굴절교정수술의 세컨드 오피니언

굴절교정수술의 세컨드 오피니언은 담당 의사 외의 안과 전문의에게 적응 판단 및 치료 방침에 대한 의견을 구하는 환자의 권리입니다.
굴절교정수술 가이드라인(제8판)은 수술 전 평가, 금기 사항, 사전 동의의 기준을 정하고 있습니다¹⁾.
수술 전 선별 검사에서는 각막 형태 분석(토포그래피/토모그래피), 각막 두께 측정, BAD-D, PTA 등 여러 지표를 통한 확장증 위험 평가가 필수적입니다³⁾.
수술 방식의 확장증 위험은 PRK, SMILE, LASIK 순으로 낮으며, 잔여 각막 실질 기질 두께 250μm 이상 확보가 최소 조건입니다¹⁾.
세컨드 오피니언은 전원(轉醫)과 달리 건강보험 적용 대상이 아니지만, 환자의 의사 결정을 지원하는 중요한 제도입니다.
수술 후 기대한 시력이 얻어지지 않거나 합병증이 발생한 경우에도 제3자 전문의와의 상담이 권장됩니다.

1. 굴절교정수술의 세컨드 오피니언이란?

세컨드 오피니언이란 현재 담당 의사 외의 안과 전문의로부터 진단 및 치료 방침에 대한 의견을 구하는 것입니다. 이는 어디까지나 상담이며, 의료기관이나 주치의를 변경하는 전원(轉醫)과는 본질적으로 다릅니다. 다른 의사의 견해를 참고하여 주치의와의 재상담을 돕는 것입니다. 따라서 세컨드 오피니언을 제공하는 의료기관에서는 새로운 진찰이나 검사를 실시하지 않고, 제공된 진료 정보 제공서에 기초하여 의견을 제시합니다. 건강보험 적용 대상이 아니므로 비용은 환자 본인이 부담합니다.

굴절교정수술은 정상적인 전안부에 침습을 가하는 비가역적 치료입니다. 장기 예후에 불확실한 요소가 있으므로 수술 적응을 신중히 판단해야 합니다¹⁾. 술자는 일본안과학회 인정 안과 전문의 자격에 더해 각막, 수정체를 포함한 전안부의 생리, 질환, 안광학에 대한 전문 지식이 필요합니다. 일본안과학회 지정 굴절교정수술 강습회 및 제조업체 주최 강습회 수강도 필수입니다¹⁾.

굴절교정수술에서 세컨드 오피니언이 요구되는 주요 상황은 다음과 같습니다.

수술 전: 적응 판단에 불안이 있는 경우 (원추각막 의심, 얇은 각막, 고도 굴절 이상)
수술 전: 수술 적응 여부를 다른 전문가에게 확인하고 싶은 경우
수술 후: 기대한 시력이 얻어지지 않거나 수술 전보다 저하된 경우
수술 후: 할로, 눈부심, 안구건조증 등의 합병증이 발생한 경우
재수술 검토 시: 강화 수술의 적응 판단 (잔여 각막 두께, 확장증 위험)

사전 동의를 얻을 때에도, 환자에게 제2의 소견을 받을 수 있다는 점을 명확히 알리고, 동의서에 본인의 의사를 기록하도록 요구됩니다.

Q 제2의 소견은 어떤 경우에 구해야 합니까?

굴절 교정 수술은 비가역적인 수술이므로, 수술 전 적응 판단에 불안이 있는 경우 (원추각막 의심, 얇은 각막, 고도 굴절 이상 등)나 수술 후 기대한 시력이 얻어지지 않거나 합병증이 지속되거나 강화 수술을 제안받았으나 적응에 의문이 있는 경우에 제2의 소견이 유용합니다. 전원과는 달리, 주치의와 재협의를 돕기 위한 의견을 얻는 것이 목적입니다. 비용은 자비 부담이지만, 환자의 권리로 인정된 제도입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견 (제2의 소견을 구하는 계기)

수술 전 제2의 소견 계기

수술 전 검사에서 원추각막 의심을 지적받은 경우
각막 두께가 얇아 교정량에 대해 잔여 각막 실질층(RSB) 확보가 어렵다고 판단된 경우
고도 굴절 이상 (등가 구면 도수 -10D 초과)으로 각막 교정의 한계가 우려되는 경우
젊은 나이(18~20세)로 굴절 안정성에 대한 우려가 있는 경우
수술 전 선별 검사가 충분히 시행되었는지 확인하고 싶은 경우

