نظر دوم به معنای درخواست نظر از یک متخصص چشم غیر از پزشک معالج فعلی در مورد تشخیص و برنامه درمانی است. این صرفاً یک مشاوره است و اساساً با تغییر پزشک یا مرکز درمانی متفاوت است. این کار به بیمار کمک میکند تا نظر پزشک دیگری را بداند و با پزشک معالج خود مجدداً مشورت کند. بنابراین، مراکز ارائهدهنده نظر دوم، معاینه یا آزمایش جدیدی انجام نمیدهند، بلکه بر اساس مدارک پزشکی ارائهشده نظر خود را اعلام میکنند. از آنجایی که تحت پوشش بیمه سلامت نیست، هزینه آن بر عهده بیمار است.
جراحی انکساری یک درمان غیرقابل برگشت است که به بخش قدامی چشم سالم آسیب میزند. با توجه به عدم قطعیت در پیشآگهی طولانیمدت، قضاوت دقیق در مورد اندیکاسیون جراحی ضروری است 1). جراح علاوه بر داشتن گواهی تخصص چشمپزشکی از انجمن چشمپزشکی ژاپن، باید در فیزیولوژی، بیماریها و اپتیک چشم بخش قدامی از جمله قرنیه و عدسی تبحر داشته باشد. شرکت در کارگاههای جراحی انکساری تعیینشده توسط انجمن چشمپزشکی ژاپن و کارگاههای برگزارشده توسط تولیدکنندگان نیز الزامی است 1).
موقعیتهای اصلی که در جراحی انکساری نیاز به نظر دوم است به شرح زیر است:
در کسب رضایت آگاهانه، لازم است که امکان دریافت نظر دوم به بیمار اعلام شود و رضایت وی در فرم مربوطه ثبت گردد.
از آنجایی که جراحی انکساری غیرقابل برگشت است، نظر دوم در مواردی مانند تردید در ارزیابی قبل از عمل (مشکوک به قوز قرنیه، قرنیه نازک، عیوب انکساری بالا) یا پس از عمل (عدم دستیابی به بینایی مورد انتظار، تداوم عوارض، پیشنهاد جراحی Enhancement با تردید در اندیکاسیون) مفید است. برخلاف تغییر پزشک معالج، هدف کسب نظری برای کمک به بحث مجدد با پزشک اصلی است. هزینه بر عهده بیمار است، اما این سیستم به عنوان حقی برای بیماران به رسمیت شناخته شده است.
در صورت کاهش پیشرونده بینایی پس از جراحی، ارزیابی زودهنگام اکتازی ایتروژنیک (iatrogenic ectasia) بسیار مهم است3).
ارائه نظر از دیدگاه عینی و تخصصی. بیان دیدگاه مبتنی بر شواهد علمی، و عدم اشاره به ارزیابی پزشک یا مرکز درمانی فعلی، موارد مربوط به قصور پزشکی یا دعاوی قضایی، و محتوای خارج از حوزه تخصصی خود. پس از پایان مشاوره، گزارش نظر تهیه و برای پزشک معالج ارسال میشود.
علل اصلی عوارض پس از جراحی انکساری عبارتند از: نادیده گرفتن موارد منع، تجاوز از حد اصلاح، و نقص در رضایت آگاهانه (IC).
موارد زیر موارد منع مطلق هستند و نادیده گرفتن آنها منجر به عوارض جدی میشود1).
موارد احتیاط شامل گلوکوم، بیماریهای بافت همبند، مصرف داروهای روانگردان، سابقه هرپس قرنیه و سابقه جراحی انکساری قبلی است1).
در جراحی لیزر اگزایمر (LASIK، PRK، SMILE) معمولاً تا ۶ دیوپتر و با رضایت آگاهانه حداکثر تا ۱۰ دیوپتر قابل انجام است. ضخامت باقیمانده بستر استرومای قرنیه باید حداقل ۲۵۰ میکرومتر باشد1). لنزهای داخل چشمی فاکیک (phakic IOL) برای نزدیکبینی ۶ دیوپتر یا بیشتر مناسب هستند، برای ۳ تا ۶ دیوپتر با احتیاط و برای بیش از ۱۵ دیوپتر با احتیاط توصیه میشود1).
در صورت ناقص بودن توضیحات زیر، ممکن است پس از عمل منجر به نارضایتی بیمار و دعاوی قضایی شود1).
