Carte d'élévation antérieure
Normal : ≤+12 µm
Suspect : +13 à +15 µm
À risque : >+15 µm
Points clés de la chirurgie réfractive dans l'analyse de la forme cornéenne
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Analyse de la forme cornéenne et chirurgie réfractive
Section intitulée « 1. Analyse de la forme cornéenne et chirurgie réfractive »L’analyse de la forme cornéenne (topographie cornéenne) est une technique qui mesure et évalue les propriétés géométriques de la surface cornéenne. Le terme vient du grec « topos » (lieu) et « graphein » (dessiner).
Les kératomètres conventionnels ne mesurent que la courbure centrale de 3 à 4 mm de la face antérieure de la cornée, ce qui est insuffisant pour l’évaluation de la chirurgie réfractive. Aujourd’hui, l’analyse informatisée de la forme cornéenne est devenue l’examen standard en pratique clinique.
Objectifs principaux de l’analyse de la forme cornéenne
Section intitulée « Objectifs principaux de l’analyse de la forme cornéenne »- Détection des irrégularités épithéliales et des anomalies du stroma
- Évaluation de l’astigmatisme cornéen
- Dépistage du kératocône infraclinique
- Confirmation de la stabilité réfractive
- Évaluation des maladies cornéennes non détectées
Lors de l’évaluation préopératoire pour la chirurgie réfractive, une topographie et une tomographie sont réalisées après une période d’arrêt des lentilles de contact 4). L’astigmatisme irrégulier et les anomalies de la face postérieure de la cornée sont associés à des résultats réfractifs imprévisibles et à une ectasie postopératoire 4).
Q
Pourquoi la topographie est-elle indispensable pour la chirurgie réfractive ?
A
La puissance cornéenne représente environ les deux tiers de la puissance réfractive totale de l’œil, et la chirurgie réfractive corrige la vision en modifiant la forme de la cornée. Si un kératocône latent n’est pas détecté avant l’opération, il peut entraîner une complication grave appelée ectasie cornéenne postopératoire. La topographie évalue la forme de toute la surface cornéenne et peut détecter des anomalies subtiles difficiles à identifier lors d’examens standard, ce qui la rend essentielle pour l’évaluation préopératoire.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Bases de la carte topographique
Section intitulée « Bases de la carte topographique »Sur une carte topographique, les valeurs dioptriques sont représentées par des couleurs. Les couleurs chaudes indiquent une courbure plus raide (valeurs D élevées), tandis que les couleurs froides indiquent une courbure plus plate (valeurs D faibles). Une cornée normale s’aplatit en périphérie et apparaît en couleurs froides. Les deux yeux ont tendance à avoir des topographies en miroir.
Motifs topographiques
Section intitulée « Motifs topographiques »Les classifications des motifs basés sur une cornée normale sont les suivantes :
- Rond (round)
- Ovale (oval)
- Nœud papillon symétrique (symmetric bowtie)
- Nœud papillon asymétrique (asymmetric bowtie)
- Irrégulier (irregular)
Carte d’élévation (Elevation Map)
Section intitulée « Carte d’élévation (Elevation Map) »Affiche les variations de hauteur par rapport à la surface de référence (meilleure sphère ajustée : BFS). Les zones plus hautes que la référence sont indiquées en couleurs chaudes, les zones plus basses en couleurs froides.
Carte d'élévation postérieure
Normal : ≤+17 µm
Suspect : +18 à +20 µm
À risque : >+20 µm
L’élévation postérieure est un excellent prédicteur du kératocône, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 % rapportées dans de nombreuses études.
Carte d’épaisseur cornéenne
Section intitulée « Carte d’épaisseur cornéenne »Affiche la distribution de l’épaisseur cornéenne sur toute la surface. Une épaisseur cornéenne centrale (CCT) inférieure à 500 µm, associée à une asymétrie topographique, constitue un critère diagnostique du kératocône débutant.
Topographie après LASIK
Section intitulée « Topographie après LASIK »Dans le LASIK correcteur de myopie, le centre de la face antérieure de la cornée s’aplatit et l’épaisseur cornéenne centrale diminue, mais la face postérieure reste inchangée. L’analyse de la forme cornéenne postopératoire est utile pour évaluer le lit de coupe et détecter une ectasie.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Facteurs de risque de l’ectasie cornéenne
Section intitulée « Facteurs de risque de l’ectasie cornéenne »Lorsque la topographie ou la tomographie montre des anomalies suggérant un kératocône latent, une chirurgie réfractive peut entraîner une ectasie cliniquement significative 4).
