Poin Penting dalam Operasi Koreksi Refraksi pada Analisis Bentuk Kornea

Poin Penting Sekilas

1. Analisis Bentuk Kornea dan Bedah Refraktif

Analisis bentuk kornea (corneal topography) adalah teknik untuk mengukur dan mengevaluasi karakteristik geometris permukaan kornea. Istilah ini berasal dari bahasa Yunani «topos» (tempat) dan «graphein» (menggambar).

Keratometer konvensional hanya mengukur kelengkungan 3-4 mm sentral permukaan anterior kornea, yang tidak cukup untuk evaluasi bedah refraktif. Saat ini, analisis bentuk kornea terkomputerisasi telah menjadi pemeriksaan standar dalam praktik klinis.

Tujuan Utama Analisis Bentuk Kornea

Deteksi ketidakteraturan epitel atau kelainan stroma
Evaluasi astigmatisme kornea
Skrining keratokonus subklinis (subclinical keratoconus)
Konfirmasi stabilitas refraksi
Evaluasi penyakit kornea yang tidak terdeteksi

Pada evaluasi praoperasi untuk bedah refraktif, topografi dan tomografi dilakukan setelah periode penghentian pemakaian lensa kontak ⁴⁾. Astigmatisma ireguler atau kelainan permukaan posterior kornea berhubungan dengan hasil refraksi yang tidak dapat diprediksi atau ektasia pascaoperasi ⁴⁾.

Q Mengapa topografi wajib untuk bedah refraktif?

Kekuatan refraksi kornea menyumbang sekitar dua pertiga dari kekuatan refraksi mata, dan bedah refraktif bekerja dengan mengubah bentuk kornea. Jika keratokonus laten terlewatkan sebelum operasi, dapat menyebabkan komplikasi serius seperti ektasia kornea pascaoperasi. Topografi mengevaluasi bentuk seluruh permukaan kornea dan dapat mendeteksi kelainan kecil yang sulit ditemukan dengan pemeriksaan biasa, sehingga sangat penting dalam evaluasi praoperasi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Dasar-dasar peta topografi

Pada peta topografi, nilai dioptri direpresentasikan dengan warna. Warna hangat menunjukkan kelengkungan curam (nilai D tinggi), sedangkan warna dingin menunjukkan kelengkungan datar (nilai D rendah). Pada kornea normal, perifer menjadi lebih datar dan ditampilkan dengan warna dingin. Kedua mata cenderung memiliki topografi yang simetris cermin.

Pola topografi

Klasifikasi pola berdasarkan kornea normal berikut telah diusulkan:

Bulat (round)
Oval (oval)
Dasi kupu-kupu simetris (symmetric bowtie)
Dasi kupu-kupu asimetris (asymmetric bowtie)
Tidak teratur (irregular)

Peta Elevasi (Elevation Map)

Menampilkan variasi ketinggian terhadap permukaan referensi (Best Fit Sphere: BFS). Area yang lebih tinggi dari permukaan referensi ditunjukkan dengan warna hangat, area yang lebih rendah dengan warna dingin.

Peta Elevasi Anterior

Normal: ≤+12 µm

Curiga: +13 hingga +15 µm

Berisiko: >+15 µm

Peta Elevasi Posterior

Normal: ≤+17 µm

Curiga: +18 hingga +20 µm

Berisiko: >+20 µm

Perbedaan elevasi posterior merupakan prediktor yang sangat baik untuk keratokonus, dan banyak penelitian melaporkan sensitivitas dan spesifisitas di atas 90%.

Peta Ketebalan Kornea

Menampilkan distribusi ketebalan kornea secara keseluruhan. Ketebalan kornea sentral kurang dari 500 µm disertai asimetri topografi merupakan kriteria diagnostik untuk keratokonus dini.

Topografi Pasca LASIK

Pada LASIK koreksi miopia, bagian tengah kornea anterior menjadi lebih datar dan ketebalan kornea sentral menipis, namun permukaan posterior kornea tidak berubah. Analisis bentuk kornea pasca operasi berguna untuk mengevaluasi bedah flap dan mendeteksi ektasia.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor Risiko Ektasia Kornea

Jika kelainan topografi atau tomografi menunjukkan keratokonus laten, dapat berkembang menjadi ektasia yang signifikan secara klinis setelah operasi refraktif ⁴⁾.

