خريطة الارتفاع الأمامي
طبيعي: ≤+12 ميكرومتر
مشتبه به: +13 إلى +15 ميكرومتر
معرض للخطر: >+15 ميكرومتر
نقاط رئيسية في جراحة تصحيح الانكسار في تحليل شكل القرنية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. تحليل شكل القرنية وجراحة تصحيح الانكسار
Section titled “1. تحليل شكل القرنية وجراحة تصحيح الانكسار”تحليل شكل القرنية (corneal topography) هو تقنية لقياس وتقييم الخصائص الهندسية لسطح القرنية. الاسم مشتق من الكلمتين اليونانيتين «topos» (مكان) و«graphein» (رسم).
مقياس تقوس القرنية التقليدي يقيس فقط انحناء الجزء المركزي من سطح القرنية الأمامي بقطر 3-4 مم، وهذا غير كافٍ لتقييم جراحة تصحيح الانكسار. حاليًا، أصبح تحليل شكل القرنية المحوسب هو الفحص القياسي في الممارسة السريرية.
الأهداف الرئيسية لتحليل شكل القرنية
Section titled “الأهداف الرئيسية لتحليل شكل القرنية”- الكشف عن عدم انتظام الظهارة أو تشوهات السدى
- تقييم الاستجماتيزم القرني
- فحص القرنية المخروطية الكامنة (subclinical keratoconus)
- تأكيد استقرار الانكسار
- تقييم أمراض القرنية غير المكتشفة
في التقييم قبل الجراحة لجراحة تصحيح الانكسار، يتم إجراء التصوير الطبوغرافي والتوموغرافي بعد فترة توقف عن ارتداء العدسات اللاصقة 4). يرتبط اللابؤرية غير المنتظمة أو تشوهات السطح الخلفي للقرنية بنتائج انكسارية غير متوقعة أو توسع القرنية بعد الجراحة 4).
Q
لماذا يعتبر التصوير الطبوغرافي ضروريًا لجراحة تصحيح الانكسار؟
A
تشكل قوة انكسار القرنية حوالي ثلثي قوة انكسار العين، وتعمل جراحة تصحيح الانكسار عن طريق تغيير شكل القرنية. إذا تم تجاهل القرنية المخروطية الكامنة قبل الجراحة، فقد يؤدي ذلك إلى مضاعفات خطيرة مثل توسع القرنية بعد الجراحة. التصوير الطبوغرافي ضروري في التقييم قبل الجراحة لأنه يقيم شكل سطح القرنية بالكامل ويمكنه اكتشاف التشوهات الدقيقة التي يصعب اكتشافها بالفحوصات العادية.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”أساسيات خريطة الطبوغرافيا
Section titled “أساسيات خريطة الطبوغرافيا”في خريطة الطبوغرافيا، يتم تمثيل قيم الديوبتر بالألوان. تشير الألوان الدافئة إلى انحناء حاد (قيم D عالية)، بينما تشير الألوان الباردة إلى انحناء مسطح (قيم D منخفضة). في القرنية الطبيعية، يصبح المحيط مسطحًا ويظهر باللون البارد. تميل كلتا العينين إلى أن يكون لهما طبوغرافيا متناظرة كصورة مرآة.
أنماط الطبوغرافيا
Section titled “أنماط الطبوغرافيا”تم اقتراح التصنيف التالي للأنماط بناءً على القرنية الطبيعية:
- دائري (round)
- بيضاوي (oval)
- ربطة عنق متماثلة (symmetric bowtie)
- ربطة عنق غير متماثلة (asymmetric bowtie)
- غير منتظم (irregular)
خريطة الارتفاع (Elevation Map)
Section titled “خريطة الارتفاع (Elevation Map)”يظهر التغير في الارتفاع بالنسبة للسطح المرجعي (أفضل كرة ملائمة: BFS). تُظهر المناطق الأعلى من السطح المرجعي بألوان دافئة، والمناطق الأقل بألوان باردة.
خريطة الارتفاع الخلفي
طبيعي: ≤+17 ميكرومتر
مشتبه به: +18 إلى +20 ميكرومتر
معرض للخطر: >+20 ميكرومتر
يعد فرق الارتفاع الخلفي مؤشرًا ممتازًا للقرنية المخروطية، وقد أبلغت العديد من الدراسات عن حساسية ونوعية تزيد عن 90%.