수술 후 제2의 소견 계기

원거리·근거리 시력이 기대와 다른 경우
야간 시력 문제(눈부심, 빛 번짐)가 수술 후에도 개선되지 않음
안구건조증 증상이 지속되어 일상생활에 지장을 줌
수술 후에도 눈의 피로와 두통이 계속됨
각막 지형도에서 확장증 진행이 의심됨
증강 수술을 권유받았으나 적응증에 우려가 있음

수술 후 진행성 시력 저하가 있는 경우, 의인성 각막 확장증의 조기 평가가 특히 중요합니다³⁾.

세컨드 오피니언 외래에서의 대응 원칙

객관적이고 전문적인 입장에서 의견을 제공합니다. 과학적 근거에 기반한 견해를 진술하고, 현재 진료 중인 의료기관이나 의사에 대한 평가, 의료사고나 소송 관련 사항, 자신의 전문 분야 외 내용에 대해서는 언급하지 않습니다. 상담 종료 후 의견서를 작성하여 주치의에게 발송합니다.

3. 원인 및 위험 요인(부적절한 수술의 위험)

굴절 교정 수술 후 합병증이 발생하는 주요 원인은 금기 사항 누락, 교정량 한계 초과, 사전 동의 부족으로 크게 나뉩니다.

금기 사항을 간과할 위험

다음은 절대적 금기 사항이며, 간과할 경우 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다¹⁾.

원추 각막: 수술 후 확장증으로 진행
활동성 외안부 염증: 수술 후 감염 위험이 현저히 높음
백내장(핵성 근시): 잘못된 적응증이 되기 쉬움
중증 안구건조증: 수술 후 악화, 시질 저하
임신 및 수유 중: 호르몬 변동으로 굴절이 불안정
잠복성 원추각막 발견 누락: BAD-D, 상피 두께 매핑 등 검사가 불충분한 경우 발생³⁾

주의해야 할 경우로 녹내장, 결합조직 질환, 향정신성 약물 복용, 각막 헤르페스 병력, 굴절교정수술 병력 등이 있습니다¹⁾.

교정량 한계 초과 위험

엑시머 레이저 수술(LASIK, PRK, SMILE)은 원칙적으로 6D, 사전 동의 하에 최대 10D까지 적용됩니다. 잔여 각막 실질층 250μm 이상 확보가 필수입니다¹⁾. 유수정체용 안내렌즈(phakic IOL)는 근시 6D 이상이 대상이며, 3D 이상 6D 미만은 신중 적응, 15D 초과는 신중히 고려됩니다¹⁾.

IC(사전 동의) 불충분 위험

다음 설명이 불충분한 경우, 수술 후 환자의 불만 및 소송 문제로 이어질 수 있습니다¹⁾.

합병증 및 문제점에 대한 충분한 설명(수술법별로 약 10항목)
안경, 콘택트렌즈 등 대체 교정 수단의 존재
3D 이내의 근시에서는 노안 연령에서 불이익이 있다는 점
수술 후 타 병원 방문 시 굴절교정수술 병력 신고가 필요하다는 점

4. 진단 및 검사 방법(세컨드 오피니언에서 확인해야 할 검사 항목)

LASIK 수술 전 선별검사를 위한 Pentacam 4패널 각막 단층촬영: 축방향 곡률, 전면 높이, 각막 두께, 후면 높이

Amaris5. Augenlasern Voruntersuchung der Hornhaut Topographie vor LASIK OP. Wikimedia Commons. 2020. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Augenlasern-Voruntersuchung-der-Hornhaut-Topographie-vor-LASIK-OP.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

LASIK 수술 전 Pentacam(Scheimpflug 카메라)으로 획득한 4패널 각막 단층촬영. 왼쪽 위: 축방향/시상 곡률 지도(중심부 44–46 D, 균일한 분포). 오른쪽 위: 전면 높이 지도(BFS 7.52, +4 μm 이내 정상 편차). 왼쪽 아래: 각막 두께 지도(가장 얇은 지점 514 μm, 중심부 약 530 μm). 오른쪽 아래: 후면 높이 지도(BFS 6.10, 중심 ±5 μm 이내). 본문 “4. 진단 및 검사 방법(세컨드 오피니언에서 확인해야 할 검사 항목)“에서 다루는 각막 형태 검사(토포그래피/토모그래피), 각막 두께 측정, 확장증 위험 평가에 해당합니다.

