Ektasia kornea pasca-bedah refraktif (post-keratorefractive ectasia) merupakan salah satu komplikasi paling serius pada LASIK, PRK, dan SMILE. Ditandai dengan penipisan stroma kornea yang progresif dan eksentrik, disertai pencembungan permukaan anterior dan posterior. Bersifat ireversibel dan secara signifikan menurunkan ketajaman visual tanpa koreksi maupun terkoreksi kacamata.
Prevalensi keseluruhan ektasia pascaoperasi dilaporkan 0,02–0,6%. Berdasarkan jenis operasi, LASIK 90 per 100.000 mata, PRK 20, dan SMILE 11, dengan insidensi LASIK sekitar 4,5 kali lebih tinggi daripada PRK 1). Namun, masa follow-up SMILE setelah persetujuan masih pendek, sehingga mungkin terjadi underestimasi 1).
Ektasia kornea diyakini terjadi akibat ketebalan kornea yang tidak mencukupi, perburukan keratokonus subklinis yang sudah ada, dan manifestasi pascaoperasi dari ektasia yang ditentukan secara genetik 1). Bahkan pada kasus dengan faktor risiko yang teridentifikasi, telah dilaporkan individu tanpa faktor risiko yang diketahui mengalami ektasia, terutama pada usia muda.
Diperkirakan hingga 6% kandidat bedah refraktif memiliki beberapa bentuk penyakit ektatik subklinis, sehingga peningkatan akurasi skrining praoperasi sangat penting.
Beberapa bulan hingga tahun setelah operasi, pasien merasakan progresivitas miopia atau astigmatisme. Awalnya dapat dikoreksi dengan kacamata atau lensa kontak, namun seiring progresivitas, ketajaman visual terkoreksi menurun akibat astigmatisme ireguler. Peningkatan aberasi orde tinggi, terutama aberasi koma vertikal, menyebabkan sumber titik cahaya tampak seperti ekor yang tertarik ke bawah.
Peta kode warna analisis bentuk kornea menunjukkan penajaman lokal dan asimetri pola 1). Temuan berikut menjadi dasar diagnosis.
Pemeriksaan dengan slit lamp menunjukkan temuan yang mirip dengan keratokonus. Ciri khasnya adalah cincin Fleischer (deposit besi intraepitelial di dasar kerucut), striae Vogt (kerutan membran Descemet), jaringan parut di puncak kornea, dan saraf kornea yang menonjol 1). Pada kasus lanjut, dapat terjadi edema kornea akut akibat ruptur membran Descemet.
Karena kelemahan biomekanik dan penipisan kornea yang terkait dengan ektasia, pengukuran tekanan intraokular dengan tonometri aplanasi Goldmann memberikan nilai yang lebih rendah dari tekanan sebenarnya 1).
Ektasia pasca operasi ditemukan pada sekitar 30% dalam 1 tahun, sekitar 70% dalam 2 tahun, tetapi dapat juga terjadi setelah beberapa tahun 2). Terutama pada pasien muda, perkembangannya cenderung cepat, sehingga pemantauan jangka panjang penting.
Patogenesis ektasia kornea melibatkan faktor genetik, biokimia, dan biomekanik 1). Faktor risiko spesifik untuk operasi refraktif adalah sebagai berikut:
Parameter Kornea
Gambar analisis bentuk kornea abnormal: Termasuk keratokonus forme fruste
Ketebalan kornea praoperasi rendah: < 500 μm
Ketebalan stroma residual (RST) rendah: < 280 μm2)
Indeks LT tinggi: Rasio ketebalan ablasi maksimal/CCT > 28%2)
PTA tinggi: Persentase perubahan jaringan > 40%
Faktor Pasien
Usia muda: < 34 tahun. Pada usia ≤ 18 tahun, progresi terjadi pada 77%3)
Miopia tinggi: Setara sferis > 8 D
Riwayat keratokonus pribadi atau keluarga
Kebiasaan menggosok mata1)
Penyakit atopik yang menyertai1)
Dalam sistem skor risiko yang diusulkan, masing-masing dari 5 faktor berikut diberi skor 0-4 untuk penilaian komprehensif1).
| Faktor | Kriteria Risiko Tinggi |
|---|---|
| Pola topografi kornea | Pola abnormal |
| Ketebalan RST | Rendah |
| Usia | Muda |
| Ketebalan kornea | Rendah |
| Derajat miopia | Tinggi |
Dalam analisis regresi logistik, “pola analisis morfologi kornea abnormal” merupakan prediktor terkuat. Namun, kegunaan klinis dari skoring ini masih diperdebatkan.