خريطة سمك القرنية
Section titled “خريطة سمك القرنية”يعرض توزيع سمك القرنية بالكامل. يعتبر سمك القرنية المركزي أقل من 500 ميكرومتر مع عدم تناسق الطبوغرافيا معيارًا تشخيصيًا للقرنية المخروطية المبكرة.
الطبوغرافيا بعد الليزك
Section titled “الطبوغرافيا بعد الليزك”في الليزك لتصحيح قصر النظر، يتسطح مركز القرنية الأمامي ويقل سمك مركز القرنية، لكن لا يتغير السطح الخلفي للقرنية. تحليل شكل القرنية بعد الجراحة مفيد لتقييم السرير الجراحي واكتشاف التوسع.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”عوامل خطر تمدد القرنية
Section titled “عوامل خطر تمدد القرنية”عندما تشير تشوهات التوبوغرافيا أو التوموغرافيا إلى وجود قرنية مخروطية كامنة، يمكن أن تتطور إلى تمدد ذي دلالة سريرية بعد جراحة الانكسار 4).
عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي 4):
- صغر السن
- ارتفاع معادل الانكسار الكروي الذاتي
- انخفاض سمك القرنية
- توقع سمك الطبقة القرنية المتبقية الرقيقة (RSB)
تعد توبوغرافيا ما قبل الجراحة غير الطبيعية وعدم كفاية RST من أهم العوامل المساهمة في تمدد القرنية 5). بشكل عام، يكون خطر تمدد القرنية أقل في PRK وSMILE مقارنة بـ LASIK 4). يُعزى ذلك إلى أن سمك الطبقة القرنية المتبقية في PRK أكبر وعدم وجود رفرف قرني 4).
مخاطر جراحة التعزيز
Section titled “مخاطر جراحة التعزيز”في جراحة التعزيز بعد LASIK (رفع الرفرف)، تم الإبلاغ عن دخول الظهارة بنسبة 32% بشكل متكرر. أبلغ Li & Gu عن حالة من دخول الظهارة تقدم بسرعة في اليوم الأول بعد جراحة التعزيز 3). أظهرت توبوغرافيا القرنية زيادة تدريجية في الفرق الأمامي الخلفي في الربع الأنفي السفلي وسماكة القرنية في نفس المنطقة، مع زيادة اللابؤرية غير المنتظمة من 0.6D في اليوم الأول إلى 2.0D في اليوم الخامس 3).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”مؤشرات تقييم خطر التمدد
Section titled “مؤشرات تقييم خطر التمدد”| المؤشر | القيمة المرجعية | الخصائص |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: طبيعي، >2.6: غير طبيعي | تقييم متكامل لفرق الارتفاع وسُمك القرنية |
| PTA | <40%: خطر منخفض | (سُمك السديلة + عمق القطع) / سُمك القرنية المركزي |
| KISA% | في القرنية المخروطية الكامنة 60-100% | مركز K + I-S + SRAX |
BAD-D (مؤشر تمدد Belin-Ambrósio)
Section titled “BAD-D (مؤشر تمدد Belin-Ambrósio)”أداة فحص شاملة طورها Belin وAmbrosio 4). يتم التقييم باستخدام درجة “D” التي تدمج خمسة معايير (dp, db, df, dt, dy) تعتمد على فرق الارتفاع الأمامي والخلفي وسُمك القرنية. يُظهر الانحراف المعياري لكل معيار أقل من 1.6 كطبيعي (أبيض)، و1.6-2.6 كمشتبه (أصفر)، وأكثر من 2.6 كغير طبيعي (أحمر).
