Una segunda opinión es buscar la opinión de un oftalmólogo diferente al médico tratante actual sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento. Esto es solo una consulta y es fundamentalmente diferente de un cambio de médico o institución. Ayuda al paciente a conocer la opinión de otro médico y facilita una discusión adicional con el médico tratante. Por lo tanto, la institución que proporciona la segunda opinión no realiza nuevos exámenes o pruebas, sino que emite una opinión basada en la carta de información médica proporcionada. Al no estar cubierta por el seguro de salud, el costo corre por cuenta del paciente.
La cirugía refractiva es un tratamiento irreversible que implica invasión del segmento anterior normal del ojo. Debido a las incertidumbres en los resultados a largo plazo, se requiere un juicio cuidadoso de la indicación quirúrgica1). El cirujano, además de ser oftalmólogo certificado por la Sociedad Japonesa de Oftalmología, debe tener un conocimiento profundo de la fisiología, enfermedades y óptica ocular del segmento anterior, incluidos la córnea y el cristalino. También es obligatorio asistir al Seminario de Cirugía Refractiva designado por la Sociedad Japonesa de Oftalmología y a los seminarios patrocinados por los fabricantes1).
Las principales situaciones en las que se solicita una segunda opinión para cirugía refractiva son las siguientes.
En la obtención del consentimiento informado, se requiere informar claramente al paciente que puede obtener una segunda opinión y registrar su voluntad en el formulario de consentimiento.
Dado que la cirugía refractiva es irreversible, una segunda opinión es útil cuando hay dudas sobre la idoneidad preoperatoria (sospecha de queratocono, córnea delgada, error refractivo alto, etc.), o cuando no se logra la agudeza visual esperada después de la cirugía, las complicaciones persisten, o se propone una cirugía de mejora pero se cuestiona su idoneidad. A diferencia de cambiar de médico, el objetivo es obtener una opinión que ayude a discutir nuevamente con el médico tratante. El costo corre por cuenta del paciente, pero es un derecho reconocido.
Si hay pérdida progresiva de la visión después de la cirugía, la evaluación temprana de la ectasia corneal iatrogénica es particularmente importante3).
Proporcionar opiniones desde una perspectiva objetiva y profesional. Expresar puntos de vista basados en evidencia científica, y no comentar sobre evaluaciones de la institución médica o el médico actual, asuntos relacionados con accidentes médicos o litigios, o contenido fuera de la propia especialidad. Después de la consulta, preparar un informe de opinión y enviarlo al médico tratante.
Las principales causas de complicaciones después de la cirugía refractiva se dividen en: pasar por alto contraindicaciones, exceder el límite de corrección y consentimiento informado inadecuado.
Las siguientes son contraindicaciones absolutas; pasarlas por alto puede provocar complicaciones graves1).
Los casos cautelosos incluyen glaucoma, enfermedades del tejido conectivo, uso de medicamentos psicotrópicos, antecedentes de herpes corneal y antecedentes de cirugía refractiva1).
La cirugía con láser excímero (LASIK, PRK, SMILE) está indicada generalmente hasta 6 D, y hasta 10 D con consentimiento informado. Es esencial asegurar un lecho estromal corneal residual de 250 μm o más1). Los lentes intraoculares fáquicos (phakic IOL) están indicados para miopía de 6 D o más, con indicación cautelosa para 3 D a menos de 6 D, y precaución para más de 15 D1).
Si las siguientes explicaciones son insuficientes, puede llevar a insatisfacción del paciente y litigios después de la cirugía1).
Las pruebas de cribado preoperatorio especificadas en las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) son las siguientes1).
