un parere obiettivo e professionale. Esprimere opinioni basate su prove scientifiche, senza commentare la valutazione dell’istituto medico o del medico curante, questioni relative a errori medici o contenziosi, o contenuti al di fuori della propria specialità. Dopo la consultazione, redigere un rapporto di parere e inviarlo al medico curante.
Le principali cause di complicanze dopo chirurgia refrattiva sono la mancata rilevazione delle controindicazioni, il superamento del limite di correzione e un consenso informato (CI) inadeguato.
Quanto segue sono controindicazioni assolute; trascurarle può portare a gravi complicanze 1).
I casi cautelativi includono glaucoma, malattie del tessuto connettivo, assunzione di psicofarmaci, storia di herpes corneale e precedente chirurgia refrattiva1).
Per la chirurgia con laser ad eccimeri (LASIK, PRK, SMILE), la correzione è generalmente fino a 6D, e fino a un massimo di 10D con consenso informato. È obbligatorio garantire un letto stromale corneale residuo di almeno 250 μm1). Le lenti intraoculari fachiche (phakic IOL) sono indicate per miopia da 6D in su, con cautela da 3D a meno di 6D, e grande cautela oltre 15D1).
Se le seguenti spiegazioni sono insufficienti, possono portare a reclami e controversie legali post-operatorie1).
Gli esami di screening preoperatori richiesti dalle linee guida per la chirurgia refrattiva (8ª edizione) sono i seguenti 1).
| Esame | Scopo |
|---|---|
| Acuità visiva (non corretta e corretta) | Conferma della correzione refrattiva |
| Refrazione (soggettiva, oggettiva, sotto cicloplegia) | Determinazione precisa del potere, esclusione della pseudomiopia |
| Cheratometria | Rilevamento di cornea troppo curva o troppo piatta |
| Esame con lampada a fessura | Screening di infiammazione, cataratta e malattie corneali |
| Esame della forma corneale (topografia/tomografia) | Rilevamento di cheratocono frusto e astigmatismo irregolare |
| Misurazione dello spessore corneale | Calcolo RSB, valutazione delle controindicazioni |
| Test lacrimale | Valutazione dell’occhio secco |
| Esame del fondo oculare | Verifica di malattie retiniche e cambiamenti miopici |
| Misurazione della pressione intraoculare | Screening del glaucoma |
| Misurazione del diametro pupillare | Necessario per l’impostazione della zona ottica |
| Misurazione del diametro corneale | Progettazione del diametro del flap e del cappuccio |
| Esame delle cellule endoteliali corneali (aggiuntivo per IOL fachica) | Valutazione del rischio di danno endoteliale |
| Analisi dell’immagine del segmento anteriore (aggiuntivo per IOL fachica) | Calcolo della profondità della camera anteriore e del vault della lente |
| Indice | Valore di riferimento | Caratteristiche |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: normale, >2,6: anomalo | Valutazione combinata della differenza di altezza antero-posteriore e dello spessore corneale3) |
| PTA (percentuale di variazione tissutale) | <40%: basso rischio | (spessore del flap + profondità di ablazione) ÷ spessore corneale centrale preoperatorio7) |
| Punteggio Randleman | 0–2: basso rischio, ≥4: alto rischio | Combinazione di età, spessore corneale, topografia, RSB e correzione |
| Mappatura dello spessore epiteliale | Pattern epiteliale a ciambella = ectasia | Consente la differenziazione dall’uso di LAC |
Il BAD-D è un punteggio che integra cinque parametri (dp, db, df, dt, dy) basati sulla differenza di altezza antero-posteriore e sullo spessore corneale 3). Un PTA ≥ 40% è significativamente associato all’ectasia corneale anche in occhi con topografia corneale preoperatoria normale 7). La mappatura dello spessore epiteliale mostra un «pattern a ciambella epiteliale» con assottigliamento epiteliale nell’area di incurvamento corneale nelle malattie ectasiche, consentendo la differenziazione dal warpage da lenti a contatto (ispessimento epiteliale nell’area di incurvamento) 3).