수술 전 선별검사 목록

굴절교정수술 가이드라인(제8판)이 규정하는 수술 전 선별검사는 다음과 같습니다¹⁾.

검사 항목	목적
시력 검사(나안 및 교정)	굴절 교정량 확인
굴절값(자각, 타각, 산동하)	정확한 도수 파악, 가성근시 배제
각막 곡률 반경 측정	급격하거나 편평한 각막 확인
세극등 현미경 검사	염증, 백내장, 각막 질환 선별
각막 형태 검사(토포그래피/토모그래피)	잠재성 원추각막 및 불규칙 난시 검출
각막 두께 측정	RSB 계산, 금기 판단
눈물 검사	안구건조증 평가
안저 검사	망막 질환 및 근시 변화 확인
안압 측정	녹내장 선별검사
동공 직경 측정	광학대 설정에 필요
각막 직경 측정	플랩/캡 직경 설계
각막 내피 세포 검사 (유수정체 IOL 추가)	내피 손상 위험 평가
전안부 영상 분석 (유수정체 IOL 추가)	전방 깊이 및 렌즈 볼트 계산

확장증 위험 평가 지표

지표	정상치	특징
BAD-D	<1.6: 정상, >2.6: 이상	전후면 높이 차이와 각막 두께의 통합 평가³⁾
PTA (조직 변화율)	<40%: 저위험	(플랩 두께 + 절삭 깊이) ÷ 수술 전 중심 각막 두께⁷⁾
Randleman 점수	0–2: 저위험, 4 이상: 고위험	나이, 각막 두께, 지형도, RSB, 교정량의 복합
상피 두께 매핑	상피 도넛 패턴 = 확장증	CL 와핑과 감별 가능

BAD-D는 전후면 높이 차이와 각막 두께에 기반한 5가지 파라미터(dp, db, df, dt, dy)를 통합한 점수입니다³⁾. PTA 40% 이상은 수술 전 각막 형태가 정상인 눈에서도 각막 확장증과 유의하게 관련됩니다⁷⁾. 상피 두께 매핑에서는 확장성 질환에서 각막 급경사 부위에 상피 얇아짐을 동반한 ‘상피 도넛 패턴’을 보이며, 콘택트렌즈 와피지(급경사 부위에 상피 비후)와 감별할 수 있습니다³⁾.

콘택트렌즈에 의한 각막 변형(와피지)을 배제하기 위해, 수술 전 검사는 소프트렌즈 약 2주, 하드렌즈 약 3주의 중단 기간 후에 시행합니다³⁾.

Q 세컨드 오피니언 시 어떤 검사 데이터를 가져와야 합니까?

수술 전 각막 형태 분석 데이터(토포그래피/토모그래피), 수술 전후 굴절값과 교정시력, 수술 후 경과 기록(합병증 대응 세부사항)이 특히 중요합니다. 가능하다면 현재의 각막 형태 분석 및 전안부 OCT 데이터도 가져오면 확장증 진행 평가에 도움이 됩니다. 세컨드 오피니언은 제공된 진료 정보 제공서에 기반하여 의견을 제시하는 형식이므로, 주치의로부터 진료 정보 제공서를 받아온 후 예약하는 것이 권장됩니다.

5. 표준적 치료법(술식 선택의 판단 기준)

LASIK 수술 중 사진: 흡인 링을 안구에 고정하고 각막 플랩 직전 상태

Partensky P. Lasik eye surgery. Wikimedia Commons. 2011. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lasik_eye_surgery.jpg. License: CC BY 2.0.

LASIK 수술 중, 술자가 안구 고정용 흡인 링(파란색)을 환자의 눈에 대고 미세각막절개도로 각막 플랩을 만드는 직전 장면. 개검기로 눈꺼풀이 고정되고, 수술야는 수술 현미경 조명에 비춰져 있다. 본문 ‘5. 표준적 치료법(술식 선택의 판단 기준)’ 항목에서 다루는 LASIK 플랩 관련 합병증(프리캡, 플랩 주름, 상피 내성)에 해당한다.

