Ön Yükseklik Haritası
Normal: ≤+12 µm
Şüpheli: +13 ila +15 µm
Riskli: >+15 µm
Kornea Şekil Analizinde Refraktif Cerrahinin Temel Noktaları
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Kornea Şekil Analizi ve Refraktif Cerrahi
Section titled “1. Kornea Şekil Analizi ve Refraktif Cerrahi”Kornea topografisi, kornea yüzeyinin geometrik özelliklerini ölçen ve değerlendiren bir tekniktir. Yunanca «topos» (yer) ve «graphein» (çizmek) kelimelerinden türetilmiştir.
Geleneksel keratometreler yalnızca kornea ön yüzünün merkezi 3-4 mm’lik eğriliğini ölçer, ancak bu refraktif cerrahi değerlendirmesi için yetersizdir. Günümüzde bilgisayarlı kornea topografisi klinik standart test haline gelmiştir.
Kornea Şekil Analizinin Temel Amaçları
Section titled “Kornea Şekil Analizinin Temel Amaçları”- Epitel düzensizlikleri ve stromal anormalliklerin tespiti
- Kornea astigmatizmasının değerlendirilmesi
- Subklinik keratokonus taraması
- Kırılma stabilitesinin doğrulanması
- Keşfedilmemiş kornea hastalıklarının değerlendirilmesi
Refraktif cerrahi öncesi değerlendirmede, kontakt lens kullanımına ara verildikten sonra topografi ve tomografi uygulanır4). Düzensiz astigmatizma ve kornea arka yüzey anormallikleri, öngörülemeyen refraktif sonuçlar ve postoperatif ektazi ile ilişkilidir4).
Q
Neden refraktif cerrahide topografi zorunludur?
A
Kornea kırma gücü, gözün toplam kırma gücünün yaklaşık üçte ikisini oluşturur ve refraktif cerrahi, kornea şeklini değiştirerek düzeltme yapar. Ameliyat öncesinde gizli keratokonus gözden kaçırılırsa, ameliyat sonrası ciddi bir komplikasyon olan kornea ektazisine yol açabilir. Topografi, korneanın tüm yüzey şeklini değerlendirir ve normal muayenelerde tespit edilmesi zor olan küçük anormallikleri bulabildiği için preoperatif değerlendirmede vazgeçilmezdir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Topografi haritasının temelleri
Section titled “Topografi haritasının temelleri”Topografi haritasında diyoptri değerleri renklerle gösterilir. Sıcak renkler dik eğriliği (yüksek D değeri), soğuk renkler ise düz eğriliği (düşük D değeri) belirtir. Normal kornea çevrede düzleşir ve soğuk renkle gösterilir. İki göz ayna simetrisi topografiye sahip olma eğilimindedir.
Topografi paternleri
Section titled “Topografi paternleri”Normal korneaya dayalı patern sınıflandırması olarak aşağıdakiler önerilmiştir.
- Yuvarlak (round)
- Oval (oval)
- Simetrik papyon (symmetric bowtie)
- Asimetrik papyon (asymmetric bowtie)
- Düzensiz (irregular)
Yükseklik Haritası (Elevasyon Haritası)
Section titled “Yükseklik Haritası (Elevasyon Haritası)”Referans yüzeye (en iyi uyum küresi: BFS) göre yükseklik değişimlerini gösterir. Referans yüzeyden yüksek olan alanlar sıcak renklerle, düşük olan alanlar soğuk renklerle gösterilir.
Arka Yükseklik Haritası
Normal: ≤+17 µm
Şüpheli: +18 ila +20 µm
Riskli: >+20 µm
Arka yükseklik farkı, keratokonus için mükemmel bir öngördürücüdür ve birçok çalışma %90’ın üzerinde duyarlılık ve özgüllük bildirmiştir.