Les principaux facteurs de risque sont les suivants 4) :
- Âge jeune
- Équivalent sphérique subjectif élevé
- Épaisseur cornéenne réduite
- Prédiction d’un lit stromal résiduel (RSB) mince
Une topographie préopératoire anormale et une RST insuffisante sont les facteurs contributifs les plus importants de l’ectasie cornéenne 5). Globalement, le risque d’ectasie cornéenne est plus faible avec la PRK et la SMILE qu’avec le LASIK 4). Cela est attribué à une épaisseur stromale résiduelle plus importante et à l’absence de volet cornéen dans la PRK 4).
Risques de la chirurgie d’augmentation
Section intitulée « Risques de la chirurgie d’augmentation »Lors des chirurgies d’augmentation après LASIK (soulèvement du volet), une incidence élevée d’épithéliopathie (32 %) a été rapportée. Li & Gu ont rapporté un cas d’épithéliopathie rapidement progressive dès le premier jour postopératoire 3). La topographie cornéenne a montré une augmentation progressive de la différence d’élévation antérieure dans le quadrant inféro-nasal et un épaississement cornéen au même site, avec une augmentation de l’astigmatisme irrégulier de 0,6 D le premier jour à 2,0 D le cinquième jour 3).
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Indices d’évaluation du risque d’ectasie
Section intitulée « Indices d’évaluation du risque d’ectasie »| Indicateur | Valeur de référence | Caractéristique |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 : normal, >2,6 : anormal | Évaluation combinée de l’élévation et de l’épaisseur cornéenne |
| PTA | <40 % : faible risque | (épaisseur du volet + profondeur d’ablation) / épaisseur cornéenne centrale |
| KISA% | KC latent : 60 à 100 % | K centrale + I-S + SRAX |
BAD-D (Indice d’ectasie de Belin-Ambrósio)
Section intitulée « BAD-D (Indice d’ectasie de Belin-Ambrósio) »Outil de dépistage complet développé par Belin et Ambrosio 4). Il évalue un score « D » intégrant cinq paramètres (dp, db, df, dt, dy) basés sur l’élévation antérieure et postérieure et l’épaisseur cornéenne. Un écart-type inférieur à 1,6 pour chaque paramètre est normal (blanc), entre 1,6 et 2,6 est suspect (jaune), et supérieur à 2,6 est anormal (rouge).
Calcul de la résection et épaisseur résiduelle du lit stromal (RSB)
Section intitulée « Calcul de la résection et épaisseur résiduelle du lit stromal (RSB) »La profondeur d’ablation LASIK est estimée par la formule de Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t : profondeur d’ablation [μm], S : diamètre de la zone optique [mm], D : correction [équivalent sphérique])
L’épaisseur stromale résiduelle (RSB) = épaisseur cornéenne centrale − profondeur d’ablation − épaisseur du volet, calculée pour garantir un minimum de 250 μm (zone de sécurité 300 μm). Les directives de la Société japonaise d’ophtalmologie stipulent une épaisseur cornéenne résiduelle d’au moins 250 μm, et une myopie supérieure à −10 D est considérée comme la limite de la correction cornéenne. Les volets créés par laser femtoseconde (100-120 μm) sont plus uniformes et plus fins que ceux du microkératome mécanique (moyenne 120 μm, avec variabilité), ce qui est avantageux pour préserver la RSB. La zone optique standard était traditionnellement de 6,5 mm, mais un réglage dépassant de 15 % le diamètre pupillaire peut supprimer efficacement les aberrations d’ordre supérieur postopératoires. Il a été rapporté qu’avec une zone optique de 7 mm, il n’y avait presque aucune augmentation des aberrations d’ordre supérieur pour une correction myopique de 3,50 D 5). L’élargissement de la zone optique implique une augmentation de la quantité d’ablation, il faut donc prendre en compte globalement la réfraction, l’épaisseur cornéenne et le diamètre pupillaire.
Dans le KLEx (SMILE), comme le capuchon maintient la résistance biomécanique, appliquer directement le calcul PTA de type LASIK pourrait surestimer le risque 5). Pour le KLEx, un protocole de planification visant à maintenir une RST minimale de 220 μm et une épaisseur stromale totale non coupée de 300 μm a été rapporté 5).