حساب كمية القطع و RSB
Section titled “حساب كمية القطع و RSB”يتم تقدير عمق القطع في الليزك باستخدام صيغة مونيرين.
t = S²D / 3 (t: عمق القطع [ميكرومتر]، S: قطر المنطقة البصرية [مم]، D: مقدار التصحيح [المكافئ الكروي])
يتم حساب سمك اللحمة القرنية المتبقي (RSB) = سمك القرنية المركزي − عمق القطع − سمك السديلة، ويجب أن لا يقل عن 250 ميكرومتر (نطاق الأمان 300 ميكرومتر). تنص إرشادات الجمعية اليابانية لطب العيون على أن سمك القرنية المتبقي يجب أن يكون 250 ميكرومتر أو أكثر، ويعتبر قصر النظر الذي يتجاوز -10 ديوبتر حدًا لتصحيح القرنية. السدائل التي يتم إنشاؤها بواسطة ليزر الفيمتو ثانية (100-120 ميكرومتر) أكثر تجانسًا وأرق من تلك التي يتم إنشاؤها بواسطة الميكروكيراتوم الميكانيكي (متوسط 120 ميكرومتر مع تباين)، مما يفيد في الحفاظ على RSB. كان القطر البصري القياسي 6.5 مم، ولكن الإعداد الذي يتجاوز قطر الحدقة بنسبة 15% يمكن أن يثبط بشكل فعال الانحرافات عالية الرتبة بعد الجراحة، وقد تم الإبلاغ عن عدم وجود زيادة في الانحرافات عالية الرتبة تقريبًا مع قطر بصري 7 مم لتصحيح قصر النظر بمقدار 3.50 ديوبتر 5). نظرًا لأن توسيع المنطقة البصرية يعني زيادة في كمية القطع، يجب مراعاة مقدار الانكسار وسمك القرنية وقطر الحدقة بشكل شامل.
في KLEx (SMILE)، نظرًا لأن الغطاء يحافظ على القوة الميكانيكية الحيوية، فإن تطبيق حساب PTA على غرار الليزك مباشرة قد يؤدي إلى المبالغة في تقدير المخاطر 5). تم الإبلاغ عن بروتوكول تخطيط لـ KLEx يحافظ على الحد الأدنى من RST 220 ميكرومتر وإجمالي سمك اللحمة غير المقطوعة 300 ميكرومتر 5).
PTA (نسبة التغير النسيجي)
Section titled “PTA (نسبة التغير النسيجي)”PTA = (سمك السديلة + عمق القطع) / سمك القرنية المركزي قبل الجراحة
يرتبط PTA بنسبة 40% أو أكثر بشكل كبير بتوسع القرنية حتى في العيون ذات شكل القرنية الطبيعي قبل الجراحة 7). نظرًا لأنه يلتقط المخاطر التي لا يمكن اكتشافها بواسطة RSB وحده، فهو أكثر حساسية من المكونات الفردية 5).
درجة راندلمان
Section titled “درجة راندلمان”هو مقياس تصنيف لعوامل الخطر يشمل العمر، سمك القرنية، نمط التوبوغرافيا، سمك RSB، ومقدار التصحيح. تعتبر الدرجة التراكمية 0-2 منخفضة المخاطر، و3 متوسطة، و4 أو أكثر عالية المخاطر.
تخطيط سمك الظهارة
Section titled “تخطيط سمك الظهارة”تخطيط سمك الظهارة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) مفيد في فحص التوسع. في أمراض التوسع، يصاحب تحدب القرنية ترقق ظهاري، مما يظهر “نمط الدونات الظهاري”. من ناحية أخرى، في تشوه العدسات اللاصقة، تظهر سماكة ظهارية وسمك قرنية طبيعي في منطقة التحدب، مما يسمح بالتمييز بينهما.
التوبوغرافيا/التوموغرافيا مفيدة أيضًا في تقييم اللابؤرية غير المنتظمة الناتجة عن الوذمة القرنية أو الندبات، وتقييم عمق عتامة القرنية يساعد في تخطيط الجراحة 6).