Faktor risiko utama adalah sebagai berikut ⁴⁾:

Usia muda
Ekuivalen sferis refraksi subjektif tinggi
Ketebalan kornea berkurang
Prediksi ketebalan dasar stroma kornea sisa (RSB) yang tipis

Topografi praoperasi yang abnormal dan RST yang tidak memadai merupakan faktor kontribusi terpenting untuk ektasia kornea ⁵⁾. Secara keseluruhan, risiko ektasia kornea lebih rendah pada PRK dan SMILE dibandingkan LASIK ⁴⁾. Hal ini karena ketebalan stroma sisa lebih tebal pada PRK dan tidak adanya flap kornea ⁴⁾.

Risiko Operasi Augmentasi

Pada operasi augmentasi setelah LASIK (pengangkatan flap), dilaporkan sering terjadi inklusi epitel sebesar 32%. Li & Gu melaporkan kasus inklusi epitel yang berkembang pesat pada hari pertama setelah operasi augmentasi ³⁾. Topografi kornea menunjukkan peningkatan perbedaan elevasi anterior di kuadran inferonasal seiring waktu dan penebalan kornea di area yang sama, dengan peningkatan astigmatisme ireguler dari 0,6D pada hari pertama menjadi 2,0D pada hari kelima ³⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Indikator Penilaian Risiko Ektasia

Indikator	Nilai acuan	Karakteristik
BAD-D	<1,6: normal, >2,6: abnormal	Penilaian terintegrasi perbedaan tinggi dan ketebalan kornea
PTA	<40%: risiko rendah	(ketebalan flap + kedalaman ablasi) / ketebalan kornea sentral
KISA%	Pada keratokonus laten 60-100%	K sentral + I-S + SRAX

BAD-D (Tampilan Ektasia Belin-Ambrósio)

Alat skrining komprehensif yang dikembangkan oleh Belin dan Ambrosio ⁴⁾. Dievaluasi dengan skor “D” yang mengintegrasikan lima parameter (dp, db, df, dt, dy) berdasarkan perbedaan tinggi permukaan anterior dan posterior serta ketebalan kornea. Simpangan baku setiap parameter kurang dari 1,6 ditampilkan sebagai normal (putih), 1,6-2,6 sebagai curiga (kuning), dan lebih dari 2,6 sebagai abnormal (merah).

Perhitungan jumlah ablasi dan RSB

Kedalaman ablasi LASIK diperkirakan dengan rumus Munnerlyn.

t = S²D / 3 (t: kedalaman ablasi [μm], S: diameter zona optik [mm], D: jumlah koreksi [setara bola])

Ketebalan stroma kornea residual (RSB) dihitung sebagai: ketebalan kornea sentral − kedalaman ablasi − ketebalan flap, dan harus minimal 250 μm (batas aman 300 μm). Pedoman Perhimpunan Dokter Mata Jepang juga menetapkan ketebalan kornea residual minimal 250 μm, dan miopia melebihi -10 D dianggap sebagai batas koreksi kornea. Flap yang dibuat dengan laser femtosecond (100–120 μm) lebih seragam dan lebih tipis dibandingkan dengan mikrokeratom mekanis (rata-rata 120 μm, dengan variasi), sehingga lebih menguntungkan untuk mempertahankan RSB. Zona optik standar sebelumnya adalah 6,5 mm, tetapi pengaturan yang melebihi diameter pupil lebih dari 15% dapat secara efektif menekan aberasi orde tinggi pasca operasi, dan dilaporkan bahwa dengan zona optik 7 mm, hampir tidak ada peningkatan aberasi orde tinggi untuk koreksi miopia 3,50 D ⁵⁾. Perluasan zona optik berarti peningkatan jumlah ablasi, sehingga jumlah refraksi, ketebalan kornea, dan diameter pupil harus dipertimbangkan secara komprehensif.

Pada KLEx (SMILE), karena tutup (cap) mempertahankan kekuatan biomekanik, penerapan perhitungan PTA gaya LASIK secara langsung dapat memperkirakan risiko secara berlebihan ⁵⁾. Untuk KLEx, telah dilaporkan protokol perencanaan yang mempertahankan RST minimal 220 μm dan total ketebalan stroma utuh 300 μm ⁵⁾.