Per escludere una deformazione corneale da lenti a contatto (warpage), gli esami preoperatori vengono eseguiti dopo un periodo di sospensione di circa 2 settimane per le lenti morbide e circa 3 settimane per le lenti rigide 3).
I dati dell’analisi della forma corneale preoperatoria (topografia/tomografia), i valori di refrazione pre- e post-operatori e l’acuità visiva corretta, nonché i registri del decorso post-operatorio (dettagli sulla gestione delle complicanze) sono particolarmente importanti. Se possibile, portare i dati attuali della topografia corneale e dell’OCT del segmento anteriore aiuta a valutare la progressione dell’ectasia. Poiché il secondo parere viene fornito sulla base della lettera di referto medico, si raccomanda di richiedere tale lettera al medico curante prima di fissare un appuntamento.
LASIK
Indicazione: Correzione di miopia e astigmatismo (in linea di principio fino a 6 D, massimo 10 D)
Caratteristiche: Correzione simultanea di sfera e astigmatismo. Possibili complicanze correlate al flap (free cap, pieghe del flap, invasione epiteliale).
Intervento di potenziamento: Possibile reintervento sollevando il flap.
Rischio di ectasia: Più alto rispetto a PRK o SMILE.
PRK
Indicazione: Correzione di miopia e astigmatismo.
Caratteristica: Non creando un lembo, il letto stromale corneale rimane spesso. Basso rischio di ectasia.
Attenzione: Rischio di opacità corneale postoperatoria (haze). Prevenzione con applicazione di mitomicina C (MMC) e collirio steroideo.
Recupero: Il recupero visivo richiede più tempo rispetto a LASIK o SMILE.
SMILE / KLEx
Indicazione: Miopia fino a 10 D, astigmatismo fino a 3 D1).
Caratteristica: Nessun lembo, estrazione del lenticolo. Preservazione dei nervi corneali, basso rischio di occhio secco2).
Pianificazione: RST minima 220 µm, spessore stromale totale non tagliato 300 µm2).
Biomeccanica: Il cappuccio mantiene la resistenza biomeccanica corneale.
Lente intraoculare fachica (phakic IOL)
Indicazione: Miopia da 6 D in su, età 21-45 anni1).
Caratteristica: Inserimento di una lente aggiuntiva preservando il cristallino. Vantaggioso per miopia elevata.
Controindicazioni: Camera anteriore poco profonda, disturbi endoteliali corneali.
Complicanze: Endoftalmite infettiva, aloni, abbagliamento, danno endoteliale corneale, aumento della pressione intraoculare, cataratta, glaucoma ad angolo chiuso, distacco di retina1).
La profondità di ablazione LASIK è stimata con la formula di Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t: profondità di asportazione [μm], S: diametro della zona ottica [mm], D: equivalente sferico)
RSB (letto stromale residuo) = spessore corneale centrale − profondità di asportazione − spessore del flap, calcolato per garantire almeno 250 μm (margine di sicurezza 300 μm). Per SMILE, viene adottato un protocollo che mantiene un RST minimo di 220 μm e uno spessore stromale totale non tagliato di 300 μm2). Un’impostazione della zona ottica superiore del 15% al diametro pupillare può sopprimere efficacemente le aberrazioni di ordine superiore3).
Al momento del consenso informato, è necessario spiegare adeguatamente le complicanze specifiche per ciascuna tecnica chirurgica1).
La scelta della tecnica chirurgica viene determinata in base al potere refrattivo, alla forma corneale, allo stile di vita e all’età. In generale, per miopia da lieve a moderata con preoccupazione per l’occhio secco, SMILE è appropriato. Per miopia elevata (> -10 D), si considera l’IOL fachica. La PRK presenta il rischio più basso di ectasia ed è scelta anche per cornee sottili o ritrattamenti. Con un secondo parere, è possibile verificare da una terza parte la validità delle motivazioni della tecnica proposta (spessore corneale residuo, PTA, valore BAD-D, ecc.).
Il principio fondamentale della chirurgia refrattiva è modificare il potere refrattivo della cornea o dell’occhio per mettere a fuoco l’immagine sulla retina.