Q
ما هو BAD-D؟
A
مؤشر انحراف تمدد القرنية الكلي المحسّن (BAD-D) هو مؤشر شامل لفحص تمدد القرنية يدمج معلومات ارتفاع السطح الأمامي والخلفي للقرنية مع سمك القرنية. يتم تقييمه بواسطة درجة “D” النهائية بناءً على الانحراف المعياري لخمسة معايير، حيث تعتبر القيمة أقل من 1.6 طبيعية، وأكثر من 2.6 تشير إلى احتمالية تمدد القرنية. يُستخدم على نطاق واسع في الفحص قبل جراحة تصحيح الانكسار.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”الليزك الموجه بالطبوغرافيا (TG-LASIK)
Section titled “الليزك الموجه بالطبوغرافيا (TG-LASIK)”الليزك الموجه بالطبوغرافيا هو جراحة تصحيح انكسار تعتمد على بيانات طبوغرافيا القرنية لإجراء قطع مخصص. له ميزة نظرية في تحسين الشكل الطبيعي للقرنية وتقليل الانحرافات عالية الرتبة.
في دراسة استباقية أجراها Rush وآخرون، باستخدام برنامج تحليل Phorcides في الليزك الموجه بالطبوغرافيا، تحسن مؤشر الرضا البصري العام وفقًا لاستبيان PROWL من 4.07 قبل الجراحة إلى 5.00 (القيمة القصوى) بعد الجراحة 2). أبلغ 100% من المرضى عن أعلى مستوى رضا بعد الجراحة 2). حققت حدة البصر غير المصححة لكلتا العينين 20/16 أو أفضل لدى 100% من المرضى، و20/12.5 أو أفضل لدى 87.0% منهم في الأسبوع 26 2).
لوحظ تحسن ملحوظ بعد الجراحة في جميع أعراض الرؤية الليلية، والوهج، والهالات، والانفجارات النجمية، وجفاف العين 2). زادت الانحرافات عالية الرتبة للقرنية بشكل ملحوظ في المنطقة البصرية 6 مم، لكن لم يكن هناك تغيير ملحوظ في إجمالي الانحرافات عالية الرتبة تحت ظروف حدقة العين في الظلام 2).
تحليل شكل القرنية بعد الجراحة
Section titled “تحليل شكل القرنية بعد الجراحة”تحليل شكل القرنية بعد الجراحة مفيد للتقييم التالي:
- تقييم تجانس سطح القطع وجودة الجراحة
- كشف تمدد القرنية وتقييم تقدمه
- تحليل الاستجماتيزم المتبقي
يتم إجراء الفحص بعد أسبوع واحد على الأقل من الجراحة. الحد الأدنى لمعايير تقدم تمدد القرنية هو تسجيل اثنين على الأقل من: تحدب السطح الأمامي، تحدب السطح الخلفي، والترقق 4).
اختيار الإجراء الجراحي ودور الطبوغرافيا
Section titled “اختيار الإجراء الجراحي ودور الطبوغرافيا”من المهم تقييم انحناء القرنية الشاذ الحاد أو المسطح. القرنية الحادة تزيد خطر ثقب الزر، والقرنية المسطحة تزيد خطر الغطاء الحر. هذه المضاعفات تم الإبلاغ عنها مع الميكروكيراتوم الميكانيكي، لكنها نادرة مع ليزر الفيمتوثانية.
Q
ما هي مزايا TG-LASIK؟
A
يطبق الليزك الموجه بالطبوغرافيا نمط قطع مخصص بناءً على بيانات شكل القرنية. يمكن أن يقلل من اللابؤرية غير المنتظمة والانحرافات عالية الرتبة، وقد أُبلغ عن رضا مرتفع للمرضى مقارنة بالليزك الموجه بجبهة الموجة أو المحسّن 2). يتيح برنامج Phorcides التحليل الموضوعي لتحديد معايير العلاج، مما يحسن التكرار بين الجراحين.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الخصائص البصرية للقرنية
Section titled “الخصائص البصرية للقرنية”تشكل قوة انكسار القرنية حوالي ثلثي قوة انكسار العين. في اللابؤرية المنتظمة، يُظهر خريطة الارتفاع للسطحين الأمامي والخلفي نمط حافة أفقي، بينما يُظهر خريطة القدرة المحورية نمط ربطة عنق عمودي. في اللابؤرية العكسية، يُظهر خريطة الارتفاع الأمامي نمط حافة عمودي، لكن أنماط السطحين الأمامي والخلفي تكون غير متماثلة.