| Prueba | Propósito |
|---|---|
| Agudeza visual (sin corrección y corregida) | Confirmación de la cantidad de corrección refractiva |
| Refracción (subjetiva, objetiva, bajo dilatación) | Evaluación precisa de la graduación, exclusión de pseudomiopía |
| Medición del radio de curvatura corneal | Detección de córnea empinada o plana |
| Microscopía con lámpara de hendidura | Cribado de inflamación, cataratas, enfermedades corneales |
| Topografía/tomografía corneal | Detección de queratocono subclínico y astigmatismo irregular |
| Medición del grosor corneal | Cálculo de RSB, evaluación de contraindicaciones |
| Prueba de película lagrimal | Evaluación de ojo seco |
| Examen de fondo de ojo | Verificación de enfermedad retiniana y cambios miópicos |
| Medición de presión intraocular | Detección de glaucoma |
| Medición del diámetro pupilar | Necesario para ajuste de zona óptica |
| Medición del diámetro corneal | Diseño del diámetro del flap/cap |
| Recuento de células endoteliales corneales (adicional para IOL fáquica) | Evaluación de riesgo de daño endotelial |
| Imagen de segmento anterior (adicional para IOL fáquica) | Cálculo de profundidad de cámara anterior y vault del lente |
| Índice | Valor normal | Características |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: normal, >2.6: anormal | Evaluación combinada de la diferencia de altura anteroposterior y el grosor corneal3) |
| PTA (Porcentaje de tejido alterado) | <40%: bajo riesgo | (Grosor del flap + profundidad de ablación) ÷ grosor corneal central preoperatorio7) |
| Puntuación de Randleman | 0–2: bajo riesgo, 4 o más: alto riesgo | Combinación de edad, grosor corneal, topografía, RSB y cantidad de corrección |
| Mapeo del grosor epitelial | Patrón de dona epitelial = ectasia | Puede diferenciarse de la deformación por lentes de contacto |
BAD-D es una puntuación que integra cinco parámetros (dp, db, df, dt, dy) basados en la diferencia de altura anteroposterior y el grosor corneal 3). Un PTA del 40% o más se asocia significativamente con ectasia corneal incluso en ojos con forma corneal preoperatoria normal 7). El mapeo del grosor epitelial muestra un “patrón de dona epitelial” con adelgazamiento epitelial en el área de inclinación corneal en enfermedades ectásicas, que se puede diferenciar del warpage por lentes de contacto (engrosamiento epitelial en el área de inclinación) 3).
Para excluir la deformación corneal por lentes de contacto (warpage), los exámenes preoperatorios deben realizarse después de un período de suspensión de aproximadamente 2 semanas para lentes blandos y aproximadamente 3 semanas para lentes duros 3).
Los datos de análisis de la forma corneal preoperatoria (topografía/tomografía), los valores de refracción y agudeza visual corregida pre y postoperatorios, y los registros del curso postoperatorio (detalles del manejo de complicaciones) son particularmente importantes. Si es posible, traer datos actuales de análisis de forma corneal y OCT de segmento anterior ayudará a evaluar la progresión de la ectasia. Dado que la segunda opinión se basa en la carta de información médica proporcionada, se recomienda obtener la carta del médico tratante antes de programar la cita.
LASIK
Indicaciones: Corrección de miopía y astigmatismo (generalmente hasta 6D, máximo 10D)
Características: Corrección simultánea de esfera y astigmatismo. Pueden ocurrir complicaciones relacionadas con el colgajo (casquete libre, arrugas del colgajo, crecimiento epitelial).
Cirugía de aumento: Es posible la reoperación mediante levantamiento del colgajo.
Riesgo de ectasia: Mayor que PRK y SMILE.
PRK
Indicaciones: Corrección de miopía y astigmatismo
Características: No se crea un colgajo, por lo que el lecho estromal corneal permanece grueso. Bajo riesgo de ectasia.
Precauciones: Riesgo de opacidad corneal postoperatoria (haze). Se previene con aplicación de mitomicina C (MMC) y gotas de esteroides.
Recuperación: La recuperación visual toma más tiempo que con LASIK o SMILE.
SMILE / KLEx
Indicaciones: Miopía hasta 10 D, astigmatismo hasta 3 D1)
Características: Sin colgajo, extracción de lentículo. Preserva los nervios corneales, bajo riesgo de ojo seco2)
Planificación: RST mínimo 220 μm, espesor estromal total no cortado mantenido en 300 μm2)
Biomecánica: La tapa preserva la resistencia biomecánica corneal.
Lente Intraocular Fáquico (phakic IOL)
Indicaciones: Miopía ≥6 D, edad 21–45 años1)
Características: Se inserta un lente adicional preservando el cristalino natural. Ventajoso para miopía alta.
Contraindicaciones: Cámara anterior poco profunda, daño endotelial corneal.
Complicaciones: Endoftalmitis infecciosa, halos, deslumbramiento, daño endotelial corneal, aumento de presión intraocular, catarata, glaucoma de ángulo cerrado, desprendimiento de retina1)
La profundidad de ablación en LASIK se estima mediante la fórmula de Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t: profundidad de ablación [μm], S: diámetro de la zona óptica [mm], D: equivalente esférico)
RSB (lecho estromal residual) = grosor corneal central − profundidad de ablación − grosor del flap, asegurando un mínimo de 250 μm (margen seguro 300 μm). En SMILE, se adopta un protocolo que mantiene un RST mínimo de 220 μm y un grosor estromal total no cortado de 300 μm 2). Una zona óptica que supere el diámetro pupilar en más del 15% puede suprimir eficazmente las aberraciones de alto orden 3).
Durante el consentimiento informado, se requiere explicar completamente las complicaciones específicas de cada técnica quirúrgica 1).
