Пациенты, которые не достигают ожидаемого улучшения зрения после операции LASIK (лазерный кератомилез in situ) или испытывают снижение качества зрения (снижение QOV), в просторечии называются «беженцами LASIK». Этот термин не является академическим определением, а представляет собой специфическое японское выражение, описывающее реальность пациентов, ищущих помощи в других учреждениях.
Гиперкоррекция (overcorrection) относится к состоянию чрезмерной коррекции в гиперметропическом направлении после LASIK по поводу миопии. Основными проблемами являются утомление глаз, головные боли и затруднения зрения вблизи при работе на близком расстоянии (чтение, работа за компьютером). В возрасте пресбиопии, даже при хорошем зрении вдаль, нарушения зрения на средних и близких расстояниях становятся выраженными, что существенно влияет на качество жизни пациента.
Рекомендации по рефракционной хирургии (8-е издание) устанавливают следующие основные принципы 1).
Снижение QOV обусловлено не только гиперкоррекцией. Увеличение аберраций высшего порядка (гало, блики, звездные вспышки), синдром сухого глаза (уменьшение слезы из-за пересечения роговичных нервов), неправильный астигматизм (эксцентричная абляция, складки лоскута), DLK (диффузный ламеллярный кератит) также являются важными причинами. Синдром сухого глаза улучшается у большинства пациентов через 3–6 месяцев после операции, но у некоторых может сохраняться длительно.
«Беженец LASIK» — это японский разговорный термин, обозначающий пациентов, которые после операции LASIK не получают удовлетворительной зрительной функции и обращаются за помощью в другое учреждение. Гиперкоррекция (гиперметропизация), синдром сухого глаза, увеличение аберраций высшего порядка, неправильный астигматизм, эктазия роговицы и другие причины могут накладываться. Важно выявить причину с помощью точного обследования в специализированном учреждении и проводить поэтапное лечение.
Симптомы, вызванные гиперкоррекцией:
Аберрации высшего порядка и снижение оптического качества:
Симптомы, связанные с синдромом сухого глаза:
Эктазия является особенно важным осложнением среди причин снижения QOV, требующим контроля3).
| Индекс | Референсное значение | Характеристики |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 норма, 1,6–2,6 подозрение, >2,6 аномалия | Комбинированная оценка передне-задней разницы высот и толщины роговицы3) |
| PTA | <40% низкий риск | (Толщина лоскута + глубина абляции) / предоперационная центральная толщина роговицы7) |
| KISA% | 60–100% латентный КК | Центральное K + I-S + SRAX |
| Оценка по Рандлману | 0–2 низкий риск, ≥4 высокий риск | Возраст + толщина роговицы + топо-паттерн + RSB + величина коррекции |
Формула Маннерлина t = S²D / 3 (t: глубина абляции [мкм], S: диаметр оптической зоны [мм], D: сферический эквивалент) используется для расчета глубины абляции, а RSB = CCT − глубина абляции − толщина лоскута позволяет проверить остаточную толщину стромы роговицы. Минимум 250 мкм обязателен1).
Да, это возможно. Даже если после LASIK в молодом возрасте была достигнута правильная коррекция, с возрастом из-за гиперметропического сдвига гиперкоррекция может проявиться после 40–50 лет. Особенно при коррекции миопии в пределах 3 D по достижении пресбиопического возраста значительное снижение остроты зрения вблизи становится проблемой. Поэтому важно предоперационное разъяснение, и рекомендуется регулярное наблюдение с помощью рефракционного обследования после операции.
Лечение гиперкоррекции проводится поэтапно, начиная с консервативной коррекции.
Консервативное лечение (первая линия)
Очковая коррекция: очки, корригирующие гиперметропический компонент. Рецепт с учетом пресбиопической аддидации
Контактные линзы: для гиперметропического компонента гиперкоррекции — ЖГП или мягкие КЛ. При неправильном астигматизме — ЖГП или склеральные линзы
Наблюдение: подтверждение рефракционной стабильности в течение не менее 6 месяцев после операции перед рассмотрением дополнительного вмешательства
Дополнительная операция (осторожный отбор)
Усиливающая операция (Enhancement): дополнительная абляция эксимерным лазером с поднятием лоскута. Риск врастания эпителия 32% 6)
PRK: при затруднении поднятия лоскута. Риск помутнения роговицы (haze). Профилактическое применение MMC (митомицин C)
TG-LASIK: полезен при неправильном астигматизме и аберрациях высшего порядка. Объективное планирование с помощью программного обеспечения Phorcides 5)
Усиливающая операция (enhancement) с дополнительным облучением эксимерным лазером после поднятия лоскута проводится после подтверждения того, что рефракционное состояние не является прогрессирующим, а остаточная толщина роговицы достаточна 1). Li и Gu сообщили о быстро прогрессирующем врастании эпителия, начиная с первого послеоперационного дня, при этом с помощью роговичной топографии было подтверждено увеличение передней разницы высот в нижнем носовом квадранте и утолщение роговицы в том же месте. Нерегулярный астигматизм увеличился с 0,6 D в первый день до 2,0 D на пятый день 6).
