Radyal keratotomi (RK), elmas bıçakla korneaya pupilla alanı bırakılarak desmet membranına yakın radyal kesiler yapılması ve korneanın düzleştirilerek miyopinin düzeltilmesi ameliyatıdır. 1970’lerde tanıtılmış ve yüz binlerce hastaya uygulanmıştır.
Ancak görmede gün içi dalgalanmalar, parlama ve ilerleyici hipermetropi gibi sorunlar ortaya çıkmış ve günümüzde yerini eksimer lazerle yapılan refraktif cerrahiye bırakmıştır. PERK (Prospektif Radyal Keratotomi Değerlendirmesi) çalışmasına göre, RK sonrası görme azalması %1’den azdır, ancak uzun dönem sekeller ameliyattan yıllar sonra bile etkisini sürdürebilir.
RK sonrası katarakt cerrahisinde kesi yerinin açılması ve refraktif hata değişiklikleri sorun oluşturur1). Mevcut radyal kesiler ile katarakt cerrahisi kesisi kesişirse, yara açılması, gecikmiş iyileşme ve düzensiz astigmatizma oluşabilir1).
RK sonrası hastaların yaşadığı başlıca sübjektif semptomlar aşağıda verilmiştir.
Görme Fonksiyonu ile İlgili Semptomlar
Gün içi dalgalanma: Hastaların %60’ına kadarında görülür. En büyük dalgalanma uyanmayı takip eden birkaç saat içinde olur.
Kamaşma ve hale: Optik zon küçük olduğunda veya kesi derin olduğunda yüksek dereceli aberasyonların artmasıyla oluşur.
Yıldız patlaması: Geceleri ışığın radyal olarak dağılmış görünmesi olgusudur.
Yakın görme azalması: Emetropi veya hipermetropi nedeniyle akomodasyon rezervi kaybolur ve yakın işler için gözlük gerekir.
İlerleyici Değişiklikler
İlerleyici hipermetropi: Gözlerin %43’ünde ameliyattan 6 ay ila 10 yıl sonra 1 D veya daha fazla hipermetropi görülür.
Görme instabilitesi: PERK çalışmasında gözlerin %12’sinde ameliyattan 1-3 yıl sonra 1 D veya daha fazla sürekli değişiklik oldu.
Kontakt lens intoleransı: Uzun süreli kullanım irritasyon semptomlarına, hipoksiye, yara açılmasına ve hipermetropinin ilerlemesine neden olabilir.
Yarık lamba biyomikroskopisi ve çeşitli görüntüleme yöntemlerinde aşağıdaki bulgular saptanır.
PERK çalışmasında, ameliyattan 3 yıl sonra gözlerin %58’i emetropiden 1.00 D içindeydi, ancak %26’sı hipokoreksiyon, %16’sı ise 1.00 D’den fazla hiperkoreksiyon gösterdi.
RK sonrası kornea, kesiler nedeniyle yapısal olarak zayıflar. Gece göz kapakları kapalıyken kornea düzleşir ve uyanıldığında giderek dikleşir. Kornea şeklindeki bu günlük değişim, kırma kusurunda değişiklik olarak hissedilir. En büyük dalgalanma uyanmayı takip eden birkaç saat içinde olur ve gün ilerledikçe stabilize olma eğilimi gösterir.
RK sonrası komplikasyonlar cerrahi teknik, hasta faktörleri ve postoperatif bakımla ilişkilidir.
Kornea perforasyonu RK sırasında %2.3 sıklıkta meydana gelmiştir. Aşağıdaki faktörler rol oynar:
Kornea kesi bölgesi normal korneaya göre daha zayıftır ve doğrudan travma nedeniyle rüptür riski yüksektir. Uygun göz koruması olmadan yüksek riskli aktivitelerden kaçınılmalıdır.
RK kesi bölgesi normal korneadan daha zayıftır. Ameliyattan yıllar sonra bile kesi tamamen orijinal gücüne dönmez, bu nedenle doğrudan travma ile kesi bölgesinde rüptür riski vardır. Spor veya tehlikeli işler sırasında koruyucu gözlük kullanılması önerilir.
