کراتوتومی رادیال (RK) یک جراحی است که با استفاده از چاقوی الماسی، برشهای شعاعی روی قرنیه تا نزدیک غشای دسمه ایجاد میکند و با صافتر کردن قرنیه، نزدیکبینی را اصلاح میکند. این روش در دهه 1970 معرفی شد و بر روی صدها هزار بیمار انجام شد.
با این حال، مشکلاتی مانند نوسانات روزانه بینایی، خیرگی و دوربینی پیشرونده آشکار شد و امروزه جراحیهای اصلاح انکساری با لیزر اگزایمر جایگزین آن شدهاند. طبق مطالعه PERK (ارزیابی آیندهنگر کراتوتومی رادیال)، کمتر از 1٪ از بیماران پس از RK کاهش بینایی داشتند، اما عوارض طولانیمدت ممکن است سالها پس از جراحی تأثیر بگذارند.
در جراحی آب مروارید پس از RK، باز شدن برش و تغییر در خطای انکساری مشکلساز است1). اگر برشهای شعاعی موجود با برش جراحی آب مروارید تلاقی کنند، ممکن است باز شدن زخم، تأخیر در بهبود و آستیگماتیسم نامنظم رخ دهد1).
علائم ذهنی اصلی که بیماران پس از RK تجربه میکنند در زیر آورده شده است.
علائم مربوط به عملکرد بینایی
نوسانات روزانه: تا ۶۰٪ از بیماران آن را تجربه میکنند. بیشترین نوسان در چند ساعت اول پس از بیدار شدن از خواب رخ میدهد.
خیرگی و هاله: در مواردی که ناحیه نوری کوچک است یا برش عمیق است، به دلیل افزایش انحرافات مرتبه بالا رخ میدهد.
انفجار ستارهای: پدیدهای است که در آن نور در شب به صورت شعاعی پراکنده دیده میشود.
کاهش دید نزدیک: به دلیل امتروپی یا هایپرمتروپی، ذخیره تطابقی از دست میرود و برای کارهای نزدیک نیاز به عینک است.
تغییرات پیشرونده
پیشرفت دوربینی: در ۴۳٪ از چشمها، ۱ دیوپتر یا بیشتر دوربینی بین ۶ ماه تا ۱۰ سال پس از جراحی مشاهده میشود.
نوسانات بینایی: در مطالعه PERK، ۱۲٪ از چشمها بین ۱ تا ۳ سال پس از جراحی تغییرات مداوم ۱ دیوپتر یا بیشتر داشتند.
عدم تحمل لنز تماسی: استفاده طولانی مدت ممکن است باعث علائم تحریک، هیپوکسی، باز شدن زخم و پیشرفت دوربینی شود.
در معاینه با اسلیت لمپ و تصویربرداری، یافتههای زیر مشاهده میشود.
در مطالعه PERK، در سه سال پس از جراحی، 58٪ چشمها در محدوده 1.00 دیوپتر از امتروپی قرار داشتند، اما 26٪ دچار هایپوکورکشن و 16٪ دچار هایپروکورکشن بیش از 1.00 دیوپتر شدند.
پس از کراتوتومی رادیال، قرنیه به دلیل برشها از نظر ساختاری ضعیف میشود. در طول شب هنگام بسته بودن پلکها، قرنیه صافتر میشود و پس از بیدار شدن به تدریج تندتر میشود. این تغییر شکل روزانه قرنیه به صورت تغییر در عیب انکساری احساس میشود. بیشترین نوسان در چند ساعت اول پس از بیدار شدن رخ میدهد و با گذشت روز تمایل به پایدار شدن دارد.
عوارض پس از کراتوتومی رادیال به تکنیک جراحی، عوامل مربوط به بیمار و مراقبتهای پس از عمل مرتبط است.
سوراخ شدن قرنیه در حین کراتوتومی رادیال با فراوانی 2.3٪ رخ داد. عوامل زیر در آن نقش دارند:
محل برش قرنیه در مقایسه با قرنیه طبیعی استحکام کمتری دارد و خطر پارگی در اثر ضربه مستقیم زیاد است. از فعالیتهای پرخطر بدون محافظ مناسب چشم باید خودداری کرد.
محل برش RK در مقایسه با قرنیه طبیعی استحکام کمتری دارد. حتی سالها پس از عمل، برش به طور کامل به استحکام اولیه بازنمیگردد، بنابراین خطر پارگی در اثر ضربه مستقیم وجود دارد. در هنگام ورزش یا کارهای خطرناک استفاده از عینک محافظ توصیه میشود.
