LASIK (lazer in situ keratomileusis) ameliyatı sonrası beklenen görme iyileşmesini elde edemeyen veya görme kalitesinde düşüş (QOV düşüşü) yaşayan hasta grubu halk arasında “Lasik mültecileri” olarak adlandırılır. Bu terim bilimsel bir tanım değildir, başka merkezlerde yardım arayan hastaların durumunu ifade eden Japonya’ya özgü bir ifadedir.
Aşırı düzeltme (overcorrection), miyopi düzeltmesi için yapılan LASIK sonrası refraksiyonun hipermetropi yönünde aşırı düzeltilmesi durumudur. Yakın çalışma (okuma, bilgisayar) sırasında göz yorgunluğu, baş ağrısı ve yakın görme zorluğu ana sorunlardır. Presbiyopi yaşında, uzak görme iyi olsa bile orta ve yakın görme bozukluğu belirgin hale gelir ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.
Kırma cerrahisi kılavuzu (8. baskı) aşağıdaki temel prensipleri belirlemiştir 1):
Görme kalitesindeki (QOV) düşüşün tek nedeni aşırı düzeltme değildir. Yüksek dereceli aberasyonlardaki artış (halo, parlama, yıldız patlaması), kuru göz (korneal duyu sinir kesisi nedeniyle gözyaşı azalması), düzensiz astigmatizma (desantrasyon, flap kırışıklığı) ve DLK (diffüz lamellar keratit) de önemli nedenlerdir. Kuru göz, çoğu vakada ameliyat sonrası 3-6 ayda düzelir, ancak bazılarında uzun sürebilir.
«LASIK mültecisi», LASIK sonrası tatmin edici görme fonksiyonu elde edemeyen ve başka merkezlerde yardım arayan hastalar için Japonya’da kullanılan bir halk deyimidir. Aşırı düzeltme (hipermetropi), kuru göz, yüksek dereceli aberasyon artışı, düzensiz astigmatizma ve korneal ektazi gibi birden fazla neden bir arada olabilir. Uzman merkezlerde yapılan detaylı incelemelerle neden belirlenmeli ve aşamalı müdahale yapılmalıdır.
Aşırı düzeltmeye bağlı belirtiler:
Yüksek dereceli aberasyonlar ve optik kalite düşüklüğü:
Kuru göz ile ilişkili belirtiler:
Ektazi, görme kalitesi düşüklüğünde yönetimi özellikle önemli olan bir komplikasyondur3).
| İndeks | Referans değer | Özellik |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6 normal, 1.6-2.6 şüpheli, >2.6 anormal | Ön-arka yükseklik farkı + kornea kalınlığının kombine değerlendirmesi 3) |
| PTA | <%40 düşük risk | (Flep kalınlığı + ablasyon derinliği) / ameliyat öncesi santral kornea kalınlığı 7) |
| KISA% | %60-100 gizli KC | Santral K + I-S + SRAX |
| Randleman skoru | 0-2 düşük risk, 4 ve üzeri yüksek risk | Yaş + kornea kalınlığı + topo paterni + RSB + düzeltme miktarı |
Ablasyon derinliği Munnerlyn formülü t = S²D / 3 (t: ablasyon derinliği [μm], S: optik zon çapı [mm], D: sferik eşdeğer) ile hesaplanır ve rezidüel stromal kalınlık (RSB) = CCT - ablasyon derinliği - flep kalınlığı olarak belirlenir. En az 250 μm sağlanması zorunludur 1).
Evet, oluşabilir. Genç yaşta LASIK sonrası uygun düzeltme olsa bile, yaşlanmaya bağlı hipermetropik kayma ile 40-50’li yaşlardan sonra aşırı düzeltme belirgin hale gelebilir. Özellikle 3D içi miyopi düzeltmelerinde, presbiyopi yaşına gelindiğinde yakın görmede belirgin azalma sorun olur. Bu nedenle ameliyat öncesi açıklama önemlidir ve ameliyat sonrası düzenli refraksiyon muayeneleri ile takip önerilir.