Kornea Kalınlık Haritası
Section titled “Kornea Kalınlık Haritası”Kornea kalınlığının tüm dağılımını gösterir. Santral kornea kalınlığının (CCT) 500 µm’nin altında olması, topografik asimetri ile birlikte erken keratokonus tanı kriteridir.
LASIK Sonrası Topografi
Section titled “LASIK Sonrası Topografi”Miyopi düzeltme LASIK’inde ön kornea merkezi düzleşir ve santral kornea kalınlığı incelir, ancak arka kornea yüzeyinde değişiklik olmaz. Ameliyat sonrası kornea şekil analizi, ablasyon yatağının değerlendirilmesi ve ektazi tespiti için faydalıdır.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Kornea Ektazisi için Risk Faktörleri
Section titled “Kornea Ektazisi için Risk Faktörleri”Topografi veya tomografideki anormallikler gizli keratokonusu düşündürüyorsa, refraktif cerrahi sonrası klinik olarak anlamlı ektaziye ilerleyebilir4).
Başlıca risk faktörleri şunlardır4):
- Genç yaş
- Yüksek sübjektif sferik eşdeğer
- Azalmış kornea kalınlığı
- İnce tahmini rezidüel stromal yatak (RSB) kalınlığı
Anormal preoperatif topografi ve yetersiz RST, kornea ektazisinin en önemli katkıda bulunan faktörleridir5). Genel olarak, kornea ektazisi riski PRK ve SMILE’de LASIK’e kıyasla daha düşüktür4). Bunun nedeni, PRK’de rezidüel stromal kalınlığın daha fazla olması ve kornea flebinin olmaması olarak belirtilmiştir4).
Güçlendirme Cerrahisinin Riskleri
Section titled “Güçlendirme Cerrahisinin Riskleri”LASIK sonrası güçlendirme cerrahisinde (flebin kaldırılması) epitelyal ingrowth %32 gibi yüksek bir sıklıkta bildirilmiştir. Li & Gu, güçlendirme cerrahisinden sonraki 1. günde hızla ilerleyen bir epitelyal ingrowth vakası bildirmiştir3). Kornea topografisi, nazal alt kadranda zamanla artan anterior yükseklik farkı ve aynı bölgede kornea kalınlaşması gösterdi; düzensiz astigmatizma 1. günde 0.6 D’den 5. günde 2.0 D’ye yükseldi3).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Ektazi Risk Değerlendirme İndeksleri
Section titled “Ektazi Risk Değerlendirme İndeksleri”| Gösterge | Referans değeri | Özellik |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: normal, >2.6: anormal | Yükseklik farkı + kornea kalınlığının entegre değerlendirmesi |
| PTA | <%40: düşük risk | (Flep kalınlığı + kesim derinliği) / merkezi kornea kalınlığı |
| KISA% | Gizli KC’de %60-100 | Merkezi K + I-S + SRAX |
BAD-D (Belin-Ambrósio Ektazi Gösterimi)
Section titled “BAD-D (Belin-Ambrósio Ektazi Gösterimi)”Belin ve Ambrósio tarafından geliştirilen kapsamlı bir tarama aracıdır 4). Ön ve arka yüzey yükseklik farkları ile kornea kalınlığına dayalı beş parametreyi (dp, db, df, dt, dy) entegre eden bir “D” skoru ile değerlendirilir. Her parametrenin standart sapması 1.6’nın altında normal (beyaz), 1.6-2.6 şüpheli (sarı), 2.6’nın üzerinde anormal (kırmızı) olarak görüntülenir.