PTA (taux de changement tissulaire)
Section intitulée « PTA (taux de changement tissulaire) »PTA = (épaisseur du volet + profondeur d’ablation) / épaisseur cornéenne centrale préopératoire
Un PTA ≥ 40 % est significativement associé à l’ectasie cornéenne, même dans des yeux avec une topographie cornéenne préopératoire normale 7). Comme il détecte des risques non identifiables par la seule RSB, il est plus sensible que les éléments individuels qui le composent 5).
Score de Randleman
Section intitulée « Score de Randleman »Il s’agit d’une échelle de stratification des facteurs de risque incluant l’âge, l’épaisseur cornéenne, le motif topographique, l’épaisseur RSB et la quantité de correction. Un score cumulé de 0 à 2 points est considéré comme faible risque, 3 points comme risque modéré, et 4 points ou plus comme risque élevé.
Cartographie de l’épaisseur épithéliale
Section intitulée « Cartographie de l’épaisseur épithéliale »La cartographie de l’épaisseur épithéliale par OCT est utile pour le dépistage de l’ectasie. Dans les maladies ectasiques, l’aplatissement cornéen s’accompagne d’un amincissement épithélial, formant un « motif en beignet épithélial ». En revanche, dans le port de lentilles de contact, on observe un épaississement épithélial et une épaisseur cornéenne normale dans les zones d’aplatissement, permettant de différencier les deux.
La topographie/tomographie est également utile pour évaluer l’astigmatisme irrégulier dû à l’œdème cornéen ou aux cicatrices, et l’évaluation de la profondeur de l’opacité cornéenne aide à la planification chirurgicale 6).
Q
Qu'est-ce que le BAD-D ?
A
Le Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Total Deviation (BAD-D) est un indice de dépistage complet de l’ectasie qui intègre les informations sur les différences de hauteur des faces antérieure et postérieure de la cornée ainsi que l’épaisseur cornéenne. Il est évalué par un score « D » final basé sur l’écart type de 5 paramètres : une valeur inférieure à 1,6 est normale, supérieure à 2,6 indique une possible ectasie cornéenne. Il est largement utilisé dans le dépistage préopératoire pour la chirurgie réfractive.
5. Traitements standard
Section intitulée « 5. Traitements standard »LASIK guidé par topographie (TG-LASIK)
Section intitulée « LASIK guidé par topographie (TG-LASIK) »Le TG-LASIK est une chirurgie réfractive qui réalise une ablation personnalisée basée sur les données de topographie cornéenne. Il présente l’avantage théorique d’améliorer la forme naturelle de la cornée et de réduire les aberrations d’ordre supérieur.
Dans une étude prospective de Rush et al., le TG-LASIK utilisant le logiciel d’analyse Phorcides a montré une amélioration de l’indice de satisfaction visuelle globale selon le questionnaire PROWL, passant de 4,07 en préopératoire à 5,00 (maximum) en postopératoire 2). 100 % des patients ont rapporté une satisfaction maximale après l’opération 2). À 26 semaines, 100 % des yeux avaient une acuité visuelle non corrigée d’au moins 20/16, et 87,0 % d’au moins 20/12,5 2).
Des améliorations significatives postopératoires ont été observées pour la vision nocturne, l’éblouissement, les halos, les starbursts et les symptômes de sécheresse oculaire 2). Les aberrations d’ordre supérieur de la cornée ont augmenté significativement dans une zone optique de 6 mm, mais il n’y a pas eu de changement significatif des aberrations d’ordre supérieur totales dans des conditions de pupille en ambiance sombre 2).
Analyse de la forme cornéenne postopératoire
Section intitulée « Analyse de la forme cornéenne postopératoire »L’analyse de la forme cornéenne postopératoire est utile pour évaluer :
- L’uniformité du lit d’ablation et la qualité de la chirurgie
- La détection et l’évaluation de la progression de l’ectasie
- L’analyse de l’astigmatisme résiduel
L’examen est réalisé au moins une semaine après l’opération. Le critère minimal de progression de l’ectasie cornéenne est l’enregistrement d’au moins deux des éléments suivants : un aplatissement de la face antérieure, un aplatissement de la face postérieure et un amincissement 4).
Choix de la technique chirurgicale et rôle de la topographie
Section intitulée « Choix de la technique chirurgicale et rôle de la topographie »Il est important d’évaluer les courbures cornéennes anormalement raides ou plates. Les cornées raides présentent un risque élevé de boutonnière, tandis que les cornées plates présentent un risque élevé de capot libre. Ces complications ont été rapportées avec les microkératomes mécaniques, mais sont rares avec le laser femtoseconde.
Q
Quels sont les avantages du TG-LASIK ?
