Радиальная кератотомия (РК) — это хирургическая процедура, при которой с помощью алмазного ножа на роговице делаются радиальные разрезы до мембраны Десцемета, минуя зрачковую область, чтобы уплостить роговицу и исправить близорукость. Введенная в 1970-х годах, она была выполнена сотням тысяч пациентов.
Однако стали очевидны такие проблемы, как суточные колебания зрения, ослепление и прогрессирующая гиперметропизация, и сегодня эта процедура заменена рефракционной хирургией с использованием эксимерного лазера. Согласно исследованию PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy), менее 1% пациентов имели снижение зрения после РК, но долгосрочные последствия продолжают влиять на пациентов спустя многие годы после операции.
При хирургии катаракты после РК проблемой являются расхождение разреза и колебания рефракционной ошибки 1). Если существующие радиальные разрезы пересекаются с разрезом при хирургии катаракты, это может привести к расхождению раны, замедленному заживлению и неправильному астигматизму 1).
Клиническая картина и ОКТ осложнений после радиальной кератотомии
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Изображение щелевой лампы, окрашивание флуоресцеином и ОКТ переднего сегмента показывают расхождение радиальных кератотомических разрезов и изменение формы окружающей роговицы. Раскрытие разреза, область окрашивания и неровность на поперечном срезе видны в соответствии.
Основные субъективные симптомы, испытываемые пациентами после РК, перечислены ниже.
Симптомы, связанные со зрительной функцией
Суточные колебания: испытывают до 60% пациентов. Колебания наиболее выражены в первые несколько часов после пробуждения.
Ослепление и ореолы: возникают, когда оптическая зона мала или разрез глубок, что приводит к увеличению аберраций высшего порядка.
Старбёрст: явление, при котором свет ночью кажется радиально рассеянным.
Снижение остроты зрения вблизи: эмметропизация или гиперкоррекция приводят к потере аккомодационного резерва, что требует очков для работы на близком расстоянии.
Прогрессирующие изменения
Прогрессирующая гиперметропизация: у 43% глаз наблюдается гиперметропизация на 1 D и более в период от 6 месяцев до 10 лет после операции.
Нестабильность зрения: в исследовании PERK у 12% глаз продолжались изменения на 1 D и более через 1–3 года после операции.
Непереносимость контактных линз: длительное ношение может вызывать симптомы раздражения, гипоксию, расширение разреза и прогрессирование гиперметропии.
Аномалия топографии роговицы: неровность формы роговицы вдоль разреза. Также полезна для оценки изменений формы с течением времени.
В исследовании PERK через 3 года после операции 58% глаз находились в пределах 1,00 D от эмметропии, но 26% были недокорригированы, а 16% — перекорригированы более чем на 1,00 D.
QПочему возникают суточные колебания после РК?
A
После РК роговица структурно ослаблена из-за разрезов. Во время закрытия век ночью роговица уплощается, а после пробуждения постепенно становится круче. Это суточное изменение формы роговицы ощущается как изменение рефракции. Колебания наиболее выражены в первые часы после пробуждения и имеют тенденцию стабилизироваться в течение дня.
Места разрезов роговицы имеют сниженную прочность по сравнению с нормальной роговицей, что повышает риск разрыва при прямой травме. Следует избегать занятий с высоким риском без надлежащей защиты глаз.
QУязвима ли роговица после РК к травмам?
A
Места разрезов РК имеют сниженную прочность по сравнению с нормальной роговицей. Даже спустя много лет после операции разрезы полностью не восстанавливают исходную прочность, поэтому существует риск разрыва при прямой травме. При занятиях спортом или опасных работах рекомендуется носить защитные очки.
Для оценки осложнений после РК проводятся следующие исследования:
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка состояния разрезов, рубцов, неоваскуляризации, врастания эпителия и наличия инфекции
Кератотопография: количественная оценка неправильности формы роговицы и степени неправильного астигматизма. Также используется для подтверждения рефракционной стабильности перед дополнительной операцией
Рефракционное исследование: проведение как субъективной рефракции, так и рефракции в условиях циклоплегии для оценки степени гипер- или гипокоррекции
Измерение толщины роговицы: определение остаточной толщины стромы роговицы. Обязательно при рассмотрении дополнительной лазерной хирургии
Расчет оптической силы интраокулярной линзы после РК
Расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при катарактальной хирургии после РК особенно сложен1) из-за трудностей в определении истинной преломляющей силы роговицы и прогнозировании эффективного положения линзы.