Kesim miktarı hesaplaması ve RSB
Section titled “Kesim miktarı hesaplaması ve RSB”LASIK’te ablasyon derinliği Munnerlyn formülü ile tahmin edilir.
t = S²D / 3 (t: ablasyon derinliği [μm], S: optik bölge çapı [mm], D: düzeltme miktarı [sferik eşdeğer])
Artık stromal kalınlık (RSB) = Santral kornea kalınlığı − Ablasyon derinliği − Flep kalınlığı olarak hesaplanır ve en az 250 μm (güvenli sınır 300 μm) sağlanır. Japon Oftalmoloji Derneği kılavuzu da artık kornea kalınlığının 250 μm ve üzeri olmasını şart koşar ve -10D’yi aşan miyopi, korneal düzeltmenin sınırı olarak kabul edilir. Femtosaniye lazerle oluşturulan flep (100-120 μm), mekanik mikrokeratomdan (ortalama 120 μm, değişkenlik gösterir) daha homojen ve incedir ve RSB’nin korunmasında avantajlıdır. Optik bölge geleneksel olarak 6,5 mm standarttır, ancak pupilla çapını %15’ten fazla aşacak şekilde ayarlanması postoperatif yüksek dereceli aberasyonları etkili bir şekilde baskılayabilir ve 7 mm optik bölgede 3,50 D miyopi düzeltmesinde neredeyse hiç yüksek dereceli aberasyon artışı olmadığı bildirilmiştir 5). Optik bölgenin genişletilmesi ablasyon miktarında artış anlamına gelir, bu nedenle refraksiyon miktarı, kornea kalınlığı ve pupilla çapı kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir.
KLEx’te (SMILE) kapak biyomekanik dayanıklılığı koruduğu için LASIK tipi PTA hesaplamasının doğrudan uygulanması riski olduğundan fazla tahmin edebilir 5). KLEx’te minimum RST 220 μm ve toplam kesilmemiş stroma kalınlığı 300 μm’yi koruyan bir planlama protokolü bildirilmiştir 5).
PTA (Doku Değişim Yüzdesi)
Section titled “PTA (Doku Değişim Yüzdesi)”PTA = (Flep kalınlığı + Ablasyon derinliği) / Preoperatif santral kornea kalınlığı
PTA %40 ve üzeri, preoperatif kornea şekli normal olan gözlerde bile kornea ektazisi ile anlamlı şekilde ilişkilidir 7). Sadece RSB ile tespit edilemeyen riskleri yakaladığı için, onu oluşturan bireysel unsurlardan daha hassastır 5).
Randleman Skoru
Section titled “Randleman Skoru”Yaş, kornea kalınlığı, topografi paterni, RSB kalınlığı ve düzeltme miktarını içeren bir risk faktörü sınıflandırma skalasıdır. Kümülatif skor 0-2 düşük risk, 3 orta risk ve 4 ve üzeri yüksek risk olarak değerlendirilir.
Epitel Kalınlık Haritalaması
Section titled “Epitel Kalınlık Haritalaması”OCT ile epitel kalınlık haritalaması ektazi taramasında faydalıdır. Ektatik hastalıklarda korneanın dikleşmesi epitel incelmesi ile birlikte görülür ve “epitel donut paterni” sergiler. Öte yandan, kontakt lens warpage’ında dikleşme bölgesinde epitel kalınlaşması ve normal kornea kalınlığı izlenir ve ikisi arasında ayrım yapılabilir.
Topografi/tomografi, kornea ödemi veya skarına bağlı düzensiz astigmatizmanın değerlendirilmesinde de faydalıdır ve kornea opasitesinin derinliğinin değerlendirilmesi cerrahi planlamaya yardımcı olur 6).
Q
BAD-D nedir?
A
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Total Deviation (BAD-D), korneanın ön ve arka yüzey yükseklik farkları ile kornea kalınlığı bilgilerini birleştiren kapsamlı bir ektazi tarama indeksidir. Beş parametrenin standart sapmasına dayalı nihai “D” skoru ile değerlendirilir: 1.6’nın altı normal, 2.6’nın üzeri olası kornea ektazisi olarak kabul edilir. Refraktif cerrahi öncesi taramada yaygın olarak kullanılır.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Topografi Kılavuzluğunda LASIK (TG-LASIK)
Section titled “Topografi Kılavuzluğunda LASIK (TG-LASIK)”TG-LASIK, kornea topografisi verilerine dayalı özelleştirilmiş ablasyon yapılan bir refraktif cerrahidir. Korneanın doğal şeklini iyileştirme ve yüksek dereceli aberasyonları azaltma gibi teorik avantajları vardır.