TG-LASIK — это процедура, которая уменьшает аберрации высшего порядка за счет индивидуальной абляции на основе данных топографии роговицы. В проспективном исследовании Rush и др. TG-LASIK с использованием анализа Phorcides показал улучшение общего индекса зрительной удовлетворенности по опроснику PROWL с 4,07 до операции до 5,00 (максимум) после операции, причем все пациенты сообщили о максимальной удовлетворенности 5). Значительные послеоперационные улучшения были отмечены в ночном зрении, ослеплении, ореолах и симптомах сухого глаза 5).
SMILE (KLEx: кераторефракционная экстракция лентикулы) не создает лоскут, что позволяет избежать осложнений, связанных с лоскутом (складки лоскута, врастание эпителия, свободная крышка) 2). При KLEx крышка сохраняет структуру со стороны передней боуменовой мембраны и поддерживает биомеханическую прочность, поэтому риск эктазии считается ниже, чем при LASIK 2). Сообщалось о протоколе планирования, поддерживающем минимальную RST 220 мкм и общую толщину неразрезанной стромы 300 мкм 2).
При соблюдении условий возможна усиливающая операция (enhancement) или дополнительная коррекция с помощью PRK. Однако необходимо выполнение всех следующих условий: ① рефракционная стабильность в течение не менее 6 месяцев после операции, ② достаточная остаточная толщина роговицы (минимум 250 мкм), ③ отсутствие прогрессирования эктазии, ④ индексы риска эктазии (BAD-D, PTA и др.) в пределах допустимых значений. При усиливающей операции с поднятием лоскута частота врастания эпителия составляет 32%, что требует тщательного ведения опытным хирургом.
Эксимерный лазер испаряет строму роговицы ультрафиолетовыми импульсами 193 нм, глубина абляции оценивается по формуле Маннерлина t = S²D/3. Гиперкоррекция возникает, когда объем абляции превышает целевое значение или когда эффект срезания усиливается в процессе заживления раны роговицы. В результате происходит чрезмерное уплощение передней поверхности роговицы, что снижает миопическую рефракционную силу и приводит к гиперметропии.
Формирование лоскута LASIK разрезает ламеллярную структуру роговицы. Это изменяет биомеханическую прочность роговицы и создает риск послеоперационного переднего выпячивания роговицы (эктазии). Лоскуты, созданные фемтосекундным лазером (100–120 мкм), более однородны и тоньше, чем созданные механическим микрокератомом (в среднем 120 мкм, с вариабельностью), что выгодно для сохранения остаточной стромы.
При PRK лоскут роговицы не создается, и остаточная толщина стромы больше, чем при LASIK. Это дает биомеханическое преимущество и снижает риск эктазии. Однако, поскольку мембрана Боумена удаляется, существует риск послеоперационного помутнения роговицы (хейза). Профилактическое использование MMC подавляет помутнение роговицы.
При KLEx колпачок сохраняет переднюю структуру (сторону мембраны Боумена). Поскольку передние ламели остаются непрерывными, устойчивость роговицы к давлению выше, чем при LASIK. Сообщается, что у пациентов с низкой жесткостью роговицы риск остаточной рефракционной ошибки после KLEx в 2–3 раза выше 2), и предоперационная биомеханическая оценка способствует повышению точности планирования операции.
При эктазии роговицы эпителий истончается в области стромального выпячивания и образует вокруг него эпителиальный рисунок в виде пончика. Это ремоделирование эпителия может привести к недооценке степени эктазии только по топографии. Добавление картирования толщины эпителия (AS-OCT) повышает точность дифференциальной диагностики между эктазией и деформацией от контактных линз.
Топографический и томографический анализ с использованием алгоритмов машинного обучения повышает точность выявления эктазии. Сообщается, что ИИ достигает точности, близкой к точности специалистов по роговице, в различении нормальной роговицы, подозрительной неправильной роговицы и кератоконуса.
У пациентов с низкой жесткостью роговицы риск остаточной рефракционной ошибки после KLEx в 2–3 раза выше 2). Сообщается, что комбинация биомеханических показателей с топографическими параметрами повышает прогностическую точность KLEx более чем на 25% 2). Предоперационная оценка с помощью Corvis ST и Ocular Response Analyzer все чаще используется для индивидуализации планирования операции.
Корректировка номограммы напрямую связана с точностью и предсказуемостью лазерной хирургии. Предоперационный сферический эквивалент является наиболее важным фактором, в то время как возраст, латеральность глаза, кривизна роговицы, диаметр роговицы и биомеханические свойства роговицы также имеют значение 2). Ведутся исследования по персонализированной корректировке с помощью многомерного регрессионного анализа и ИИ.
Денситометрия роговицы с помощью камеры Шаймпфлюга является объективным методом измерения прозрачности роговицы 4). Проспективное исследование Бальпарды и соавт. (110 глаз) показало отличную воспроизводимость в областях 10 мм и менее, и что изменение на 1,0 GSU или более может считаться истинным изменением прозрачности 4). Это может быть полезно для количественной оценки помутнения роговицы после ФРК.