آزمایشهای غربالگری قبل از عمل که توسط دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش ۸) تعیین شده است به شرح زیر است1).
| مورد آزمایش | هدف |
|---|---|
| تست بینایی (بدون عینک و با عینک) | تأیید میزان تصحیح انکساری |
| مقادیر انکساری (ذهنی، عینی، با گشاد کردن مردمک) | تعیین دقیق نمره، رد نزدیکبینی کاذب |
| اندازهگیری شعاع انحنای قرنیه | تشخیص قرنیه شیبدار یا مسطح |
| معاینه با لامپ شکاف | غربالگری التهاب، آب مروارید، بیماریهای قرنیه |
| معاینه شکل قرنیه (توپوگرافی/توموگرافی) | تشخیص قوز قرنیه نهفته و آستیگماتیسم نامنظم |
| اندازهگیری ضخامت قرنیه | محاسبه RSB، تعیین موارد منع |
| آزمایش اشک | ارزیابی خشکی چشم |
| معاینه فوندوس | بررسی بیماریهای شبکیه و تغییرات نزدیکبینی |
| اندازهگیری فشار چشم | غربالگری گلوکوم |
| اندازهگیری قطر مردمک | مورد نیاز برای تنظیم ناحیه نوری |
| اندازهگیری قطر قرنیه | طراحی قطر فلپ/کلاهک |
| بررسی سلولهای اندوتلیال قرنیه (افزودن IOL فاکیک) | ارزیابی خطر آسیب اندوتلیال |
| تصویربرداری بخش قدامی (افزودن IOL فاکیک) | محاسبه عمق اتاق قدامی و ولت لنز |
| شاخص | مقدار مرجع | ویژگی |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: طبیعی، >2.6: غیرطبیعی | ارزیابی ترکیبی اختلاف ارتفاع قدامی-خلفی + ضخامت قرنیه3) |
| PTA (درصد تغییر بافت) | <40%: خطر کم | (ضخامت فلپ + عمق تراش) ÷ ضخامت مرکزی قرنیه قبل از عمل7) |
| نمره رندلمن | 0-2: خطر کم، 4 یا بیشتر: خطر بالا | ترکیب سن، ضخامت قرنیه، توپوگرافی، ضخامت بستر باقیمانده و میزان تصحیح |
| نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم | الگوی دونات اپیتلیال = اکتازی | قابل افتراق از CL warp |
BAD-D یک امتیاز است که پنج پارامتر (dp، db، df، dt، dy) مبتنی بر اختلاف ارتفاع قدامی-خلفی و ضخامت قرنیه را یکپارچه میکند 3). PTA 40% یا بیشتر به طور معنیداری با اکتازی قرنیه مرتبط است، حتی در چشمهایی با شکل قرنیه قبل از عمل طبیعی 7). در نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم، بیماریهای اکتاتیک الگوی «دونات اپیتلیال» را نشان میدهند که با نازک شدن اپیتلیوم در ناحیه شیبدار قرنیه همراه است و میتوان آن را از وارپیج لنز تماسی (ضخیم شدن اپیتلیوم در ناحیه شیبدار) افتراق داد 3).
برای رد تغییر شکل قرنیه ناشی از لنز تماسی (وارپیج)، آزمایشات قبل از عمل باید پس از یک دوره توقف حدود ۲ هفته برای لنزهای نرم و حدود ۳ هفته برای لنزهای سخت انجام شود 3).
دادههای تحلیل شکل قرنیه قبل از عمل (توپوگرافی/توموگرافی)، مقادیر انکسار و حدت بینایی اصلاحشده قبل و بعد از عمل، و سوابق پیگیری پس از عمل (جزئیات مدیریت عوارض) به ویژه مهم هستند. در صورت امکان، همراه داشتن دادههای تحلیل شکل قرنیه فعلی و OCT بخش قدامی به ارزیابی پیشرفت اکتازی کمک میکند. از آنجایی که نظرخواهی دوم به صورت ارائه نظر بر اساس نامه ارجاع پزشکی ارائهشده است، توصیه میشود قبل از تعیین وقت، نامه ارجاع پزشکی را از پزشک معالج دریافت کنید.
LASIK
موارد مصرف: اصلاح نزدیکبینی و آستیگماتیسم (معمولاً تا 6 دیوپتر، حداکثر تا 10 دیوپتر)
ویژگیها: اصلاح همزمان کروی و آستیگماتیسم. عوارض مرتبط با فلپ (free cap، چروک فلپ، رشد اپیتلیال) وجود دارد.