Rush ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında, Phorcides analiz yazılımı kullanılarak yapılan TG-LASIK’te, PROWL anketi ile değerlendirilen genel görsel memnuniyet indeksi ameliyat öncesi 4.07’den ameliyat sonrası 5.00’e (maksimum) yükselmiştir 2). Hastaların %100’ü ameliyat sonrası maksimum memnuniyet bildirmiştir 2). 26. haftada her iki gözde düzeltilmemiş görme keskinliği %100’de 20/16 veya daha iyi, %87.0’de 20/12.5 veya daha iyi olarak elde edilmiştir 2).
Gece görüşü, parlama, hale, yıldız patlaması ve kuru göz semptomlarının tümünde ameliyat sonrası anlamlı iyileşme gözlenmiştir 2). Kornea yüksek dereceli aberasyonları 6 mm optik bölgede anlamlı olarak artmış, ancak karanlık pupil koşullarında toplam yüksek dereceli aberasyonlarda anlamlı değişiklik olmamıştır 2).
Ameliyat Sonrası Kornea Şekil Analizi
Section titled “Ameliyat Sonrası Kornea Şekil Analizi”Ameliyat sonrası kornea şekil analizi aşağıdakilerin değerlendirilmesinde faydalıdır:
- Ablasyon yatağının homojenitesi ve cerrahi kalitesinin değerlendirilmesi
- Ektazi tespiti ve ilerlemesinin değerlendirilmesi
- Rezidüel astigmatizmanın analizi
Muayene ameliyattan en az 1 hafta sonra yapılır. Kornea ektazisinin ilerlemesi için minimum kriter, aşağıdakilerden en az ikisinin kaydedilmesidir: ön yüzeyde dikleşme, arka yüzeyde dikleşme ve incelme 4).
Cerrahi Yöntem Seçimi ve Topografinin Rolü
Section titled “Cerrahi Yöntem Seçimi ve Topografinin Rolü”Anormal derecede dik veya düz kornea eğriliğini değerlendirmek önemlidir. Dik kornealarda buton deliği riski, düz kornealarda ise serbest kapak riski yüksektir. Bu komplikasyonlar mekanik mikrokeratom ile bildirilmiş olup, femtosaniye lazer ile nadirdir.
Q
TG-LASIK'in avantajları nelerdir?
A
Topografi kılavuzlu LASIK, kornea şekil verilerine dayalı kişiselleştirilmiş bir ablasyon paterni uygular. Düzensiz astigmatizmanın azaltılması ve yüksek dereceli aberasyonların düşürülmesi beklenir ve geleneksel dalga cephesi kılavuzlu/optimize LASIK’e kıyasla daha yüksek hasta memnuniyeti bildirilmiştir 2). Phorcides analiz yazılımı, objektif tedavi parametrelerinin belirlenmesini sağlar ve cerrahlar arası tekrarlanabilirliği artırır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Korneanın Optik Özellikleri
Section titled “Korneanın Optik Özellikleri”Kornea kırma gücü, gözün kırma gücünün yaklaşık üçte ikisini oluşturur. Korneada, düz astigmatizmada ön ve arka yüzey elevasyon haritası yatay sırt paterni, aksiyel güç haritası ise dikey papyon paterni gösterir. Ters astigmatizmada ön yüzey elevasyon haritası dikey sırt paterni gösterir, ancak ön ve arka yüzey paternleri asimetriktir.