PTA = (ketebalan flap + kedalaman ablasi) / ketebalan kornea sentral. PTA ≥ 40% sangat terkait dengan perkembangan ektasia bahkan pada mata dengan analisis morfologi kornea normal. Namun, pada SMILE/KLEx, karena cap mempertahankan kekuatan struktural, masih diperdebatkan apakah ambang PTA yang sama dengan LASIK dapat diterapkan 2). Jika ketebalan cap dimasukkan dalam perhitungan, 31,9% dari seluruh mata memiliki PTA > 40%, tetapi tidak ada ektasia pasca operasi yang diamati selama follow-up 3 tahun atau lebih 2).
Topografi kornea atau RST saja tidak memiliki sensitivitas lebih dari 70% dalam memprediksi ektasia pasca operasi 2). Diperlukan evaluasi komprehensif dengan data multimodal 2).
Sebagai kriteria dugaan ektasia biomekanik, telah diusulkan CBI > 0,5 dan TBI > 0,29 2).
Sindrom Down, penyakit jaringan ikat (seperti sindrom Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta), apnea tidur obstruktif, BMI tinggi, dan sindrom kelopak mata lembek (floppy eyelid syndrome) juga dilaporkan sebagai faktor risiko 1).
Kebiasaan menggosok mata adalah satu-satunya faktor gaya hidup yang telah dikonfirmasi terkait dengan perkembangan, dan modifikasi perilaku direkomendasikan untuk semua pasien 1).
Analisis topografi kornea berdasarkan cakram Placido menghasilkan gambar permukaan anterior kornea. Hanya sekitar 60% permukaan kornea yang dapat dievaluasi, dan data perifer tidak lengkap, sehingga terbatas dalam mendeteksi degenerasi marginal pelusida 1).
Kamera Scheimpflug (seperti Pentacam) atau tomografi pemindaian celah memungkinkan evaluasi tiga dimensi kornea (permukaan anterior dan posterior serta peta ketebalan kornea total) 1). Memperluas kriteria diagnosis untuk keratokonus, keratokonus fruste, dan ektasia pasca operasi, dan dianggap penting untuk skrining yang tepat pada kandidat bedah refraktif 1).
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): Perangkat lunak yang tersedia di Pentacam yang menganalisis 9 parameter untuk menghitung “nilai D (BAD-D)” 1). BAD-D > 1,65 adalah ambang kecurigaan ektasia 2). Ini adalah indeks multivariat yang mengintegrasikan data elevasi anterior, elevasi posterior, dan pachymetry, berguna untuk mendeteksi keratokonus fruste 1).
Pada keratokonus, epitel mengalami remodeling kompensasi di atas area stroma yang menipis, menunjukkan “pola donat” yang terdiri dari penipisan epitel sentral dan penebalan epitel perifer 1). Dapat dipetakan secara akurat dengan AS-OCT resolusi tinggi atau ultrasonografi frekuensi tinggi 1).
Memberikan gambar penampang resolusi tinggi dari kornea, sudut, bilik anterior, dan lensa anterior 1). Memungkinkan pemetaan pachymetry, dan perangkat lunak deteksi keratokonus juga tersedia 1).
Dalam konsensus internasional tahun 2015, “progresi ektasia” didefinisikan sebagai perubahan konsisten yang melebihi noise pengukuran pada setidaknya dua dari parameter berikut.
Laporan menunjukkan bahwa 77% pasien muda (usia ≤18 tahun) menunjukkan progresi pada tomografi3), dan disarankan untuk memperpendek interval pemeriksaan serta melakukan evaluasi longitudinal dengan perangkat yang sama bila memungkinkan.
| Parameter | Ambang Progresi |
|---|---|
| KMAX | +1,20D atau lebih3) |
| Elevasi posterior | +24,3 μm atau lebih3) |
| Ketebalan kornea tertipis | −30,5 μm atau lebih3) |
Analisis topografi kornea (cakram Placido) saja tidak cukup. Tomografi Scheimpflug (seperti Pentacam) untuk evaluasi tiga dimensi permukaan anterior, posterior, dan ketebalan kornea sangat penting. Selain itu, evaluasi komprehensif yang menggabungkan perhitungan nilai BAD-D, pemetaan ketebalan epitel dengan AS-OCT, dan pengukuran biomekanika kornea (seperti Corvis ST) direkomendasikan.
Ketika ektasia terkonfirmasi, rencana pengobatan terdiri dari dua pilar: menghentikan progresi dan koreksi penglihatan.
Cross-linking kornea (CXL): Direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk ektasia kornea yang terbukti progresif 1)2). CXL menggunakan riboflavin dan sinar ultraviolet untuk meningkatkan ikatan silang kolagen kornea, sehingga menstabilkan struktur kornea. Terdapat metode standar, akselerasi, dan pocket 2). Pada pasien dengan risiko progresi tinggi (misalnya sebelum pubertas), dianjurkan untuk mempertimbangkan CXL dini tanpa menunggu penurunan penglihatan lebih lanjut 1).
