Los pacientes que no logran la mejora visual esperada después de LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser) o experimentan una disminución en la calidad visual (QOV) se conocen comúnmente como “refugiados del LASIK”. Este término no es una definición académica, sino una expresión específica de Japón que describe la realidad de los pacientes que buscan alivio en otros centros.
La sobrecorrección se refiere a un estado en el que el LASIK miópico resulta en una corrección excesiva hacia la hipermetropía. Los principales problemas son fatiga ocular, dolores de cabeza y dificultad para la visión cercana durante el trabajo de cerca (lectura, trabajo con ordenador). En la edad présbita, la visión de lejos puede ser buena, pero el deterioro de la visión intermedia y cercana se vuelve prominente, afectando significativamente la calidad de vida del paciente.
Las Guías para la Cirugía Refractiva (8.ª edición) establecen las siguientes políticas básicas 1):
La disminución de QOV no solo se debe a la sobrecorrección. El aumento de aberraciones de alto orden (halo, deslumbramiento, destello estelar), ojo seco (disminución de lágrimas por sección del nervio corneal), astigmatismo irregular (ablación descentrada, arrugas del flap) y DLK (queratitis laminar difusa) también son causas importantes. El ojo seco mejora en muchos casos a los 3-6 meses postoperatorios, pero en algunos se prolonga.
«Refugiado de LASIK» es un término coloquial japonés que se refiere a pacientes que no obtienen una función visual satisfactoria después de LASIK y buscan alivio en otros centros. Pueden superponerse múltiples causas como sobrecorrección (desplazamiento hipermétrope), ojo seco, aumento de aberraciones de alto orden, astigmatismo irregular y ectasia corneal. Es importante identificar la causa mediante un examen detallado en un centro especializado y realizar un manejo escalonado.
Síntomas debidos a sobrecorrección:
Aberraciones de alto orden y degradación de la calidad óptica:
Síntomas relacionados con ojo seco:
La ectasia es una complicación que requiere un manejo especialmente cuidadoso entre las causas de disminución de QOV 3).
| Índice | Valor de referencia | Características |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6 normal, 1.6–2.6 sospechoso, >2.6 anormal | Evaluación combinada de la diferencia de altura anteroposterior y el grosor corneal3) |
| PTA | <40% bajo riesgo | (Grosor del flap + profundidad de ablación) / grosor corneal central preoperatorio7) |
| KISA% | 60–100% indica queratocono frustro | K central + I-S + SRAX |
| Puntuación de Randleman | 0–2 bajo riesgo, 4 o más alto riesgo | Edad + grosor corneal + patrón topográfico + RSB + cantidad de corrección |
La fórmula de Munnerlyn t = S²D / 3 (t: profundidad de ablación [μm], S: diámetro de la zona óptica [mm], D: equivalente esférico) se utiliza para calcular la profundidad de ablación, y el lecho estromal residual (RSB) se confirma como RSB = CCT − profundidad de ablación − grosor del flap. Se debe garantizar un mínimo de 250 μm1).
Sí, puede ocurrir. Incluso si la LASIK en la juventud logró una corrección adecuada, el cambio hipermetrópico relacionado con la edad puede manifestarse como sobrecorrección a partir de los 40-50 años. Especialmente en casos de corrección de miopía dentro de 3D, al alcanzar la edad présbita, la disminución significativa de la visión cercana se convierte en un problema. Por lo tanto, la explicación preoperatoria es importante, y se recomienda un seguimiento regular con exámenes refractivos postoperatorios.
El manejo de la sobrecorrección procede de forma escalonada desde la corrección conservadora.
Manejo conservador (primera línea)
Corrección con gafas: Gafas para corregir el componente hipermétrope, considerando la adición para presbicia
Lentes de contacto: RGP o lentes blandas para la sobrecorrección hipermétrope; RGP o lentes esclerales para astigmatismo irregular
Observación: Confirmar estabilidad refractiva durante al menos 6 meses postoperatorios antes de considerar intervención adicional
Cirugía adicional (indicación cuidadosa)
Cirugía de aumento (Enhancement): Ablación con láser excímero mediante levantamiento del flap. Riesgo de crecimiento epitelial del 32% 6)
PRK: Cuando el levantamiento del flap es difícil. Riesgo de opacidad corneal (haze). Uso profiláctico de MMC (mitomicina C)
TG-LASIK: Útil para astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden. Planificación objetiva con software de análisis Phorcides 5)
La cirugía de aumento (enhancement), que consiste en la ablación adicional con láser excímero después del levantamiento del flap, se realiza después de confirmar que el estado refractivo no es progresivo y que el grosor corneal residual es suficiente 1). Li & Gu reportaron un crecimiento epitelial rápidamente progresivo desde el primer día después de la cirugía de aumento, con topografía corneal que mostraba un aumento de la diferencia de elevación anterior en el cuadrante inferonasal y engrosamiento corneal en la misma área. El astigmatismo irregular aumentó de 0.6 D el día 1 a 2.0 D el día 5 6).