A
Le LASIK guidé par topographie applique un motif d’ablation personnalisé basé sur les données de la forme cornéenne. Il peut réduire l’astigmatisme irrégulier et les aberrations d’ordre supérieur, et des taux de satisfaction des patients plus élevés ont été rapportés par rapport au LASIK guidé par front d’onde ou optimisé conventionnel 2). Le logiciel d’analyse Phorcides permet une détermination objective des paramètres de traitement et améliore la reproductibilité entre chirurgiens.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Propriétés optiques de la cornée
Section intitulée « Propriétés optiques de la cornée »Le pouvoir réfractif de la cornée représente environ les deux tiers du pouvoir réfractif total de l’œil. Dans l’astigmatisme direct, la carte d’élévation des faces antérieure et postérieure montre un motif de crête horizontale, tandis que la carte de puissance axiale présente un motif de nœud papillon vertical. Dans l’astigmatisme inverse, la carte d’élévation antérieure montre un motif de crête verticale, mais les motifs des faces antérieure et postérieure sont asymétriques.
Modifications de la forme cornéenne dans le kératocône
Section intitulée « Modifications de la forme cornéenne dans le kératocône »Dans le kératocône, la cornée s’amincit du centre vers le bas et fait saillie vers l’avant sur les deux faces. En conséquence, un aplatissement localisé se produit du centre vers le bas de la cornée.
Remodelage épithélial
Section intitulée « Remodelage épithélial »L’épithélium cornéen du kératocône s’amincit au niveau de la protrusion et forme un anneau épithélial épais (motif en beignet épithélial) autour. Le point le plus fin de l’épithélium est déplacé temporalement et inférieurement par rapport à la protrusion du stroma. Ce remodelage épithélial peut sous-estimer le degré d’ectasie par la seule topographie.
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Analyse d’images par intelligence artificielle (IA)
Section intitulée « Analyse d’images par intelligence artificielle (IA) »L’IA pourrait renforcer les évaluations tomographiques et biomécaniques existantes et améliorer la détection de l’ectasie cornéenne. Des rapports indiquent que les algorithmes d’apprentissage automatique atteignent une précision proche de celle des spécialistes de la cornée pour distinguer les cornées normales, les cornées irrégulières suspectes et le kératocône.
Densitométrie cornéenne
Section intitulée « Densitométrie cornéenne »La densitométrie cornéenne par caméra Scheimpflug est une méthode objective de mesure de la transparence cornéenne 1). L’étude prospective de Balparda et al. (110 yeux) a montré une excellente reproductibilité dans la zone de 10 mm ou moins, et qu’un changement de 1,0 GSU ou plus peut être considéré comme un véritable changement de transparence 1). La bande de 10 à 12 mm présentait une grande variabilité et une fiabilité insuffisante 1). Cette méthode pourrait être utile pour l’évaluation quantitative du haze cornéen après PRK 1).
Biomécanique cornéenne
Section intitulée « Biomécanique cornéenne »Il a été rapporté que les patients ayant une rigidité cornéenne faible présentent un risque 2 à 3 fois plus élevé d’erreur réfractive résiduelle après KLEx (extraction de lenticule cornéen réfractif) 5). La mesure de la biomécanique pourrait avoir une valeur significative pour améliorer la précision chirurgicale 5). Il a également été rapporté que la combinaison d’indices biomécaniques cornéens avec des paramètres topographiques améliore la précision prédictive du KLEx de plus de 25 % 5).
Ajustement du nomogramme
Section intitulée « Ajustement du nomogramme »L’ajustement du nomogramme est directement lié à la précision et à la prédictibilité de la chirurgie laser 5). L’équivalent sphérique préopératoire est le facteur le plus important, mais l’âge, la latéralité, la courbure cornéenne, le diamètre cornéen et les propriétés biomécaniques cornéennes sont également pertinents. Les stratégies d’ajustement comprennent une simple correction sphérique et cylindrique, une analyse de régression multivariée et un ajustement personnalisé par intelligence artificielle 5).
Q
Quelle est la signification clinique de la densitométrie cornéenne ?
A
La densitométrie cornéenne mesure la rétrodiffusion de la lumière cornéenne à l’aide d’une caméra Scheimpflug et exprime objectivement la transparence sur une échelle de 0 à 100 GSU 1). Elle permet d’évaluer quantitativement les changements temporels du haze cornéen après PRK et la réaction après cross-linking cornéen. Dans la zone de 10 mm ou moins, un changement de 1,0 GSU ou plus est considéré comme cliniquement significatif 1).
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
- Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
- Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
- American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.