Keratotomi radial (RK) adalah operasi di mana sayatan radial dibuat pada kornea dengan pisau berlian hingga dekat membran Descemet, meninggalkan area pupil, untuk meratakan kornea dan mengoreksi miopia. Diperkenalkan pada tahun 1970-an dan dilakukan pada puluhan ribu pasien.
Namun, masalah seperti fluktuasi penglihatan harian, silau, dan hiperopia progresif menjadi jelas, dan kini telah digantikan oleh operasi koreksi refraksi menggunakan laser eksimer. Menurut studi PERK, kurang dari 1% pasien mengalami penurunan penglihatan setelah RK, namun efek jangka panjang terus berdampak bertahun-tahun setelah operasi.
Pada operasi katarak setelah RK, dehiscensi luka insisi dan variasi kesalahan refraksi menjadi masalah 1). Jika sayatan radial yang ada bersilangan dengan sayatan operasi katarak, dapat terjadi dehiscensi luka, penyembuhan tertunda, dan astigmatisma ireguler 1).
Gambaran klinis komplikasi pasca keratotomi radial dan OCT
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Gambar slit-lamp, pewarnaan fluorescein, dan OCT segmen anterior menunjukkan terpisahnya luka insisi radial kornea dan perubahan bentuk kornea di sekitarnya. Terlihat pembukaan luka, area pewarnaan, dan ketidakteraturan pada penampang melintang yang sesuai.
Berikut adalah gejala subjektif utama yang dialami pasien pasca RK.
Gejala Terkait Fungsi Penglihatan
Fluktuasi diurnal: Dialami hingga 60% pasien. Fluktuasi terbesar terjadi dalam beberapa jam pertama setelah bangun tidur.
Silau dan halo: Terjadi ketika zona optik kecil atau sayatan dalam, meningkatkan aberasi tingkat tinggi.
Starburst: Fenomena di mana cahaya tampak menyebar secara radial di malam hari.
Penurunan ketajaman penglihatan dekat: Akibat emetropisasi atau koreksi berlebih, menyebabkan hilangnya cadangan akomodasi dan kebutuhan kacamata untuk pekerjaan dekat.
Perubahan Progresif
Hiperopia progresif: Pada 43% mata, terjadi hiperopia 1D atau lebih dalam 6 bulan hingga 10 tahun pasca operasi.
Ketidakstabilan penglihatan: Dalam studi PERK, 12% mata mengalami perubahan 1D atau lebih yang berlanjut antara 1-3 tahun pasca operasi.
Intoleransi lensa kontak: Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan gejala iritasi, hipoksia, ekstensi luka, dan perkembangan hiperopia.
Pemeriksaan slit-lamp dan berbagai pencitraan menunjukkan temuan berikut.
Bekas luka insisi kornea: Bekas luka radial tertinggal di kornea. Tingkat jaringan parut sangat bervariasi antar individu.
Neovaskularisasi di lokasi insisi: Terutama terlihat pada pengguna lensa kontak jika insisi meluas ke limbus.
Astigmatisma tidak teratur: Disebabkan oleh ketidakseragaman kedalaman insisi, penempatan insisi yang asimetris, atau pergeseran zona optik.
Kelainan topografi kornea: Terdapat ketidakteraturan bentuk kornea di sepanjang insisi. Juga berguna untuk mengevaluasi perubahan bentuk dari waktu ke waktu.
Dalam studi PERK, pada 3 tahun pasca operasi, 58% mata berada dalam 1,00 D dari emetropia, tetapi 26% mengalami underkoreksi dan 16% mengalami overkoreksi lebih dari 1,00 D.
QMengapa fluktuasi diurnal terjadi setelah RK?
A
Setelah RK, kornea menjadi lebih lemah secara struktural akibat insisi. Saat kelopak mata tertutup di malam hari, kornea mendatar, dan setelah bangun tidur secara bertahap menjadi lebih curam. Perubahan bentuk kornea diurnal ini dirasakan sebagai perubahan nilai refraksi. Fluktuasi terbesar terjadi dalam beberapa jam pertama setelah bangun tidur, dan cenderung stabil seiring berjalannya hari.
Lokasi sayatan kornea memiliki kekuatan yang lebih rendah dibandingkan kornea normal, sehingga risiko ruptur akibat trauma langsung lebih tinggi. Aktivitas berisiko tinggi tanpa pelindung mata yang tepat harus dihindari.
QApakah kornea setelah RK rentan terhadap trauma?
A
Lokasi sayatan RK lebih lemah dari kornea normal. Bahkan setelah bertahun-tahun pasca operasi, sayatan tidak sepenuhnya pulih ke kekuatan aslinya, sehingga ada risiko ruptur sayatan akibat trauma langsung. Penggunaan kacamata pelindung dianjurkan saat berolahraga atau bekerja yang berbahaya.
