La cheratotomia radiale (RK) è un intervento chirurgico in cui, con un coltello di diamante, si praticano incisioni radiali sulla cornea fino vicino alla membrana di Descemet, risparmiando l’area pupillare, per appiattire la cornea e correggere la miopia. Introdotta negli anni ‘70, è stata eseguita su centinaia di migliaia di pazienti.
Tuttavia, sono emersi problemi come fluttuazioni diurne della vista, abbagliamento e ipermetropizzazione progressiva, e oggi è stata sostituita dalla chirurgia refrattiva con laser a eccimeri. Secondo lo studio PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy), meno dell’1% dei pazienti ha avuto una riduzione dell’acuità visiva dopo RK, ma le sequele a lungo termine continuano a manifestarsi anche molti anni dopo l’intervento.
Nella chirurgia della cataratta dopo RK, la deiscenza dell’incisione e le variazioni dell’errore refrattivo sono problematiche 1). Se le incisioni radiali esistenti incrociano l’incisione della chirurgia della cataratta, possono verificarsi deiscenza della ferita, ritardo nella guarigione e astigmatismo irregolare 1).
Aspetto clinico e OCT delle complicanze dopo cheratotomia radiale
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Immagine alla lampada a fessura, colorazione con fluoresceina e OCT del segmento anteriore mostrano la deiscenza delle incisioni radiali della cheratotomia e i cambiamenti della forma corneale circostante. L’apertura dell’incisione, l’area di colorazione e l’irregolarità in sezione sono visibili in modo corrispondente.
I principali sintomi soggettivi sperimentati dai pazienti dopo RK sono elencati di seguito.
Sintomi legati alla funzione visiva
Fluttuazioni diurne: fino al 60% dei pazienti le sperimenta. Le fluttuazioni sono maggiori nelle prime ore dopo il risveglio.
Abbagliamento e aloni: si verificano quando la zona ottica è piccola o l’incisione è profonda, aumentando le aberrazioni di ordine superiore.
Starburst: fenomeno per cui la luce appare diffusa radialmente durante la notte.
Riduzione dell’acuità visiva per vicino: l’emmetropizzazione o l’ipercorrezione portano alla perdita della riserva accomodativa, rendendo necessari occhiali per il lavoro da vicino.
Cambiamenti progressivi
Ipermetropizzazione progressiva: il 43% degli occhi presenta un’ipermetropizzazione di 1 D o più tra 6 mesi e 10 anni dopo l’intervento.
Instabilità visiva: nello studio PERK, il 12% degli occhi ha continuato a mostrare cambiamenti di 1 D o più tra 1 e 3 anni dopo l’intervento.
L’esame con lampada a fessura e vari esami di imaging rivelano i seguenti reperti.
Cicatrici da incisione corneale: i segni delle incisioni radiali rimangono sulla cornea. Il grado di cicatrizzazione varia notevolmente tra gli individui.
Neovascolarizzazione dell’incisione: osservata specialmente nei portatori di lenti a contatto quando l’incisione si estende al limbo.
Astigmatismo irregolare: dovuto a profondità di incisione non uniforme, disposizione asimmetrica delle incisioni o decentramento della zona ottica.
Anomalia della topografia corneale: irregolarità della forma corneale lungo l’incisione. Utile anche per valutare i cambiamenti di forma nel tempo.
Nello studio PERK, a 3 anni dall’intervento, il 58% degli occhi era entro 1,00 D dall’emmetropia, ma il 26% era ipocorretto e il 16% ipercorretto di oltre 1,00 D.
QPerché si verificano fluttuazioni diurne dopo la RK?
A
Dopo la RK, la cornea è strutturalmente indebolita dalle incisioni. Durante la chiusura delle palpebre notturna, la cornea si appiattisce e dopo il risveglio diventa gradualmente più ripida. Questa variazione diurna della forma corneale viene percepita come un cambiamento della rifrazione. Le fluttuazioni sono maggiori nelle prime ore dopo il risveglio e tendono a stabilizzarsi nel corso della giornata.
I siti di incisione corneale hanno una resistenza ridotta rispetto alla cornea normale, con un alto rischio di rottura in caso di trauma diretto. Le attività ad alto rischio senza un’adeguata protezione oculare dovrebbero essere evitate.
QLa cornea dopo RK è vulnerabile ai traumi?
A
I siti di incisione della RK hanno una resistenza ridotta rispetto alla cornea normale. Anche dopo molti anni dall’intervento, le incisioni non recuperano completamente la loro resistenza originale, quindi esiste il rischio di rottura in caso di trauma diretto. Si raccomanda l’uso di occhiali protettivi durante sport o attività pericolose.