Laser ad eccimeri (LASIK/PRK/SMILE):
Lo stroma corneale viene ablato con laser ad eccimeri (lunghezza d’onda 193 nm) per modificare la curvatura corneale. Per la miopia, la parte centrale viene appiattita; per l’astigmatismo, viene eseguita un’ablazione asimmetrica. LASIK e PRK accedono dalla superficie, mentre SMILE estrae il lenticolo sotto un cappuccio, preservando la struttura corneale anteriore. L’impatto sulla resistenza biomeccanica è maggiore per LASIK rispetto a PRK/SMILE.
Lente intraoculare fachica (phakic IOL):
Questo metodo consiste nell’inserire una lente aggiuntiva davanti al cristallino per aumentare il potere refrattivo del sistema ottico. Poiché la cornea non viene asportata, la sua forma viene preservata. Tuttavia, l’introduzione di un corpo estraneo nella camera anteriore comporta rischi a lungo termine come la riduzione della densità delle cellule endoteliali corneali, fluttuazioni della pressione intraoculare e formazione di cataratta.
L’ectasia corneale postoperatoria è favorita dalla ridotta resistenza biomeccanica dello stroma corneale dovuta all’ablazione. Il rischio è maggiore quando il letto stromale residuo è insufficiente (RSB <250 μm) o quando l’intervento viene eseguito su un occhio con cheratocono latente 3). I criteri minimi di progressione dell’ectasia sono la registrazione di almeno due dei seguenti: appiattimento anteriore, appiattimento posteriore e assottigliamento 3).
Poiché PRK e SMILE non creano un lembo, l’applicazione diretta del calcolo PTA di tipo LASIK alla SMILE potrebbe sovrastimare il rischio di ectasia 2).
Nella chirurgia di aumento dopo LASIK (sollevamento del lembo), è stata riportata un’alta incidenza di crescita epiteliale di circa il 32% 5). In un caso di crescita epiteliale rapidamente progressiva al primo giorno postoperatorio, la topografia corneale ha mostrato un aumento temporale della differenza di altezza anteriore nel quadrante nasale inferiore e un ispessimento corneale nello stesso sito, con un astigmatismo obliquo irregolare aumentato da 0,6 D al giorno 1 a 2,0 D al giorno 5 5).
La regolazione del nomogramma è direttamente correlata alla precisione e alla prevedibilità della chirurgia laser 2). L’equivalente sferico preoperatorio è il fattore di regolazione più importante, mentre anche età, lateralità, curvatura corneale, diametro corneale e proprietà biomeccaniche della cornea sono rilevanti. La regolazione personalizzata tramite intelligenza artificiale (IA) sta attirando l’attenzione, con una precisione attesa superiore a quella dell’analisi di regressione multivariata convenzionale 2).
In uno studio prospettico di Rush et al., il LASIK guidato dalla topografia (TG-LASIK) utilizzando il software di analisi Phorcides ha mostrato un miglioramento dell’indice globale di soddisfazione visiva secondo il questionario PROWL da 4,07 preoperatorio a 5,00 (massimo) postoperatorio, con il 100% dei pazienti che ha riportato la massima soddisfazione postoperatoria 4). L’acuità visiva non corretta binoculare ha raggiunto 20/16 o migliore nel 100% dei pazienti a 26 settimane 4). Miglioramenti significativi sono stati osservati per la visione notturna, l’abbagliamento, gli aloni e i sintomi di occhio secco 4).
È stato riportato che i pazienti con bassa rigidità corneale hanno un rischio 2-3 volte maggiore di errore refrattivo residuo dopo KLEx 2). La combinazione di indici biomeccanici con parametri topografici ha migliorato la precisione predittiva del KLEx di oltre il 25% 2).
La densitometria corneale tramite camera Scheimpflug è una tecnica che misura oggettivamente la trasparenza corneale da 0 a 100 GSU (unità di scala di grigi). Nello studio prospettico di Balparda et al. (110 occhi), ha mostrato un’eccellente riproducibilità per aree di 10 mm o inferiori, e un cambiamento di 1,0 GSU o più può essere considerato un cambiamento clinicamente significativo della trasparenza 6). Potrebbe essere utile per la valutazione quantitativa dell’opacità corneale dopo PRK 6).