술식의 특징 비교

LASIK

대상: 근시·난시 교정(원칙 6D, 최대 10D까지)

특징: 구면과 난시 동시 교정. 플랩 관련 합병증(프리캡, 플랩 주름, 상피 내성) 있음

증강 수술: 플랩 리프트에 의한 재수술 가능

확장증 위험: PRK·SMILE보다 높음

PRK

대상: 근시·난시 교정

특징: 플랩을 만들지 않아 각막 실질층이 두껍게 남음. 확장증 위험이 낮음.

주의점: 수술 후 각막 혼탁(헤이즈) 위험 있음. 마이토마이신 C(MMC) 도포 및 스테로이드 점안액으로 예방.

회복: LASIK 및 SMILE보다 시력 회복에 시간이 더 걸림.

SMILE / KLEx

대상: 근시 10D 이하, 난시 3D 이하¹⁾

특징: 플랩 없음, 렌티큘 적출. 각막 신경 보존으로 안구건조증 위험 낮음²⁾

계획: 최소 RST 220μm, 총 미절단 실질 두께 300μm 유지²⁾

생체역학: 캡이 각막 생체역학적 강도를 유지.

유수정체용 인공수정체(phakic IOL)

대상: 근시 6D 이상, 연령 21~45세¹⁾

특징: 수정체를 보존한 채 추가 렌즈 삽입. 고도 근시에 유리.

금기: 얕은 전방, 각막 내피 손상.

합병증: 감염성 안내염, 할로, 눈부심, 각막 내피 손상, 안압 상승, 백내장, 폐쇄각 녹내장, 망막 박리¹⁾

교정량과 잔여 각막 두께 확인

LASIK의 절삭 깊이는 Munnerlyn 공식으로 추정됨.

t = S²D / 3 (t: 절제 깊이 [μm], S: 광학대 직경 [mm], D: 등가구면도수)

RSB(잔여 각막 실질층) = 중심 각막 두께 − 절제 깊이 − 플랩 두께로 계산하며, 최소 250μm(안전 범위 300μm)를 확보합니다. SMILE에서는 최소 RST 220μm, 총 미절단 실질 두께 300μm를 유지하는 계획 프로토콜이 채택되었습니다²⁾. 광학대는 동공 직경을 15% 초과하는 설정으로 고차 수차를 효과적으로 억제할 수 있습니다³⁾.

합병증 위험의 사전 설명 확인

IC(사전 동의) 시 수술법별 합병증을 충분히 설명해야 합니다¹⁾.

엑시머 레이저(LASIK/PRK): 통증, 각막 감염증, 할로/글레어, 불규칙 난시, 스테로이드 녹내장, 상피하 혼탁(PRK), 의인성 각막 확장증, 플랩 이상(LASIK), DLK(미만성 층간 각막염), 안구건조증
유수정체 IOL: 수술 후 감염성 안내염, 할로/글레어, 각막 내피 장애, 안압 상승, 백내장, 폐쇄각 녹내장, 망막 박리, 렌즈 편위/탈구, 수포성 각막병증
SMILE: 각막 통증, DLK, 각막 확장증, 렌티큘 문제(불완전 적출/파열), 할로/글레어

Q 여러 수술법이 제안된 경우 어떻게 선택해야 하나요?

수술법 선택은 굴절력, 각막 형태, 생활 방식, 연령 등을 종합적으로 판단합니다. 일반적으로 중등도 이하의 근시이고 안구건조증이 우려되는 경우 SMILE이 적합합니다. 고도 근시(−10D 초과)에서는 유수정체 IOL의 적응을 고려합니다. PRK는 확장증 위험이 가장 낮고, 얇은 각막이나 재교정 시에도 선택됩니다. 세컨드 오피니언에서는 제안된 수술법의 근거(잔여 각막 두께, PTA, BAD-D 값 등)가 적절한지 제3자의 입장에서 확인받을 수 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

수술법별 광학 원리와 생체역학적 영향

굴절 교정 수술의 기본 원리는 각막 또는 안내의 굴절력을 변화시켜 망막에 초점을 맞추는 것입니다.