Koreksi penglihatan: Kacamata dan lensa kontak merupakan andalan pengobatan bagi sebagian besar pasien 1). Pada kasus ringan, lensa kontak lunak dapat digunakan, tetapi pada astigmatisma ireguler berat, diresepkan lensa kontak keras. Penekanan diberikan pada fitting yang baik dengan sentrasi dan pergerakan yang tepat; jika lensa sferis tidak memungkinkan, lensa multikurva dapat dipilih.
PRK berpanduan topografi + CXL: Pendekatan untuk mengurangi astigmatisma ireguler kornea dan menstabilkan struktur pada ektasia lanjut. Protokol seperti Athens (Kanellopoulos) dan LYRA/San Diego (Motwani) telah dilaporkan 4). Dalam kasus Motwani, protokol LYRA/San Diego menghasilkan ketajaman penglihatan tanpa koreksi 20/20 dan penurunan aberasi orde tinggi (HOA RMS) dari 1,642 menjadi 0,920 4). Namun, bukti masih terbatas, dan direkomendasikan ketebalan stroma residual > 350 μm, kedalaman ablasi maksimal 50-60 μm, serta dilakukan bersamaan dengan CXL 4).
Studi mikroskop elektron menunjukkan robekan berbentuk Z pada membran Bowman. Lapisan epitel meluas ke posterior ke membran Bowman, dan kolagen meluas ke anterior ke lapisan epitel. Fragmentasi membran Bowman ini mirip dengan yang terlihat pada keratokonus dan dianggap sebagai perubahan awal yang mengarah ke ektasia.
Dalam model patofisiologi yang diajukan, esensi ektasia bukanlah kegagalan primer serat kolagen, melainkan pergeseran interlaminar biomekanik (interlamellar slippage) yang disebabkan oleh kerusakan laser excimer, diikuti oleh pergeseran interfibril biomekanik 2). Terlepas dari ada tidaknya ektasia pasca-LASIK, stabilitas biomekanik kornea memburuk dengan cepat ketika RST turun di bawah 280 μm 2), dan ketika indeks LT melebihi 28%, laju perubahan CH dan CRF meningkat secara signifikan 2).
Patogenesis ektasia kornea melibatkan aktivitas enzim abnormal dan stres oksidatif 1). Pada kornea keratokonus, terdapat peningkatan matrix metalloproteinase (MMP) dan penurunan tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP), yang menyebabkan degradasi matriks progresif 1). Dalam air mata, mediator inflamasi seperti IL-6, TNF-α, dan MMP-9 meningkat, mendorong apoptosis sel stroma kornea 1). Meskipun secara tradisional diklasifikasikan sebagai “non-inflamasi”, ektasia kornea mungkin melibatkan inflamasi secara langsung atau tidak langsung dalam patogenesis dan progresinya 1).
Penyakit jaringan ikat dengan kelainan kolagen dan hiperelastisitas, seperti sindrom Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfekta, displasia pinggul kongenital, sindrom nail-patella, dan pseudoxanthoma elasticum, berhubungan dengan keratokonus 1). Ektasia diyakini menjadi nyata ketika pasien dengan predisposisi genetik mengalami rangsangan lingkungan sekunder seperti menggosok mata atau penipisan iatrogenik akibat bedah refraktif 1).
Pada tahun 2025, pedoman khusus pertama untuk Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx / SMILE) yang sesuai dengan prosedur WHO diterbitkan 2). Direkomendasikan RST ≥ 280 μm dan indeks LT ≤ 28%, dan RST < 250 μm tidak dapat diterima bahkan dengan mempertimbangkan kesalahan pengukuran 2). Tutup yang sangat tipis dengan ketebalan < 100 μm tidak direkomendasikan 2). Telah ditunjukkan bahwa evaluasi biomekanik dapat melengkapi keterbatasan topografi dan RST 2).
Tes DNA untuk risiko ektasia kornea oleh Avellino Labs telah disetujui FDA pada tahun 2021. Diharapkan sebagai alat skrining untuk kandidat bedah refraktif berisiko tinggi, namun diperlukan validasi lebih lanjut untuk menetapkan kegunaan klinis dan cakupan aplikasi.
Telah diketahui bahwa topografi kornea atau RST saja tidak mencapai sensitivitas lebih dari 70% dalam memprediksi ektasia pasca operasi 2). Evaluasi multimodal yang mengintegrasikan bentuk permukaan anterior dan posterior kornea, pachymetry, ketebalan epitel, dan biomekanik, serta pengembangan skrining otomatis dengan kecerdasan buatan, adalah arah masa depan.
Periksa nilai BAD-D pada tomografi Scheimpflug dan evaluasi adanya elevasi posterior. Penting juga untuk memeriksa apakah ada “pola donat” (penipisan sentral dengan penebalan perifer) pada peta ketebalan epitel. CBI > 0,5 dan TBI > 0,29 adalah kriteria kecurigaan ektasia biomekanik. Tanyakan juga riwayat keluarga keratokonus, atopi, dan kebiasaan menggosok mata.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