TG-LASIK es un procedimiento que reduce las aberraciones de alto orden mediante ablación personalizada basada en datos de topografía corneal. En un estudio prospectivo de Rush et al., TG-LASIK con análisis Phorcides mostró una mejora en el índice de satisfacción visual general en el cuestionario PROWL de 4.07 preoperatorio a 5.00 (máximo) postoperatorio, con todos los pacientes reportando la máxima satisfacción 5). Se observaron mejoras significativas postoperatorias en visión nocturna, deslumbramiento, halos y síntomas de ojo seco 5).
SMILE (KLEx: extracción de lentícula queratorrefractiva) no crea un flap, por lo que evita complicaciones relacionadas con el flap (estrías del flap, crecimiento epitelial, capa libre) 2). En KLEx, la capa preserva la estructura del lado de la membrana de Bowman anterior y mantiene la resistencia biomecánica, por lo que el riesgo de ectasia se considera menor que con LASIK 2). Se ha reportado un protocolo de planificación que mantiene un RST mínimo de 220 μm y un grosor estromal total no cortado de 300 μm 2).
Si se cumplen las condiciones, es posible la cirugía de aumento (enhancement) o la corrección adicional con PRK. Sin embargo, deben cumplirse todas las condiciones siguientes: ① estabilidad refractiva durante al menos 6 meses después de la cirugía, ② grosor corneal residual suficiente (mínimo 250 μm), ③ sin progresión de ectasia, y ④ indicadores de riesgo de ectasia (BAD-D, PTA, etc.) dentro del rango aceptable. El crecimiento epitelial se ha reportado con una alta frecuencia del 32% en la cirugía de aumento con levantamiento del flap, lo que requiere un manejo cuidadoso por parte de un cirujano experimentado.
El láser excímero ablaciona el estroma corneal con pulsos ultravioleta de 193 nm, y la profundidad de ablación se estima mediante la fórmula de Munnerlyn t = S²D/3. La sobrecorrección ocurre cuando la cantidad de ablación excede el valor objetivo, o cuando el efecto de ablación aumenta durante el proceso de cicatrización de la herida corneal. Como resultado, se produce un aplanamiento excesivo de la superficie anterior de la córnea, reduciendo el poder refractivo miópico y causando hipermetropía.
En LASIK, la creación del flap corta la estructura laminar de la córnea. Esto altera la resistencia biomecánica de la córnea, generando un riesgo de protrusión corneal anterior postoperatoria (ectasia). Los flaps creados con láser de femtosegundo (100–120 μm) son más uniformes y delgados que los del microqueratomo mecánico (promedio 120 μm, con variabilidad), lo que favorece la preservación del lecho estromal residual (RSB).
En PRK no se crea un flap corneal, por lo que el lecho estromal residual es más grueso que en LASIK. Esto proporciona una ventaja biomecánica y un menor riesgo de ectasia. Sin embargo, al ablacionarse la capa de Bowman, existe riesgo de opacidad corneal postoperatoria (haze). El uso profiláctico de MMC suprime la opacidad corneal.
En KLEx, el capuchón preserva la estructura anterior (lado de la capa de Bowman). Debido a que las láminas anteriores permanecen continuas, la resistencia a la presión de la córnea es mayor que en LASIK. Se ha reportado que los pacientes con baja rigidez corneal tienen un riesgo 2–3 veces mayor de error refractivo residual después de KLEx2), y la evaluación biomecánica preoperatoria contribuye a mejorar la precisión de la planificación quirúrgica.
En la ectasia corneal, el epitelio se adelgaza sobre el área de protrusión estromal y forma un patrón de dona epitelial alrededor. Esta remodelación epitelial puede llevar a una subestimación del grado de ectasia solo con topografía. Agregar el mapeo del grosor epitelial (AS-OCT) mejora la precisión para diferenciar ectasia de deformación por lentes de contacto (CL warpage).
El análisis de topografía y tomografía mediante algoritmos de aprendizaje automático está mejorando la precisión en la detección de ectasia. Se ha reportado que la IA alcanza resultados cercanos a los de especialistas en córnea para distinguir entre córneas normales, córneas irregulares sospechosas y queratocono.
Los pacientes con baja rigidez corneal tienen un riesgo 2–3 veces mayor de error refractivo residual después de KLEx2). Se ha reportado que combinar índices biomecánicos con parámetros topográficos mejora la precisión predictiva de KLEx en más del 25%2). La evaluación preoperatoria con Corvis ST y Ocular Response Analyzer se está utilizando para la planificación quirúrgica personalizada.
El ajuste del nomograma está directamente relacionado con la precisión y previsibilidad de la cirugía láser. El equivalente esférico preoperatorio es el factor más importante, y también se relacionan la edad, la lateralidad ocular, la curvatura corneal, el diámetro corneal y las propiedades biomecánicas de la córnea 2). Se están realizando investigaciones sobre el ajuste personalizado mediante análisis de regresión multivariante e IA.
La densitometría corneal mediante cámara Scheimpflug es un método objetivo para medir la transparencia corneal 4). Un estudio prospectivo de Balparda et al. (110 ojos) mostró una excelente reproducibilidad en áreas de hasta 10 mm, y los cambios de 1.0 GSU o más pueden considerarse cambios reales de transparencia 4). Puede ser útil para la evaluación cuantitativa del haze corneal tras PRK.