Aşırı düzeltmeye yaklaşım, konservatif düzeltmeden başlayarak aşamalı olarak müdahale edilir.
Konservatif yaklaşım (ilk seçenek)
Gözlük düzeltmesi: Hipermetropiyi düzelten gözlük. Presbiyopi ilavesi de dikkate alınarak reçete
Kontakt lens: Aşırı düzeltmenin hipermetropik kısmı için RGP veya yumuşak lens. Düzensiz astigmatizma için RGP veya skleral lens
Takip: Ameliyat sonrası 6 aydan fazla refraksiyon stabilitesi sağlandıktan sonra ek müdahale düşünülür
Ek cerrahi (dikkatli endikasyon değerlendirmesi)
Güçlendirme cerrahisi (Enhancement): Flep kaldırılarak ek excimer lazer uygulaması. Epitel invazyonu riski %32 6)
PRK: Flep kaldırmanın zor olduğu durumlarda. Korneal bulanıklık (haze) riski. Profilaktik MMC (mitomisin C) kullanımı
TG-LASIK: Düzensiz astigmatizma ve yüksek dereceli aberasyonlarda faydalı. Phorcides analiz yazılımı ile objektif planlama 5)
Flep kaldırma sonrası ek olarak excimer lazer uygulanan güçlendirme (enhancement) cerrahisi, refraktif durumun ilerleyici olmadığı ve yeterli kornea kalınlığının kaldığı doğrulandıktan sonra yapılır1). Li & Gu, güçlendirme cerrahisinden sonraki 1. günden itibaren hızla ilerleyen epitel invazyonu bildirmiş olup, kornea topografisinde nazal alt kadranda ön yükseklik farkında artış ve aynı bölgede kornea kalınlaşması doğrulanmıştır. Düzensiz astigmatizma 1. günde 0.6 D’den 5. günde 2.0 D’ye yükselmiştir6).
TG-LASIK, kornea topografisi verilerine dayalı özel kesim ile yüksek dereceli aberasyonları azaltan bir cerrahi yöntemdir. Rush ve ark.‘nın prospektif çalışmasında, Phorcides analizi kullanılan TG-LASIK’te, PROWL anketi ile genel görsel memnuniyet indeksi preoperatif 4.07’den postoperatif 5.00’e (maksimum) iyileşmiş ve tüm hastalar maksimum memnuniyet bildirmiştir5). Gece görüşü, parlama, hale ve kuru göz semptomlarının tümünde postoperatif anlamlı iyileşme gözlenmiştir5).
SMILE (KLEx: keratorefraktif lentikül ekstraksiyonu) flep oluşturmadığı için flep ile ilgili komplikasyonları (flep kırışıklığı, epitel invazyonu, serbest kapak) önler2). KLEx’te kapak, ön Bowman membranı tarafındaki yapıyı koruyarak biyomekanik dayanıklılığı sürdürür, bu nedenle ektazi riski LASIK’ten daha düşük kabul edilir2). Minimum RST 220 µm ve toplam kesilmemiş stroma kalınlığı 300 µm’yi koruyan bir planlama protokolü rapor edilmiştir2).
Koşullar sağlanırsa güçlendirme (enhancement) cerrahisi veya PRK ile ek düzeltme mümkündür. Ancak şu koşulların tümü karşılanmalıdır: ① Ameliyattan en az 6 ay sonra refraktif stabilite, ② Yeterli kalan kornea kalınlığı (en az 250 µm), ③ Ektazinin ilerlememesi, ④ Ektazi risk indekslerinin (BAD-D, PTA vb.) kabul edilebilir sınırlar içinde olması. Flep kaldırma ile güçlendirme cerrahisinde epitel invazyonu %32 gibi yüksek bir sıklıkta bildirilmiştir ve deneyimli bir cerrah tarafından dikkatli yönetim gerektirir.