PTA (Persentase Perubahan Jaringan)

PTA = (ketebalan flap + kedalaman ablasi) / ketebalan kornea sentral praoperasi

PTA 40% atau lebih secara signifikan terkait dengan ektasia kornea bahkan pada mata dengan bentuk kornea normal praoperasi ⁷⁾. Karena menangkap risiko yang tidak terdeteksi oleh RSB saja, PTA lebih sensitif daripada masing-masing komponen penyusunnya ⁵⁾.

Skor Randleman

Ini adalah skala stratifikasi faktor risiko yang mencakup usia, ketebalan kornea, pola topografi, ketebalan RSB, dan jumlah koreksi. Skor kumulatif 0–2 dianggap risiko rendah, 3 risiko sedang, dan 4 atau lebih risiko tinggi.

Pemetaan Ketebalan Epitel

Pemetaan ketebalan epitel dengan OCT berguna untuk skrining ektasia. Pada penyakit ektatik, penonjolan kornea disertai penipisan epitel, menunjukkan “pola donat epitel”. Sebaliknya, pada warpage lensa kontak, terdapat penebalan epitel dan ketebalan kornea normal di area penonjolan, memungkinkan diferensiasi keduanya.

Topografi/tomografi juga berguna untuk mengevaluasi astigmatisme tidak teratur akibat edema kornea atau jaringan parut, dan penilaian kedalaman kekeruhan kornea membantu dalam perencanaan operasi ⁶⁾.

Q Apa itu BAD-D?

Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Total Deviation (BAD-D) adalah indikator skrining ektasia komprehensif yang mengintegrasikan informasi perbedaan tinggi permukaan depan dan belakang kornea serta ketebalan kornea. Dinilai dengan skor “D” akhir berdasarkan deviasi standar dari lima parameter, di mana kurang dari 1,6 dianggap normal, dan lebih dari 2,6 menunjukkan kemungkinan ektasia kornea. Ini banyak digunakan dalam skrining praoperasi untuk bedah refraktif.

5. Metode Pengobatan Standar

LASIK Berpanduan Topografi (TG-LASIK)

TG-LASIK adalah operasi refraktif yang melakukan ablasi kustom berdasarkan data topografi kornea. Ini memiliki keuntungan teoretis dalam memperbaiki bentuk alami kornea dan mengurangi aberasi orde tinggi.

Dalam studi prospektif oleh Rush dkk., TG-LASIK menggunakan perangkat lunak analisis Phorcides menunjukkan peningkatan indeks kepuasan visual keseluruhan berdasarkan kuesioner PROWL dari 4,07 sebelum operasi menjadi 5,00 (nilai maksimal) setelah operasi ²⁾. 100% pasien melaporkan kepuasan tertinggi setelah operasi ²⁾. Ketajaman visual tanpa koreksi kedua mata mencapai 20/16 atau lebih baik pada 100% pasien, dan 20/12,5 atau lebih baik pada 87,0% pada minggu ke-26 ²⁾.

Perbaikan signifikan pascaoperasi diamati pada semua gejala penglihatan malam, silau, halo, bintang, dan mata kering ²⁾. Aberasi orde tinggi kornea meningkat signifikan pada zona optik 6 mm, tetapi tidak ada perubahan signifikan pada total aberasi orde tinggi dalam kondisi pupil gelap ²⁾.

Analisis Bentuk Kornea Pascaoperasi

Analisis bentuk kornea pascaoperasi berguna untuk evaluasi berikut:

Evaluasi keseragaman dasar ablasi dan kualitas operasi
Deteksi dan evaluasi progresi ektasia
Analisis astigmatisme sisa

Pemeriksaan dilakukan setidaknya 1 minggu setelah operasi. Kriteria minimal untuk progresi ektasia kornea adalah pencatatan setidaknya dua dari: penonjolan permukaan depan, penonjolan permukaan belakang, dan penipisan ⁴⁾.

Pemilihan Prosedur dan Peran Topografi

Penting untuk mengevaluasi kelengkungan kornea yang sangat curam atau datar. Kornea curam meningkatkan risiko lubang kancing, sedangkan kornea datar meningkatkan risiko tutup bebas. Komplikasi ini dilaporkan dengan mikrokera tom mekanis, tetapi jarang dengan laser femtosecond.

Q Apa keuntungan TG-LASIK?