تغير شكل القرنية في القرنية المخروطية
Section titled “تغير شكل القرنية في القرنية المخروطية”في القرنية المخروطية، يحدث ترقق في القرنية من المركز إلى الأسفل، وبروز للأمام لكل من السطحين الأمامي والخلفي. ينتج عن ذلك انحدار موضعي من مركز القرنية إلى الأسفل.
إعادة تشكيل الظهارة
Section titled “إعادة تشكيل الظهارة”ترقق ظهارة القرنية المخروطية في منطقة البروز، وتشكل حلقة سميكة حولها (نمط الدونات الظهاري). تنتقل أنحف نقطة في الظهارة إلى الجانب الصدغي السفلي بالنسبة لبروز الحمة. قد يؤدي إعادة تشكيل الظهارة إلى التقليل من شدة التوسع عند الاعتماد فقط على الطبوغرافيا.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية”تحليل الصور بالذكاء الاصطناعي
Section titled “تحليل الصور بالذكاء الاصطناعي”أظهرت الدراسات أن الذكاء الاصطناعي يمكن أن يعزز التقييمات الطبوغرافية والبيوميكانيكية الحالية، ويحسن اكتشاف توسع القرنية. أظهرت خوارزميات التعلم الآلي دقة تقترب من أطباء القرنية المتخصصين في التمييز بين القرنية الطبيعية، والقرنية غير المنتظمة المشبوهة، والقرنية المخروطية.
قياس كثافة القرنية
Section titled “قياس كثافة القرنية”قياس كثافة القرنية باستخدام كاميرا Scheimpflug هو طريقة موضوعية لقياس شفافية القرنية 1). في دراسة Balparda المستقبلية (110 عينًا)، أظهرت المنطقة التي يبلغ قطرها 10 مم أو أقل تكرارية ممتازة، ويمكن اعتبار التغير بمقدار 1.0 GSU أو أكثر تغيرًا حقيقيًا في الشفافية 1). كانت المنطقة من 10 إلى 12 مم ذات تباين كبير وموثوقية غير كافية 1). قد يكون مفيدًا في التقييم الكمي لعتمة القرنية بعد PRK 1).
الميكانيكا الحيوية للقرنية
Section titled “الميكانيكا الحيوية للقرنية”تم الإبلاغ عن أن المرضى ذوي صلابة القرنية المنخفضة لديهم خطر أعلى بمقدار 2-3 مرات للخطأ الانكساري المتبقي بعد KLEx (استئصال العدسة الانكسارية القرنية) 5). قد يكون لقياس الميكانيكا الحيوية قيمة كبيرة في تحسين دقة الجراحة 5). تم الإبلاغ أيضًا عن أن الجمع بين مؤشرات الميكانيكا الحيوية للقرنية ومعلمات التضاريس يحسن دقة التنبؤ بـ KLEx بنسبة تزيد عن 25% 5).
تعديل النوموغرام
Section titled “تعديل النوموغرام”يرتبط تعديل النوموغرام ارتباطًا مباشرًا بدقة الجراحة بالليزر وإمكانية التنبؤ بها 5). يعتبر مكافئ الكرة قبل الجراحة أهم عامل، وتلعب عوامل مثل العمر، واختلاف العينين، وانحناء القرنية، وقطر القرنية، وخصائص الميكانيكا الحيوية للقرنية دورًا أيضًا. تشمل استراتيجيات التعديل التصحيح الكروي والأسطواني البسيط، وتحليل الانحدار متعدد المتغيرات، والتعديل الفردي باستخدام الذكاء الاصطناعي 5).
Q
ما هي الأهمية السريرية لقياس كثافة القرنية؟
A
يقيس قياس كثافة القرنية الضوء المبعثر الخلفي للقرنية باستخدام كاميرا Scheimpflug ويعبر عن الشفافية عدديًا من 0 إلى 100 GSU 1). يمكنه تقييم التغيرات الزمنية لعتمة القرنية بعد PRK والاستجابة بعد الربط المتقاطع للقرنية. في المنطقة التي يبلغ قطرها 10 مم أو أقل، يعتبر التغير بمقدار 1.0 GSU أو أكثر تغيرًا مهمًا سريريًا 1).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
- Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
- Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
- American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.