Eksimer lazer, 193 nm ultraviyole darbeleriyle kornea stromasını buharlaştırır ve ablasyon derinliği Munnertyn formülü t = S²D/3 ile tahmin edilir. Aşırı düzeltme, ablasyon miktarının hedef değeri aşması veya kornea yara iyileşme sürecinde ablasyon etkisinin artması durumunda ortaya çıkar. Sonuç olarak, kornea ön yüzeyinde aşırı düzleşme meydana gelir, miyopik kırma gücü azalır ve hipermetropi oluşur.
LASIK’te flep oluşturulması, korneanın laminer yapısının kesilmesine neden olur. Bu, korneanın biyomekanik dayanıklılığını değiştirir ve postoperatif kornea ön kabarıklığı (ektazi) riski oluşturur. Femtosecond lazerle oluşturulan flep (100-120 μm), mekanik mikrokeratomdan (ortalama 120 μm, değişkenlik gösterir) daha homojen ve incedir ve RSB’nin korunması açısından avantajlıdır.
PRK’de kornea flebi oluşturulmaz ve kalan stroma kalınlığı LASIK’ten daha fazladır. Bu nedenle biyomekanik olarak avantajlıdır ve ektazi riski daha düşüktür. Ancak Bowman tabakası kesildiği için postoperatif kornea bulanıklığı (haze) riski vardır. MMC’nin profilaktik kullanımı kornea bulanıklığını baskılar.
KLEx’te kapak, ön yapıyı (Bowman tabakası tarafı) korur. Ön lamellerin sürekli olması nedeniyle korneanın basınç direnci LASIK’ten daha yüksektir. Düşük kornea sertliğine sahip hastalarda KLEx sonrası kalan refraktif hata riskinin 2-3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir2) ve preoperatif biyomekanik değerlendirme cerrahi planlamanın doğruluğuna katkıda bulunur.
Kornea ektazisinde, stromanın çıkıntı yaptığı bölgede epitel incelir ve çevrede epitelyal halka deseni oluşur. Bu epitelyal yeniden şekillenme, yalnızca topografi ile ektazinin derecesinin olduğundan düşük değerlendirilmesine neden olabilir. Epitel kalınlık haritalaması (AS-OCT) eklenmesi, ektazi ile kontakt lens warpajı arasındaki ayırıcı tanı doğruluğunu artırır.
Makine öğrenimi algoritmaları kullanılarak yapılan topografi ve tomografi analizi, ektazi tespit doğruluğunu artırmaktadır. Normal kornea, şüpheli düzensiz kornea ve keratokonus ayırımında yapay zekanın kornea uzmanlarına yakın sonuçlar verdiği bildirilmiştir.
Düşük kornea sertliğine sahip hastalarda KLEx sonrası kalan refraktif hata riski 2-3 kat daha yüksektir2). Biyomekanik indekslerin topografik parametrelerle birleştirilmesinin KLEx tahmin doğruluğunu %25’ten fazla artırdığı bildirilmiştir2). Corvis ST ve Ocular Response Analyzer ile preoperatif değerlendirme, cerrahi planlamanın kişiselleştirilmesinde kullanılmaktadır.
Nomogram ayarı, lazer cerrahisinin doğruluğu ve öngörülebilirliği ile doğrudan ilişkilidir. Ameliyat öncesi sferik eşdeğer en önemli faktördür; yaş, göz farkı, kornea eğriliği, kornea çapı ve kornea biyomekanik özellikleri de ilişkilidir 2). Çok değişkenli regresyon analizi ve yapay zeka ile kişiselleştirilmiş ayar üzerine araştırmalar devam etmektedir.
Scheimpflug kamera ile kornea dansitometrisi, kornea şeffaflığının objektif bir ölçüm yöntemidir 4). Balparda ve arkadaşlarının ileriye dönük çalışması (110 göz), 10 mm veya daha küçük alanlarda mükemmel tekrarlanabilirlik göstermiş ve 1.0 GSU’nun üzerindeki bir değişimin gerçek şeffaflık değişimi olarak kabul edilebileceğini ortaya koymuştur 4). PRK sonrası kornea bulanıklığının kantitatif değerlendirmesinde faydalı olabilir.
