방사상 각막절개술의 합병증 관리

한눈에 보는 포인트

1. 방사상 각막절개술의 합병증

방사상 각막절개술(RK)은 다이아몬드 나이프로 동공 영역을 남기고 각막에 데스메막 근처까지 방사상 절개를 가하여 각막을 편평하게 만듦으로써 근시를 교정하는 수술입니다. 1970년대에 도입되어 수십만 명의 환자에게 시행되었습니다.

그러나 시력의 일중 변동, 눈부심, 진행성 원시 등의 문제가 밝혀지면서 현재는 엑시머 레이저를 이용한 굴절 교정 수술로 대체되었습니다. PERK(방사상 각막절개술 전향적 평가) 연구에 따르면, RK 후 시력이 저하된 환자는 1% 미만이었지만, 장기적인 후유증은 수술 후 수년이 지나서도 영향을 미칠 수 있습니다.

RK 후 백내장 수술에서는 절개창 벌어짐과 굴절 오차의 변동이 문제가 됩니다¹⁾. 기존의 방사상 절개와 백내장 수술 절개가 교차하면 창상 벌어짐, 치유 지연, 불규칙 난시가 발생할 수 있습니다¹⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.

세극등 사진, 플루오레세인 염색, 전안부 OCT를 나란히 배치하여 방사상 각막절개술 절개창의 벌어짐과 주변 각막의 형태 변화를 보여줍니다. 창상 열림, 염색 부위, 단면의 불규칙성이 대응되어 확인됩니다.

자각 증상

RK 후 환자가 경험하는 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.

시기능 관련 증상

일중 변동: 최대 60%의 환자가 경험합니다. 기상 후 수시간 이내에 변동이 가장 큽니다.

눈부심 및 후광: 광학 영역이 작거나 절개가 깊은 경우 고차 수차가 증가하여 발생합니다.

스타버스트: 야간에 빛이 방사형으로 산란되어 보이는 현상입니다.

근거리 시력 저하: 정시화 또는 과교정으로 조절 예비력이 소실되어 근거리 작업에 안경이 필요합니다.

진행성 변화

진행성 원시화: 43%의 눈에서 수술 후 6개월~10년 사이에 1D 이상의 원시화가 나타납니다.

시력 불안정성: PERK 연구에서 12%의 눈이 수술 후 1~3년 동안 1D 이상의 변화가 지속되었습니다.

콘택트렌즈 불내증: 장기 착용으로 자극 증상, 저산소증, 창상 벌어짐, 원시화 진행이 발생할 수 있습니다.

임상 소견

세극등 현미경 검사 및 각종 영상 검사에서 다음 소견이 관찰됩니다.

각막 절개 반흔: 방사상의 절개 자국이 각막에 남아 있습니다. 반흔 정도는 개인차가 큽니다.
절개부 신생혈관: 특히 콘택트렌즈 착용자에서 절개가 윤부에 미치는 경우 나타납니다.
불규칙 난시: 절개 깊이의 불균일, 비대칭 절개 배치, 광학 구역 편위로 인해 발생합니다.
각막 지형도 이상: 절개부를 따라 각막 형태의 불규칙이 관찰됩니다. 시간 경과에 따른 형태 변화 평가에도 유용합니다.

PERK 연구에서 수술 후 3년 시점에 58%의 눈이 정시에서 1.00D 이내였지만, 26%는 저교정, 16%는 1.00D 이상의 과교정이었습니다.

Q RK 후 일중 변동은 왜 발생합니까?

RK 후 각막은 절개로 인해 구조가 약해집니다. 밤에 눈을 감는 동안 각막이 평평해지고, 기상 후 점차 가팔라집니다. 이러한 각막 형태의 일중 변동이 굴절 값의 변화로 자각됩니다. 기상 후 수시간 이내의 변동이 가장 크며, 하루가 진행됨에 따라 안정되는 경향이 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

RK 후 합병증은 수술 기술, 환자 측 요인 및 수술 후 관리와 관련됩니다.

각막 천공의 위험 요인

각막 천공은 RK 중 2.3%의 빈도로 발생했습니다. 다음 요인이 관련됩니다.

메스 날 조작 경험 부족
구심성 절개
절개 중 안압 상승
재절개
수술 중 장시간 각막 건조
각막 두께 측정 오류
환자의 예상치 못한 움직임

과교정의 위험 요인

클리어 존(중앙 무절개대)이 너무 작은 경우
절개가 너무 깊은 경우
윤부까지 방사상 절개
여러 번의 추가 교정 수술
수술 전 조절마비하 굴절검사 소홀
수술 후 안구 마사지

외상성 파열의 위험

각막 절개 부위는 정상 각막에 비해 강도가 낮아 직접적인 외상으로 인한 파열 위험이 높습니다. 적절한 안구 보호구 없이 위험한 활동을 피해야 합니다.

Q RK 후 각막은 외상에 약해지나요?

RK의 절개 부위는 정상 각막보다 강도가 낮습니다. 수술 후 몇 년이 지나도 절개창이 완전히 원래 강도로 회복되지 않으므로 직접적인 외상으로 절개부가 파열될 위험이 있습니다. 스포츠나 위험한 작업 시 보호 안경 착용이 권장됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

RK 후 합병증 평가를 위해 다음 검사를 시행합니다.