La elección de la técnica quirúrgica se determina evaluando integralmente el error refractivo, la forma corneal, el estilo de vida, la edad, etc. Generalmente, SMILE es adecuado para miopía leve a moderada cuando hay preocupación por ojo seco. Para miopía alta (más de −10 D), se considera el LIO fáquico. PRK tiene el menor riesgo de ectasia y también se elige para córneas delgadas o retratamiento. En una segunda opinión, un tercero puede verificar si la justificación de la técnica propuesta (grosor corneal residual, PTA, valor BAD-D, etc.) es apropiada.
El principio básico de la cirugía refractiva es cambiar el poder refractivo de la córnea o las estructuras intraoculares para enfocar la luz en la retina.
Láser excimer (LASIK/PRK/SMILE):
El estroma corneal se ablaciona con un láser excimer (longitud de onda 193 nm) para modificar la curvatura corneal. Para la corrección de miopía, se aplana la zona central; para la corrección de astigmatismo, se realiza una ablación asimétrica. LASIK y PRK acceden desde la superficie, mientras que SMILE extrae un lentículo a través de un capuchón, preservando la estructura corneal anterior. El impacto en la resistencia biomecánica es mayor para LASIK, seguido de PRK y SMILE.
Lente intraocular fáquico (LIO fáquico):
Este método consiste en insertar una lente adicional delante del cristalino para añadir potencia refractiva al sistema óptico. Como no se ablaciona la córnea, se conserva su forma. Sin embargo, la presencia de un cuerpo extraño en la cámara anterior conlleva riesgos a largo plazo de disminución de la densidad de células endoteliales corneales, fluctuaciones de la presión intraocular y formación de cataratas.
La ectasia corneal postoperatoria está predispuesta por una reducción en la resistencia biomecánica del estroma corneal debido a la ablación y eliminación. El riesgo aumenta cuando el lecho estromal residual es insuficiente (RSB <250 μm) o cuando la cirugía se realiza en presencia de queratocono subclínico 3). Los criterios mínimos de progresión para la ectasia se documentan como al menos dos de los siguientes: aumento de la curvatura de la superficie anterior, aumento de la curvatura de la superficie posterior y adelgazamiento 3).
Dado que PRK y SMILE no crean un colgajo, aplicar el cálculo de PTA basado en LASIK directamente a SMILE puede sobreestimar el riesgo de ectasia 2).
La cirugía de aumento tras LASIK (levantamiento del colgajo) ha reportado una alta incidencia de crecimiento epitelial, aproximadamente del 32% 5). En un caso de crecimiento epitelial rápidamente progresivo el primer día después de la cirugía de aumento, la topografía corneal mostró un aumento temporal en la diferencia de elevación anterior en el cuadrante inferonasal y engrosamiento corneal en la misma área, con astigmatismo oblicuo irregular que aumentó de 0.6 D el día 1 a 2.0 D el día 5 5).
El ajuste del nomograma afecta directamente la precisión y previsibilidad de la cirugía láser 2). El equivalente esférico preoperatorio es el factor de ajuste más importante, y también son relevantes la edad, la lateralidad del ojo, la curvatura corneal, el diámetro corneal y las propiedades biomecánicas de la córnea. El ajuste personalizado mediante inteligencia artificial (IA) está atrayendo la atención y se espera que logre una mayor precisión que el análisis de regresión multivariante convencional 2).
En un estudio prospectivo de Rush et al., el LASIK guiado por topografía (TG-LASIK) utilizando el software de análisis Phorcides mejoró el índice de satisfacción visual general en el cuestionario PROWL de 4.07 preoperatorio a 5.00 (máximo) postoperatorio, con el 100% de los pacientes reportando la máxima satisfacción postoperatoria 4). La agudeza visual sin corrección binocular alcanzó 20/16 o mejor en el 100% de los pacientes a las 26 semanas 4). Se observaron mejoras significativas en todas las medidas de visión nocturna, deslumbramiento, halos y síntomas de ojo seco 4).
Se ha reportado que los pacientes con baja rigidez corneal tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de error refractivo residual después de KLEx 2). Combinar índices biomecánicos con parámetros topográficos ha demostrado mejorar la precisión de predicción de KLEx en más del 25% 2).
La densitometría corneal con cámara Scheimpflug es una técnica que mide objetivamente la transparencia corneal en una escala de 0 a 100 GSU (unidades de escala de grises). Un estudio prospectivo de Balparda et al. (110 ojos) mostró una excelente reproducibilidad en áreas de hasta 10 mm, y los cambios de 1.0 GSU o más pueden considerarse cambios clínicamente significativos en la transparencia 6). Puede ser útil para la evaluación cuantitativa del haze corneal después de PRK 6).