جراحی تقویتی: امکان جراحی مجدد با بلند کردن فلپ وجود دارد.
خطر اکتازی: بیشتر از PRK و SMILE
PRK
موارد مصرف: اصلاح نزدیکبینی و آستیگماتیسم
ویژگی: به دلیل عدم ایجاد فلپ، بستر استرومای قرنیه ضخیمتر باقی میماند. خطر اکتازی کم است
نکته: خطر کدورت قرنیه (هیز) پس از عمل وجود دارد. با استفاده از میتومایسین C (MMC) و قطره استروئیدی پیشگیری میشود
SMILE / KLEx
موارد مناسب: نزدیکبینی تا 10 دیوپتر، آستیگماتیسم تا 3 دیوپتر1)
ویژگی: بدون فلپ، برداشت لنتیکول. حفظ اعصاب حسی قرنیه و کاهش خطر خشکی چشم2)
برنامهریزی: حداقل ضخامت باقیمانده استروما (RST) 220 میکرومتر و ضخامت کل استرومای برشنخورده 300 میکرومتر حفظ شود2)
بیومکانیک: کلاهک (کپ) استحکام بیومکانیکی قرنیه را حفظ میکند
لنز داخل چشمی فاکیک (phakic IOL)
موارد مناسب: نزدیکبینی 6 دیوپتر یا بیشتر، سن 21 تا 45 سال1)
ویژگی: لنز اضافی در حالی که لنز طبیعی حفظ میشود، کاشته میشود. برای نزدیکبینی شدید مفید است
موارد منع: اتاق قدامی کم عمق، اختلال اندوتلیوم قرنیه
عوارض: اندوفتالمیت عفونی، هاله، تابش خیرهکننده، آسیب اندوتلیوم قرنیه، افزایش فشار چشم، آب مروارید، گلوکوم زاویه بسته، جداشدگی شبکیه1)
عمق برداشت در LASIK با استفاده از فرمول مونرین تخمین زده میشود.
t = S²D / 3 (t: عمق برداشت [μm]، S: قطر ناحیه نوری [mm]، D: معادل کروی)
RSB (بستر باقیمانده استروما) = ضخامت مرکزی قرنیه − عمق برداشت − ضخامت فلپ محاسبه میشود و حداقل 250 میکرومتر (حاشیه ایمنی 300 میکرومتر) تضمین میشود. در SMILE، حداقل RST 220 میکرومتر و ضخامت کل استرومای برشنخورده 300 میکرومتر در پروتکل برنامهریزی حفظ میشود2). ناحیه نوری با بیش از 15% قطر مردمک تنظیم میشود که میتواند به طور مؤثر انحرافات مرتبه بالا را کاهش دهد3).
در زمان رضایت آگاهانه، توضیح کامل عوارض مربوط به هر روش جراحی الزامی است1).
انتخاب روش جراحی بر اساس درجه عیب انکساری، شکل قرنیه، سبک زندگی و سن به طور جامع تعیین میشود. به طور کلی، برای نزدیکبینی خفیف تا متوسط با نگرانی از خشکی چشم، SMILE مناسب است. در نزدیکبینی بالا (بیش از 10- دیوپتر)، IOL فاکیک در نظر گرفته میشود. PRK کمترین خطر اکتازی را دارد و برای قرنیههای نازک یا اصلاح مجدد نیز انتخاب میشود. در نظر دوم، میتوان از یک شخص ثالث تأیید کرد که منطق روش پیشنهادی (مانند ضخامت باقیمانده قرنیه، PTA، مقدار BAD-D) مناسب است یا خیر.
اصل اساسی جراحی انکساری، تغییر قدرت انکساری قرنیه یا داخل چشم برای متمرکز کردن تصویر روی شبکیه است.
لیزر اگزایمر (LASIK، PRK، SMILE):
استرومای قرنیه با لیزر اگزایمر (طول موج 193 نانومتر) تبخیر میشود و انحنای قرنیه تغییر میکند. در اصلاح نزدیکبینی، ناحیه مرکزی صافتر میشود و در اصلاح آستیگماتیسم، تبخیر نامتقارن انجام میشود. در LASIK و PRK از سطح دسترسی پیدا میشود، اما در SMILE لنتیکول از زیر کپسول خارج میشود و ساختار سطح قدامی قرنیه حفظ میشود. تأثیر بر استحکام بیومکانیکی به ترتیب LASIK > PRK و SMILE بیشتر است.