엑시머 레이저(LASIK/PRK/SMILE):

각막 실질을 엑시머 레이저(193nm 파장)로 증발시켜 각막 곡률을 변경합니다. 근시 교정에서는 중심부를 평탄화하고, 난시 교정에서는 비대칭 증발을 수행합니다. LASIK/PRK는 표면에서 접근하지만, SMILE은 렌티큘을 캡 아래에서 적출하므로 각막 전면 구조를 보존합니다. 생체역학적 강도에 미치는 영향은 LASIK > PRK·SMILE 순으로 큽니다.

유수정체 안내 렌즈(phakic IOL):

이 방법은 수정체 앞에 추가 렌즈를 삽입하여 광학계의 굴절력을 추가하는 방식입니다. 각막을 깎지 않으므로 각막 형태가 보존됩니다. 그러나 전방 내에 이물질이 들어가면 장기적으로 각막 내피 세포 밀도 감소, 안압 변동, 백내장 형성의 위험이 있습니다.

각막 확장증의 발병 기전

수술 후 각막 확장증은 절삭 및 제거로 인한 각막 실질의 생체역학적 강도 저하가 소인이 됩니다. 잔여 각막 실질층이 불충분하거나(RSB <250μm) 잠복 원추각막이 있는 상태에서 수술이 시행된 경우 발병 위험이 높아집니다³⁾. 확장증의 최소 진행 기준은 전면 급경사화, 후면 급경사화, 얇아짐 중 적어도 두 가지의 기록으로 간주됩니다³⁾.

PRK 및 SMILE에서는 플랩을 만들지 않기 때문에 LASIK 방식의 PTA 계산을 SMILE에 그대로 적용하면 확장증 위험을 과대평가할 가능성이 있습니다²⁾.

LASIK 후 증강 수술의 위험

LASIK 후 증강 수술(플랩 리프트)에서는 상피 내성장이 약 32%로 높은 빈도로 보고되었습니다⁵⁾. 증강 수술 후 첫째 날 급속히 진행된 상피 내성장 사례에서 각막 지형도에서 비측 하방 사분면의 전방 높이 차이의 시간적 증가와 동일 부위의 각막 비후를 확인하였고, 불규칙 사난시가 첫째 날 0.6D에서 다섯째 날 2.0D로 증가한 예가 보고되었습니다⁵⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

AI 기반 노모그램 조정

노모그램 조정은 레이저 수술의 정확성과 예측 가능성에 직접 연결됩니다²⁾. 수술 전 등가 구면 도수가 가장 중요한 조정 인자이며, 연령, 눈의 좌우 차이, 각막 곡률, 각막 직경, 각막 생체역학적 특성 등도 관련됩니다. 인공지능(AI)을 이용한 개인 맞춤형 조정이 주목받고 있으며, 기존의 다변량 회귀 분석을 넘어서는 정확도가 기대됩니다²⁾.

TG-LASIK의 높은 환자 만족도

Rush 등의 전향적 연구에서 Phorcides 분석 소프트웨어를 사용한 지형도 유도 LASIK(TG-LASIK)에서 PROWL 설문지를 통한 전체 시각 만족도 지수가 수술 전 4.07에서 수술 후 5.00(최고값)으로 개선되었고, 100%의 환자가 수술 후 최고 만족도를 보고했습니다⁴⁾. 양안 나안 시력은 26주에 100%가 20/16 이상을 달성했습니다⁴⁾. 야간 시력, 눈부심, 후광, 안구건조증 증상 모두에서 유의한 개선이 인정되었습니다⁴⁾.

각막 생체역학의 임상 구현

각막 강성이 낮은 환자에서는 KLEx 후 잔여 굴절 오차 위험이 2~3배 높은 것으로 보고되었습니다²⁾. 생체역학 지표를 지형도 매개변수와 결합함으로써 KLEx의 예측 정확도가 25% 이상 향상되었다는 보고도 있습니다²⁾.

각막 밀도 측정의 유용성

Scheimpflug 카메라를 이용한 각막 밀도측정법은 각막 투명도를 0~100 GSU(그레이스케일 단위)로 객관적으로 측정하는 기술입니다. Balparda 등의 전향적 연구(110안)에서는 10mm 이하 영역에서 우수한 재현성을 보였으며, 1.0 GSU 이상의 변화가 임상적으로 유의한 투명도 변화로 판단될 수 있음을 보여주었습니다⁶⁾. PRK 후 각막 혼탁의 정량적 평가에 유용할 수 있습니다⁶⁾.

8. 참고 문헌

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.