Per valutare le complicanze dopo RK vengono eseguiti i seguenti esami:
Esame con lampada a fessura: valutazione dello stato delle incisioni, cicatrici, neovascolarizzazione, invasione epiteliale e presenza di infezione
Topografia corneale: valutazione quantitativa delle irregolarità della forma corneale e del grado di astigmatismo irregolare. Utilizzata anche per confermare la stabilità refrattiva prima di un intervento aggiuntivo
Esame refrattivo: esecuzione sia dell’esame refrattivo soggettivo che di quello in cicloplegia per valutare il grado di ipercorrezione o ipocorrezione
Misurazione dello spessore corneale: determinazione dello spessore residuo dello stroma corneale. Indispensabile se si considera un ulteriore intervento laser
Calcolo del potere della lente intraoculare dopo RK
Il calcolo del potere della lente intraoculare (IOL) nella chirurgia della cataratta dopo RK è particolarmente difficile1) a causa della difficoltà nel determinare il vero potere refrattivo corneale e nel prevedere la posizione effettiva della lente.
Problema
Dettagli
Sovrastima del potere corneale
Il cheratometro misura solo la parte centrale, ma dopo RK la cornea è appiattita al centro e ripida alla periferia
Il valore refrattivo può continuare a fluttuare anche dopo l’intervento
Accuratezza della formula di calcolo della IOL
Sono state proposte formule specializzate come il metodo Double-K e la formula Barrett True K
Quando la lente intraoculare dopo RK viene inserita con l’obiettivo di emmetropia, nell’83,4% dei casi si osserva ipermetropia. Mirando alla miopia, la frequenza dell’ipermetropia può essere ridotta al 42,0%, ma non può essere completamente eliminata 2).
Occhiali e lenti a contatto : È il mezzo di correzione più basilare. Le lenti RGP sono efficaci per l’astigmatismo irregolare.
PRK : È il trattamento più prevedibile per l’ipermetropia e l’astigmatismo irregolare indotti da RK. Si raccomanda la PRK guidata dal fronte d’onda.
Sutura corneale : La sutura circolare singola, la sutura circolare doppia e la sutura a quadrato dell’incisione possono stabilizzare i vizi di refrazione.
Gestione di altre complicanze
Perforazione corneale : Le microperforazioni vengono gestite in modo conservativo con cicloplegici, inibitori della produzione di umore acqueo e antibiotici. Le perforazioni estese richiedono una sutura in nylon 10-0.
Cheratite infettiva : I patogeni più frequenti sono Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Il trattamento si basa su antibiotici in base alla sensibilità.
L’incisione della chirurgia della cataratta deve essere posizionata in modo da non incrociare le incisioni radiali esistenti 1). Un’incisione sclerale corta è vantaggiosa per evitare l’incrocio con le incisioni radiali 1). L’edema corneale postoperatorio e l’aumento della pressione intraoculare possono amplificare l’effetto delle incisioni RK, causando ipermetropia transitoria o fluttuazioni astigmatiche 1). Un’ulteriore chirurgia refrattiva deve essere rimandata fino a quando la refrazione non si stabilizza 1).
QQuali sono i punti da tenere presenti nell'intervento di cataratta dopo RK?
A
Nell’intervento di cataratta dopo RK, è importante: ① posizionare le incisioni senza incrociare le incisioni radiali esistenti, ② utilizzare una formula dedicata per il calcolo della potenza della lente intraoculare, ③ impostare un target miopico (per prevenire l’ipermetropizzazione)1)2). Dopo l’operazione, la stabilizzazione del valore refrattivo può richiedere diverse settimane e la decisione per un intervento aggiuntivo va presa con cautela.
QIl LASIK è indicato per l'ipermetropizzazione dopo RK?
A
Per l’ipermetropizzazione dopo RK, si raccomanda la PRK piuttosto che il LASIK. Durante la creazione del flap LASIK, le incisioni del RK possono aprirsi, con rischio di invasione epiteliale. La PRK guidata da fronte d’onda è considerata il trattamento più prevedibile per l’astigmatismo irregolare.
Nel RK, lo stroma corneale viene inciso profondamente fino alla membrana di Descemet, compromettendo l’integrità strutturale della cornea. Le incisioni vengono riparate dalla guarigione della ferita, ma la resistenza originale non viene completamente ripristinata.
Durante la chiusura delle palpebre notturna, la pressione intraoculare aumenta, allargando le incisioni indebolite e appiattendo la cornea. Al risveglio, la pressione intraoculare diminuisce e la cornea diventa gradualmente più ripida. Questa ripetizione viene percepita come una variazione diurna.
La guarigione delle incisioni corneali progredisce per un lungo periodo. Il rimodellamento del tessuto cicatriziale allarga le incisioni, portando a un ulteriore appiattimento del centro corneale. Questo è considerato la causa dell’ipermetropizzazione progressiva. Nello studio PERK, il cambiamento verso l’ipermetropia è continuato anche 10 anni dopo l’intervento.
Le infezioni postoperatorie precoci sono dovute all’ingresso batterico attraverso le incisioni chirurgiche, ma sono state riportate anche infezioni tardive (1-3 anni dopo l’intervento). La lenta guarigione delle ferite dopo RK è considerata un fattore predisponente per le infezioni tardive. Si osserva un pattern di distribuzione caratteristico con infiltrazione all’interno delle incisioni corneali.