세극등 현미경 검사: 절개창 상태, 반흔, 신생혈관, 상피내성, 감염 여부를 평가합니다.
각막 지형도: 각막 형태의 불규칙성과 불규칙 난시의 정도를 정량적으로 평가합니다. 추가 수술 전 굴절 안정성 확인에도 사용됩니다.
굴절 검사: 자각적 굴절 검사와 조절마비하 굴절 검사를 모두 시행하여 과교정 또는 저교정의 정도를 평가합니다.
각막 두께 측정: 각막 실질의 잔여 두께를 확인합니다. 추가 레이저 수술을 고려할 때 필수적입니다.

RK 후 안내렌즈 도수 계산

RK 후 백내장 수술에서 안내렌즈 도수 계산은 특히 어렵습니다¹⁾. 이는 각막의 실제 굴절력을 결정하고 유효 렌즈 위치를 예측하기 어렵기 때문입니다.

문제점	상세
각막 굴절력 과대평가	각막곡률계는 중심부만 측정하지만, RK 후 각막은 중심이 평평하고 주변부가 급경사입니다.
원시 진행	수술 후에도 굴절값이 계속 변할 수 있습니다.
안내렌즈 도수 계산식의 정확도	Double-K법이나 Barrett True K식과 같은 전용 계산식이 제안되었습니다.

RK 후 plano 목표로 안내렌즈를 삽입한 경우 83.4%의 증례에서 원시화가 관찰되었다. 근시를 목표로 하면 원시화 빈도를 42.0%로 줄일 수 있지만 완전히 배제할 수는 없다²⁾.

5. 표준 치료법

합병증별 치료 접근법

굴절 이상 관리

안경 및 콘택트렌즈: 가장 기본적인 교정 방법이다. 불규칙 난시에는 RGP 렌즈가 효과적이다.

PRK: RK 유발 원시 및 불규칙 난시에 가장 예측 가능성이 높은 치료법이다. 웨이브프론트 가이드 PRK가 권장된다.

각막 봉합: 단일 원주 봉합, 이중 원주 봉합, 절개부 스퀘어 스티치로 굴절 이상의 안정화를 기대할 수 있다.

기타 합병증 관리

각막 천공: 미세 천공은 조절마비제, 방수 생성 억제제, 항생제로 보존적으로 관리한다. 거대 천공은 10-0 나일론 봉합이 필요하다.

감염성 각막염: 원인균은 녹농균, 황색포도상구균, 표피포도상구균이 많다. 감수성에 따른 항생제로 치료한다.

불규칙 난시(중증): RGP 렌즈로 교정 불가능한 경우 전층 각막 이식술(PKP)을 고려한다.

RK 후 백내장 수술 시 주의사항

백내장 수술 절개는 기존 방사상 절개와 교차하지 않도록 배치한다¹⁾. 짧은 공막 절개가 방사상 절개와의 교차를 피하는 데 유리하다¹⁾. 수술 후 각막 부종 및 안압 상승이 RK 절개의 효과를 증폭시켜 일시적인 원시화 및 난시 변동을 유발할 수 있다¹⁾. 추가 굴절 교정 수술은 굴절값이 안정될 때까지 기다려야 한다¹⁾.

Q RK 후 백내장 수술에서 주의해야 할 점은 무엇인가요?

RK 후 백내장 수술에서는 ① 기존 방사상 절개와 교차하지 않는 절개 배치, ② 전용 안내렌즈 도수 계산 공식 사용, ③ 근시 타겟 설정(원시화 예방)이 중요합니다¹⁾²⁾. 수술 후 굴절값이 안정될 때까지 수주 이상 걸릴 수 있으며, 추가 수술 결정은 신중히 해야 합니다.

Q RK 후 원시화에 LASIK이 적응이 되나요?

RK 후 원시화에는 LASIK보다 PRK가 권장됩니다. LASIK 플랩 생성 시 RK 절개창이 열리면서 상피 내성의 위험이 발생하기 때문입니다. 웨이브프론트 가이드 PRK가 불규칙 난시에 대해 가장 예측 가능성이 높은 치료법으로 알려져 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

각막의 생체역학적 변화

RK에서는 각막 실질을 데스메막 근처까지 깊게 절개하므로 각막의 구조적 일체성이 손상됩니다. 절개 부위는 상처 치유를 통해 복구되지만 완전히 원래 강도를 회복하지는 않습니다.

일중 변동의 메커니즘

야간에 눈을 감고 있는 동안 안압이 상승하여 약해진 절개 부위가 확장되고 각막이 평탄해집니다. 기상 후에는 안압이 낮아지고 각막이 점차 급경사집니다. 이 반복이 일중 변동으로 자각됩니다.

진행성 원시화의 메커니즘

각막 절개창의 상처 치유는 장기간에 걸쳐 진행됩니다. 반흔 조직의 리모델링으로 절개 부위가 확장되고 각막 중심부의 추가 평탄화가 발생합니다. 이것이 진행성 원시화의 원인으로 생각됩니다. PERK 연구에서는 수술 후 10년이 지나도 원시 방향으로의 변화가 지속되었습니다.

감염성 각막염의 병태

수술 후 초기 감염은 수술 창을 통한 세균 침입에 의한 것이지만, 지발성(수술 후 1~3년) 감염도 보고되고 있습니다. RK 후 상처 치유가 느린 것이 지발성 감염의 소인으로 생각됩니다. 각막 절개창 내에 침윤이 발생하는 특징적인 분포 패턴을 보입니다.

7. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024.