لنز داخل چشمی فاکیک (phakic IOL):
این روش شامل قرار دادن یک لنز اضافی در جلوی عدسی برای افزودن قدرت انکساری به سیستم نوری است. از آنجایی که قرنیه تراشیده نمیشود، شکل قرنیه حفظ میشود. با این حال، ورود جسم خارجی به اتاق قدامی خطر کاهش طولانیمدت تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه، نوسانات فشار داخل چشم و تشکیل آب مروارید را به همراه دارد.
اکتازی قرنیه پس از جراحی عمدتاً به دلیل کاهش استحکام بیومکانیکی استرومای قرنیه ناشی از برش و برداشت بافت رخ میدهد. خطر بروز آن زمانی افزایش مییابد که بستر استرومایی باقیمانده ناکافی باشد (RSB <250 میکرومتر) یا جراحی در حضور قوز قرنیه نهفته انجام شود 3). حداقل معیار پیشرفت اکتازی ثبت حداقل دو مورد از موارد زیر است: شیبدار شدن سطح قدامی، شیبدار شدن سطح خلفی، و نازک شدن 3).
در PRK و SMILE، از آنجایی که فلپ ایجاد نمیشود، اعمال مستقیم محاسبات PTA مربوط به LASIK بر روی SMILE ممکن است خطر اکتازی را بیش از حد برآورد کند 2).
در جراحی تقویتی پس از LASIK (بالا بردن فلپ)، نفوذ اپیتلیال با فراوانی حدود 32٪ گزارش شده است 5). در یک مورد، نفوذ اپیتلیال که به سرعت در روز اول پس از جراحی تقویتی پیشرفت کرد، افزایش تدریجی اختلاف ارتفاع قدامی در ربع بینی-پایینی در توپوگرافی قرنیه و ضخیم شدن قرنیه در همان ناحیه را نشان داد و آستیگماتیسم نامنظم از 0.6 دیوپتر در روز اول به 2.0 دیوپتر در روز پنجم افزایش یافت 5).
تنظیم نوموگرام مستقیماً بر دقت و قابلیت پیشبینی جراحی لیزری تأثیر میگذارد 2). معادل کروی قبل از عمل مهمترین عامل تنظیمکننده است و عواملی مانند سن، تفاوت بین دو چشم، انحنای قرنیه، قطر قرنیه و ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه نیز مرتبط هستند. تنظیم شخصیسازیشده با استفاده از هوش مصنوعی (AI) مورد توجه قرار گرفته است و انتظار میرود دقت بیشتری نسبت به تحلیل رگرسیون چندمتغیره سنتی داشته باشد 2).
در مطالعه آیندهنگر Rush و همکاران، در LASIK هدایتشده با توپوگرافی (TG-LASIK) با استفاده از نرمافزار تحلیل Phorcides، شاخص رضایت کلی بینایی بر اساس پرسشنامه PROWL از 4.07 قبل از عمل به 5.00 (حداکثر) پس از عمل بهبود یافت و 100٪ بیماران حداکثر رضایت را پس از عمل گزارش کردند 4). دید بدون عینک هر دو چشم در هفته 26 در 100٪ موارد به 20/16 یا بهتر رسید 4). بهبود قابل توجهی در دید شب، تابش خیرهکننده، هاله و علائم خشکی چشم مشاهده شد 4).
گزارش شده است که در بیماران با سفتی قرنیه پایین، خطر خطای انکساری باقیمانده پس از KLEx دو تا سه برابر بیشتر است 2). همچنین گزارش شده است که ترکیب شاخصهای بیومکانیکی با پارامترهای توپوگرافی دقت پیشبینی KLEx را بیش از 25٪ بهبود میبخشد 2).
دِنسیتومتری قرنیه با دوربین Scheimpflug یک تکنیک برای اندازهگیری عینی شفافیت قرنیه در مقیاس ۰ تا ۱۰۰ واحد مقیاس خاکستری (GSU) است. در مطالعه آیندهنگر بالپاردا و همکاران (۱۱۰ چشم)، این روش تکرارپذیری عالی در ناحیه ۱۰ میلیمتر یا کمتر نشان داد و تغییرات ۱.۰ GSU یا بیشتر به عنوان تغییرات بالینی معنیدار در شفافیت تشخیص داده شد 6). این روش میتواند در ارزیابی کمی کدورت قرنیه پس از PRK مفید باشد 6).