Keratokonusta Kornea Şekil Değişikliği
Section titled “Keratokonusta Kornea Şekil Değişikliği”Keratokonusta korneanın merkezden aşağı kısmı incelir ve hem ön hem arka yüzey öne doğru çıkıntı yapar. Sonuç olarak, korneanın merkezinden aşağısında lokal dikleşme meydana gelir.
Epitel Yeniden Şekillenmesi
Section titled “Epitel Yeniden Şekillenmesi”Keratokonusta kornea epiteli, çıkıntı bölgesinde incelir ve çevresinde kalın bir epitel halkası (epitel donut paterni) oluşturur. Epitelin en ince noktası, stroma çıkıntısına göre temporal-inferiora doğru yer değiştirir. Bu epitel yeniden şekillenmesi, topografi ile ektazinin derecesinin olduğundan düşük değerlendirilmesine neden olabilir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”Yapay Zeka (AI) ile Görüntü Analizi
Section titled “Yapay Zeka (AI) ile Görüntü Analizi”AI’nin mevcut tomografi ve biyomekanik değerlendirmeleri güçlendirerek kornea ektazisi tespitini iyileştirebileceği gösterilmiştir. Normal kornea, şüpheli düzensiz kornea ve keratokonusu ayırt etme doğruluğunda, makine öğrenimi algoritmalarının kornea uzmanlarına yakın sonuçlar verdiğini bildiren raporlar vardır.
Kornea Dansitometrisi
Section titled “Kornea Dansitometrisi”Scheimpflug kamera ile kornea dansitometrisi, kornea şeffaflığının objektif bir ölçüm yöntemidir 1). Balparda ve arkadaşlarının prospektif çalışması (110 göz), 10 mm ve altındaki bölgede mükemmel tekrarlanabilirlik göstermiş ve 1.0 GSU üzerindeki değişikliklerin gerçek şeffaflık değişimi olarak kabul edilebileceğini ortaya koymuştur 1). 10-12 mm bandında varyasyon yüksek olduğundan güvenilirlik yetersiz bulunmuştur 1). PRK sonrası kornea bulanıklığının kantitatif değerlendirmesinde faydalı olabilir 1).
Kornea Biyomekaniği
Section titled “Kornea Biyomekaniği”Kornea sertliği düşük olan hastalarda KLEx (Korneal Refraktif Lentikül Ekstraksiyonu) sonrası rezidüel refraktif hata riskinin 2-3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir 5). Biyomekanik ölçümü, cerrahi hassasiyetin artırılmasında önemli bir değere sahip olabilir 5). Kornea biyomekanik indekslerinin topografi parametreleriyle birleştirilmesinin KLEx tahmin doğruluğunu %25’ten fazla artırdığı rapor edilmiştir 5).
Nomogram Ayarlaması
Section titled “Nomogram Ayarlaması”Nomogram ayarlaması, lazer cerrahisinin doğruluğu ve öngörülebilirliği ile doğrudan ilişkilidir 5). Ameliyat öncesi sferik eşdeğer en önemli faktördür; yaş, göz laterali, kornea eğriliği, kornea çapı ve kornea biyomekanik özellikleri de ilişkilidir. Ayarlama stratejileri arasında basit sferik-silindirik düzeltme, çok değişkenli regresyon analizi ve yapay zeka ile kişiselleştirilmiş ayarlama yer alır 5).
Q
Kornea dansitometrisinin klinik önemi nedir?
A
Kornea dansitometrisi, Scheimpflug kamera ile korneanın geri saçılım ışığını ölçerek şeffaflığı 0-100 GSU arasında objektif bir sayı ile ifade eder 1). PRK sonrası kornea bulanıklığının zamansal değişimini ve kornea çapraz bağlama sonrası yanıtı kantitatif olarak değerlendirebilir. 10 mm ve altındaki bölgede 1.0 GSU üzerindeki değişiklik klinik olarak anlamlı kabul edilir 1).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
- Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
- Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
- American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.