RK sonrası komplikasyonların değerlendirilmesi için aşağıdaki testler yapılır:
RK sonrası katarakt cerrahisinde göz içi lens gücü hesaplaması özellikle zordur1). Çünkü korneanın gerçek kırma gücünün belirlenmesi ve etkili lens pozisyonunun tahmin edilmesi zordur.
| Sorun | Detay |
|---|---|
| Kornea kırma gücünün olduğundan fazla tahmin edilmesi | Kerotometre yalnızca merkezi bölgeyi ölçer, ancak RK sonrası kornea merkezde düz, çevrede diktir |
| Hipermetropiye ilerleme | Ameliyat sonrası refraksiyon değeri değişmeye devam edebilir |
| Göz içi lens gücü hesaplama formüllerinin doğruluğu | Double-K yöntemi ve Barrett True K gibi özel formüller önerilmiştir |
RK sonrası göz içi lensi plano hedefli olarak yerleştirildiğinde, vakaların %83,4’ünde hipermetropi görülmüştür. Miyopi hedeflenerek hipermetropi sıklığı %42,0’a düşürülebilir, ancak tamamen ortadan kaldırılamaz 2).
Refraksiyon Kusurlarının Yönetimi
Gözlük ve Kontakt Lens: En temel düzeltme yöntemidir. Düzensiz astigmatizmada RGP lensler etkilidir.
PRK: RK’ye bağlı hipermetropi veya düzensiz astigmatizmada en öngörülebilir tedavi yöntemidir. Dalga cephesi kılavuzlu PRK önerilir.
Kornea Sütürü: Tek sirküler sütür, çift sirküler sütür veya insizyon kare dikişi ile refraksiyon kusurlarının stabilizasyonu sağlanabilir.
Diğer Komplikasyonların Yönetimi
Kornea Perforasyonu: Mikroperforasyonlar sikloplejikler, aköz hümör üretim inhibitörleri ve antibiyotiklerle konservatif olarak yönetilir. Büyük perforasyonlar 10-0 naylon sütür gerektirir.
Enfeksiyöz Keratit: Etkenler sıklıkla Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epidermidis’tir. Duyarlılığa göre uygun antibiyotiklerle tedavi edilir.
Düzensiz Astigmatizma (Şiddetli Vakalar): RGP lens ile düzeltilemiyorsa tam kat kornea nakli (PKP) düşünülür.
Katarakt cerrahisi insizyonu, mevcut radyal insizyonlarla kesişmeyecek şekilde yerleştirilmelidir 1). Kısa skleral insizyon, radyal insizyonlarla kesişmeyi önlemede avantajlıdır 1). Postoperatif kornea ödemi veya göz içi basınç artışı, RK insizyonlarının etkisini artırarak geçici hipermetropi veya astigmatizma dalgalanmalarına neden olabilir 1). Ek refraktif cerrahi, refraksiyon stabilize olana kadar ertelenmelidir 1).
RK sonrası katarakt cerrahisinde şunlar önemlidir: ① Mevcut radyal kesilerle kesişmeyen bir kesi yerleşimi, ② Özel bir göz içi lens gücü hesaplama formülü kullanımı, ③ Miyopi hedefi belirleme (hipermetropiyi önlemek için) 1)2). Ameliyat sonrası refraktif değerlerin stabilize olması birkaç hafta veya daha uzun sürebilir ve ek cerrahi kararı dikkatlice verilmelidir.
RK sonrası hipermetropi için LASIK yerine PRK önerilir. Çünkü LASIK’te flep oluşturulurken RK kesileri açılabilir ve epitel invazyonu riski oluşur. Dalga cephesi kılavuzlu PRK, düzensiz astigmatizma için en öngörülebilir tedavi yöntemi olarak kabul edilir.
RK’de kornea stroması Descemet membranına yakın bir derinlikte kesildiği için korneanın yapısal bütünlüğü bozulur. Kesi bölgesi yara iyileşmesi ile onarılır, ancak orijinal gücünü tam olarak geri kazanamaz.
Gece göz kapakları kapalıyken göz içi basıncı yükselir ve zayıflamış kesiler genişleyerek korneayı düzleştirir. Uyanınca göz içi basıncı düşer ve kornea giderek dikleşir. Bu döngü gün içi dalgalanma olarak hissedilir.
Kornea kesilerinin yara iyileşmesi uzun süre devam eder. Skar dokusunun yeniden şekillenmesi kesilerin genişlemesine ve kornea merkezinin daha da düzleşmesine neden olur. Bunun progresif hipermetropinin nedeni olduğu düşünülmektedir. PERK çalışmasında, ameliyattan 10 yıl sonra bile hipermetropi yönünde değişim devam etmiştir.
Ameliyat sonrası erken enfeksiyon, cerrahi yaradan bakteri girişine bağlıdır, ancak geç dönem (ameliyattan 1-3 yıl sonra) enfeksiyonlar da bildirilmiştir. RK sonrası yara iyileşmesinin yavaş olması, geç enfeksiyon için predispozan bir faktör olarak kabul edilir. Kornea kesileri içinde karakteristik bir infiltrasyon dağılım paterni gösterir.