برای ارزیابی عوارض پس از RK، آزمایشهای زیر انجام میشود:
در جراحی آب مروارید پس از RK، محاسبه قدرت لنز داخل چشمی به ویژه دشوار است1). زیرا تعیین قدرت واقعی انکساری قرنیه و پیشبینی موقعیت مؤثر لنز دشوار است.
| مشکل | جزئیات |
|---|---|
| بیشبرآورد قدرت انکساری قرنیه | کراتومتر فقط ناحیه مرکزی را اندازهگیری میکند، اما قرنیه پس از RK در مرکز صاف و در پیرامون شیبدار است |
| پیشرفت دوربینی | ممکن است مقدار انکسار پس از جراحی همچنان تغییر کند |
| دقت فرمولهای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی | فرمولهای تخصصی مانند روش Double-K و Barrett True K پیشنهاد شدهاند |
هنگامی که لنز داخل چشمی پس از کراتوتومی شعاعی (RK) با هدف پلانو (بدون عیب انکساری) کاشته میشود، در ۸۳.۴٪ موارد دوربینی مشاهده میشود. با هدفگیری نزدیکبینی، فراوانی دوربینی به ۴۲.۰٪ کاهش مییابد، اما به طور کامل قابل حذف نیست 2).
مدیریت عیوب انکساری
عینک و لنز تماسی: اساسیترین روش اصلاح هستند. برای آستیگماتیسم نامنظم، لنزهای تماسی سخت (RGP) مؤثر هستند.
کراتکتومی فوتورفرکتیو (PRK): پیشبینیپذیرترین روش درمانی برای دوربینی یا آستیگماتیسم نامنظم ناشی از RK است. PRK هدایتشده با جبهه موج توصیه میشود.
بخیه قرنیه: بخیه دایرهای منفرد، بخیه دایرهای دوتایی، یا بخیه مربعی در محل برش میتواند به تثبیت عیوب انکساری کمک کند.
مدیریت سایر عوارض
سوراخ شدن قرنیه: سوراخهای کوچک با داروهای سیکلوپلژیک، مهارکنندههای تولید زلالیه و آنتیبیوتیکها به صورت محافظهکارانه مدیریت میشوند. سوراخهای بزرگ نیاز به بخیه نایلون ۱۰-۰ دارند.
کراتیت عفونی: عوامل شایع شامل سودوموناس آئروژینوزا، استافیلوکوکوس اورئوس و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس هستند. درمان با آنتیبیوتیکهای مناسب بر اساس حساسیت انجام میشود.
آستیگماتیسم نامنظم (موارد شدید): در صورت عدم اصلاح با لنز RGP، پیوند قرنیه تماملایه (PKP) در نظر گرفته میشود.
برش جراحی آب مروارید باید به گونهای قرار گیرد که با برشهای شعاعی موجود تلاقی نداشته باشد 1). برش اسکلرال کوتاه برای جلوگیری از تلاقی با برشهای شعاعی مفید است 1). ادم قرنیه یا افزایش فشار داخل چشم پس از جراحی میتواند اثر برشهای RK را تشدید کرده و باعث دوربینی موقت یا تغییرات آستیگماتیسم شود 1). جراحی انکساری اضافی باید تا تثبیت عیب انکساری به تعویق بیفتد 1).
در جراحی آب مروارید پس از RK، موارد زیر مهم است: ① قرار دادن برش به گونهای که با برشهای شعاعی موجود تلاقی نداشته باشد، ② استفاده از فرمول محاسبه قدرت لنز داخل چشمی مخصوص، ③ تعیین هدف نزدیکبینی (برای جلوگیری از دوربینی) 1)2). پس از جراحی، ممکن است چند هفته یا بیشتر طول بکشد تا مقادیر انکساری پایدار شوند و تصمیمگیری برای جراحی اضافی باید با احتیاط انجام شود.
برای اصلاح دوربینی پس از RK، PRK نسبت به LASIK توصیه میشود. زیرا در حین ایجاد فلپ در LASIK، برشهای RK ممکن است باز شده و خطر ورود اپیتلیوم ایجاد شود. PRK هدایتشده با جبهه موج، پیشبینیپذیرترین روش درمانی برای آستیگماتیسم نامنظم در نظر گرفته میشود.
در RK، استرومای قرنیه تا نزدیکی غشای دسمه برش داده میشود، بنابراین یکپارچگی ساختاری قرنیه آسیب میبیند. محل برش با ترمیم زخم بهبود مییابد، اما استحکام اولیه به طور کامل بازنمیگردد.
در طول شب هنگام بسته بودن پلکها، فشار داخل چشم افزایش یافته و برشهای ضعیفشده گشاد شده و قرنیه صافتر میشود. پس از بیدار شدن، فشار داخل چشم کاهش یافته و قرنیه به تدریج تندتر میشود. این تکرار به عنوان نوسان روزانه احساس میشود.
ترمیم زخم برشهای قرنیه برای مدت طولانی ادامه مییابد. بازسازی بافت اسکار باعث گشاد شدن برشها و صافتر شدن بیشتر مرکز قرنیه میشود. این امر علت دوربینی پیشرونده در نظر گرفته میشود. در مطالعه PERK، تغییرات به سمت دوربینی حتی 10 سال پس از جراحی نیز ادامه داشت.
عفونت زودهنگام پس از جراحی ناشی از ورود باکتری از طریق زخم جراحی است، اما عفونت دیررس (1 تا 3 سال پس از جراحی) نیز گزارش شده است. ترمیم زخم کند پس از RK به عنوان عامل مستعدکننده عفونت دیررس در نظر گرفته میشود. الگوی توزیع مشخصی از نفوذ در داخل برشهای قرنیه مشاهده میشود.