Проблема
Подробности
Завышение преломляющей силы роговицы
Кератометр измеряет только центральную часть, но после РК роговица уплощена в центре и крутая на периферии
Прогрессирование гиперметропии
Рефракционное значение может продолжать колебаться после операции
Точность формулы расчета ИОЛ
Были предложены специальные формулы, такие как метод Double-K и формула Barrett True K
При имплантации интраокулярной линзы после РК с целью эмметропии в 83,4% случаев наблюдается гиперметропия. При нацеливании на миопию частота гиперметропии может быть снижена до 42,0%, но полностью исключить её невозможно 2).
Очки и контактные линзы : Это самый основной метод коррекции. При нерегулярном астигматизме эффективны ЖГП-линзы.
ФРК : Это наиболее предсказуемый метод лечения гиперметропии и нерегулярного астигматизма, индуцированных РК. Рекомендуется ФРК с волновым фронтом.
Роговичный шов : Одиночный циркулярный шов, двойной циркулярный шов и квадратный шов разреза могут стабилизировать аномалии рефракции.
Ведение других осложнений
Перфорация роговицы : Микроперфорации лечатся консервативно с помощью циклоплегиков, ингибиторов продукции водянистой влаги и антибиотиков. Крупные перфорации требуют наложения шва нейлоном 10-0.
Инфекционный кератит : Наиболее частые возбудители — синегнойная палочка, золотистый стафилококк и эпидермальный стафилококк. Лечение проводится антибиотиками в соответствии с чувствительностью.
Разрез при хирургии катаракты следует располагать так, чтобы он не пересекал существующие радиальные разрезы 1). Короткий склеральный разрез предпочтителен для избежания пересечения с радиальными разрезами 1). Послеоперационный отек роговицы и повышение внутриглазного давления могут усилить эффект разрезов РК, вызывая преходящую гиперметропию или колебания астигматизма 1). Дополнительную рефракционную хирургию следует отложить до стабилизации рефракции 1).
QНа что следует обратить внимание при операции по удалению катаракты после РК?
A
При операции по удалению катаракты после РК важно: ① располагать разрезы, не пересекая существующие радиальные насечки, ② использовать специальную формулу для расчета силы интраокулярной линзы, ③ устанавливать миопическую цель (для предотвращения гиперметропизации)1)2). После операции может потребоваться несколько недель для стабилизации рефракции, и решение о дополнительной операции следует принимать с осторожностью.
QПрименим ли LASIK при гиперметропизации после РК?
A
При гиперметропизации после РК рекомендуется PRK, а не LASIK. При создании лоскута LASIK разрезы РК могут раскрыться, что создает риск врастания эпителия. Волновой PRK считается наиболее предсказуемым методом лечения нерегулярного астигматизма.
При РК строма роговицы глубоко рассекается до мембраны Десцемета, что нарушает структурную целостность роговицы. Разрезы заживают с образованием рубца, но исходная прочность полностью не восстанавливается.
Ночью при закрытых веках внутриглазное давление повышается, что приводит к расширению ослабленных разрезов и уплощению роговицы. После пробуждения внутриглазное давление снижается, и роговица постепенно становится круче. Это повторение ощущается как суточное колебание.
Заживление разрезов роговицы продолжается в течение длительного времени. Ремоделирование рубцовой ткани расширяет разрезы, что приводит к дальнейшему уплощению центральной части роговицы. Это считается причиной прогрессирующей гиперметропизации. В исследовании PERK изменение в сторону гиперметропии продолжалось даже через 10 лет после операции.
Ранние послеоперационные инфекции возникают из-за проникновения бактерий через операционные разрезы, но также сообщалось о поздних инфекциях (через 1–3 года после операции). Медленное заживление ран после РК считается предрасполагающим фактором для поздних инфекций. Наблюдается характерная картина распределения с инфильтрацией в разрезах роговицы.