Untuk mengevaluasi komplikasi pasca RK, dilakukan pemeriksaan berikut:
Pemeriksaan slit lamp: Mengevaluasi kondisi sayatan, jaringan parut, neovaskularisasi, invasi epitel, dan adanya infeksi
Topografi kornea: Mengevaluasi secara kuantitatif ketidakteraturan bentuk kornea dan derajat astigmatisme ireguler. Juga digunakan untuk memastikan stabilitas refraksi sebelum operasi tambahan
Pemeriksaan refraksi: Melakukan refraksi subjektif dan refraksi sikloplegik untuk menilai derajat overkoreksi atau underkoreksi
Pengukuran ketebalan kornea: Memeriksa ketebalan sisa stroma kornea. Penting jika mempertimbangkan operasi laser tambahan
Pada operasi katarak pasca RK, perhitungan kekuatan lensa intraokular sangat sulit 1). Hal ini karena sulitnya menentukan kekuatan refraksikornea yang sebenarnya dan memprediksi posisi lensa efektif.
Masalah
Detail
Overestimasi kekuatan refraksikornea
Keratoneter hanya mengukur bagian tengah, tetapi kornea pasca RK rata di tengah dan curam di perifer
Nilai refraksi dapat terus berubah setelah operasi
Akurasi rumus perhitungan lensa intraokular
Telah diusulkan rumus khusus seperti metode Double-K dan rumus Barrett True K
Setelah RK, ketika lensa intraokular ditanam dengan target plano, 83,4% kasus mengalami hiperopia. Dengan menargetkan miopia, frekuensi hiperopia dapat dikurangi menjadi 42,0%, tetapi tidak dapat dihilangkan sepenuhnya 2).
Kacamata dan Lensa Kontak: Merupakan alat koreksi paling dasar. Lensa RGP efektif untuk astigmatisme tidak teratur.
PRK: Merupakan terapi yang paling dapat diprediksi untuk hiperopia atau astigmatisme tidak teratur akibat RK. PRK berpandu wavefront direkomendasikan.
Jahitan Kornea: Jahitan sirkumferensial tunggal, ganda, atau jahitan persegi pada insisi dapat menstabilkan kelainan refraksi.
Penanganan Komplikasi Lain
Perforasi Kornea: Perforasi mikro ditangani secara konservatif dengan sikloplegik, penghambat produksi humor akuos, dan antibiotik. Perforasi besar memerlukan jahitan nilon 10-0.
Keratitis Infeksius: Bakteri penyebab paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, dan Staphylococcus epidermidis. Diobati dengan antibiotik sesuai sensitivitas.
Insisi operasi katarak harus ditempatkan agar tidak bersilangan dengan insisi radial yang ada 1). Insisi sklera pendek lebih menguntungkan untuk menghindari persilangan dengan insisi radial 1). Edema kornea pasca operasi dan peningkatan tekanan intraokular dapat memperkuat efek insisi RK, menyebabkan hiperopia sementara dan fluktuasi astigmatisme1). Operasi refraktif tambahan harus ditunda hingga nilai refraksi stabil 1).
QApa saja hal yang perlu diperhatikan dalam operasi katarak setelah RK?
A
Dalam operasi katarak setelah RK, hal-hal penting adalah: ① penempatan sayatan yang tidak bersilangan dengan sayatan radial yang sudah ada, ② penggunaan rumus perhitungan kekuatan lensa intraokular khusus, ③ penetapan target miopia (untuk mencegah hiperopia)1)2). Setelah operasi, nilai refraksi mungkin memerlukan waktu beberapa minggu atau lebih untuk stabil, dan keputusan untuk operasi tambahan harus dilakukan dengan hati-hati.
QApakah LASIK dapat diterapkan untuk hiperopia setelah RK?
A
Untuk hiperopia setelah RK, PRK lebih direkomendasikan daripada LASIK. Karena saat pembuatan flap LASIK, sayatan RK dapat terbuka dan menimbulkan risiko masuknya epitel. PRK berpandu wavefront dianggap sebagai terapi yang paling dapat diprediksi untuk astigmatisme tidak teratur.
Pada RK, stroma kornea diiris dalam hingga dekat membran Descemet, sehingga integritas struktural kornea terganggu. Sayatan diperbaiki melalui penyembuhan luka, tetapi tidak sepenuhnya mengembalikan kekuatan aslinya.
Saat kelopak mata tertutup di malam hari, tekanan intraokular meningkat, menyebabkan sayatan yang lemah melebar dan kornea menjadi lebih datar. Setelah bangun, tekanan intraokular menurun dan kornea secara bertahap menjadi lebih curam. Pengulangan ini dirasakan sebagai fluktuasi diurnal.
Penyembuhan luka sayatan kornea berlangsung dalam jangka waktu lama. Remodeling jaringan parut menyebabkan sayatan melebar dan penipisan lebih lanjut di pusat kornea. Hal ini diyakini sebagai penyebab hiperopia progresif. Dalam studi PERK, perubahan ke arah hiperopia terus berlanjut bahkan setelah 10 tahun pasca operasi.
Infeksi awal pasca operasi disebabkan oleh masuknya bakteri melalui luka operasi, tetapi infeksi lambat (1-3 tahun setelah operasi) juga telah dilaporkan. Penyembuhan luka yang lambat setelah RK dianggap sebagai faktor predisposisi infeksi lambat. Menunjukkan pola distribusi khas di mana infiltrasi terjadi di dalam sayatan kornea.