LASIK berpanduan topografi menerapkan pola ablasi yang dipersonalisasi berdasarkan data bentuk kornea. Dapat mengurangi astigmatisme ireguler dan aberasi tingkat tinggi, dan kepuasan pasien yang lebih tinggi telah dilaporkan dibandingkan dengan LASIK berpanduan wavefront atau yang dioptimalkan ²⁾. Perangkat lunak analisis Phorcides memungkinkan penentuan parameter perawatan secara objektif, meningkatkan reprodusibilitas antar operator.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Sifat Optik Kornea

Kekuatan refraksi kornea menyumbang sekitar 2/3 dari kekuatan refraksi mata. Pada astigmatisme dengan aturan, peta elevasi permukaan anterior dan posterior menunjukkan pola punggung horizontal, sedangkan peta kekuatan aksial menunjukkan pola dasi kupu-kupu vertikal. Pada astigmatisme melawan aturan, peta elevasi anterior menunjukkan pola punggung vertikal, tetapi pola permukaan anterior dan posterior asimetris.

Perubahan Bentuk Kornea pada Keratokonus

Pada keratokonus, terjadi penipisan kornea dari tengah ke bawah, dan penonjolan ke depan pada permukaan anterior dan posterior. Akibatnya, terjadi peningkatan kelengkungan lokal dari tengah ke bawah kornea.

Remodeling Epitel

Epitel kornea pada keratokonus menipis di area penonjolan dan membentuk cincin epitel tebal di sekitarnya (pola donat epitel). Titik tertipis epitel bergeser ke arah temporal-inferior relatif terhadap penonjolan stroma. Remodeling epitel ini dapat menyebabkan underestimasi derajat ektasia jika hanya mengandalkan topografi.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Analisis Citra dengan Kecerdasan Buatan (AI)

AI telah menunjukkan potensi untuk memperkuat penilaian tomografi dan biomekanik yang ada, serta meningkatkan deteksi ektasia kornea. Algoritma pembelajaran mesin menunjukkan akurasi yang mendekati spesialis kornea dalam membedakan kornea normal, kornea ireguler yang mencurigakan, dan keratokonus.

Densitometri Kornea

Densitometri kornea menggunakan kamera Scheimpflug adalah metode objektif untuk mengukur transparansi kornea ¹⁾. Dalam studi prospektif Balparda (110 mata), area dengan diameter 10 mm atau kurang menunjukkan reprodusibilitas yang sangat baik, dan perubahan ≥1,0 GSU dapat dianggap sebagai perubahan transparansi sejati ¹⁾. Area 10–12 mm memiliki variabilitas besar dan keandalan yang tidak memadai ¹⁾. Ini mungkin berguna untuk evaluasi kuantitatif kekeruhan kornea pasca-PRK ¹⁾.

Biomekanika Kornea

Pasien dengan kekakuan kornea rendah dilaporkan memiliki risiko 2–3 kali lebih tinggi untuk kesalahan refraksi sisa setelah KLEx (ekstraksi lentikel refraktif kornea) ⁵⁾. Pengukuran biomekanika mungkin memiliki nilai signifikan dalam meningkatkan akurasi bedah ⁵⁾. Kombinasi indeks biomekanika kornea dengan parameter topografi dilaporkan meningkatkan akurasi prediksi KLEx lebih dari 25% ⁵⁾.

Penyesuaian Nomogram

Penyesuaian nomogram terkait langsung dengan akurasi dan prediktabilitas bedah laser ⁵⁾. Setara bola pra-bedah adalah faktor terpenting, dan faktor seperti usia, lateralisasi, kelengkungan kornea, diameter kornea, dan sifat biomekanika kornea juga berperan. Strategi penyesuaian meliputi koreksi sferis dan silindris sederhana, analisis regresi multivariat, dan penyesuaian individual dengan kecerdasan buatan ⁵⁾.

Q Apa signifikansi klinis densitometri kornea?

Densitometri kornea mengukur hamburan balik cahaya kornea menggunakan kamera Scheimpflug dan menyatakan transparansi secara numerik dari 0 hingga 100 GSU ¹⁾. Ini dapat mengevaluasi perubahan temporal kekeruhan kornea pasca-PRK dan respons setelah pengikatan silang kornea. Di area dengan diameter 10 mm atau kurang, perubahan ≥1,0 GSU dianggap signifikan secara klinis ¹⁾.

8. Referensi

Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.